Existen diferentes causas que pueden derivar en un abdomen agudo hemorrágico (AAH), algunas con marcada frecuencia como el traumatismo abdominal, las lesiones vasculares como rotura de aneurismas o los AAH posoperatorios. También se describen en la literatura las causas ginecológicas como embarazo ectópico o el síndrome HELLP. Pero aún existen causas más inusuales de AAH y una de ellas es la hemorragia hepática espontánea (HHE). La HHE es una afección infrecuente que resulta de una lesión en el parénquima hepático producida sin una causa externa. Se trata de una emergencia quirúrgica aguda, ya que da lugar a una hemorragia intraabdominal que, si no se trata, evoluciona al shock hemorrágico y la muerte. En cuanto al pronóstico de la HEE, se informan tasas de mortalidad cero en pacientes con tumores benignos (adenoma, hiperplasia focal nodular y hemangiomas), así como poliarteritis, mientras que, de los pacientes con carcinoma hepatocelular (HCC), el 40% fallece dentro de los 12 meses de tratamiento, y de ellos un 20% lo hace durante la primera semana de la presentación.

Se presenta el caso de una mujer de 74 años, con antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipertensión arterial, diabetes tipo II y obesidad, que consulta por disnea y tos productiva. Es internada en sala de clínica médica por reagudización del EPOC. Evoluciona con dolor súbito y distensión abdominal, hipotensión arterial y taquicardia. Se realiza tomografía computarizada de abdomen (Fig. 1) donde se observa líquido libre en cavidad e imagen hipodensa que abarca gran parte del lóbulo hepático izquierdo, con una imagen de 20 mm en segmento III redondeada e hiperdensa. Se realiza paracentesis diagnóstica, positiva para hemoperitoneo. Se decide conducta quirúrgica y se halla ‒a través de laparotomía exploradora‒ hemoperitoneo generalizado con gran coágulo adherido al lóbulo hepático izquierdo. Al removerlo, se descubre una lesión indurada sangrante en segmento III (Fig. 2A). Se realiza una resección atípica por el equipo de cirugía hepatobiliopancreática (HPB), lo que permite controlar el sangrado, y ofrecer un eventual tratamiento curativo en un solo tiempo. La anatomía patológica informó hepatocarcinoma bien diferenciado (Fig. 2 B y C). La paciente responde al tratamiento inicial, pero a los 16 días posoperatorios fallece en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) debido a una afección respiratoria.

FIGURA 1 Tomografía computarizada (TC) de abdomen. Se observa líquido libre en cavidad e imagen redondeada de 2,51 × 1,86 cm en lóbulo hepático izquierdo (líneas verdes), hipodensa rodeada de halo hiperdenso. 

FIGURA 2 A: Hallazgo durante laparotomía: lesión hepática indurada con sangrado activo en segmento III (círculo negro). B: Pieza quirúrgica de 3 × 3,5 cm de hepatectomía atípica de segmento III hepático. C: Imagen microscópica 40x. Hepatocarcinoma bien diferenciado. Se observa patrón trabecular-sinusoidal y la presencia de cuerpos de Mallory (flecha blanca). 

El carcinoma hepatocelular (HCC) o hepatocarcinoma representa el 15% de todas las hemorragias hepáticas espontáneas (HHE). Sin embargo, solo el 10% de todos los HCC se presenta como HHE¹. Como causas benignas de HHE, el adenoma, el hemangioma y la hiperplasia nodular focal son los más comunes. Las causas malignas incluyen el hepatocarcinoma, el angiosarcoma y los tumores metastásicos². Muchos de estos pacientes tienen cirrosis o fibrosis subyacente avanzada y se manejan preferentemente de forma no operatoria, con tratamiento conservador (reanimación activa) o embolización. En los casos avanzados se prefiere la atención paliativa¹. El caso aquí presentado se trató de un hígado no cirrótico (HNC), lo cual hace aún más raro el caso clínico ya que, según la bibliografía, el 90% de los HCC se desarrolla sobre hígado cirrótico o con hepatopatía crónica, lo que constituye el principal factor de riesgo⁷. En los pacientes que continúan sangrando o reincidiendo, la embolización es eficaz para la obtención de hemostasia en casi el 80%, pero no factible en hasta un 20% de los casos debido a problemas técnicos, como la trombosis de la vena porta principal³. El tratamiento agudo con quimioembolización transarterial (TACE) (embolización y quimioterapia al mismo tiempo) posee tasas similares de hemostasia en pacientes con HCC¹. Se cree que hasta un 20% de los pacientes sometidos a embolización necesitarán intervención quirúrgica para lograr hemostasia debido a hemorragia persistente o recurrente⁴.

Es importante dejar en claro el concepto de que, según la literatura analizada, una resección hepática no debería realizarse de forma aguda con el único objetivo de obtener hemostasia. Los pacientes candidatos para resección local o segmentaria deben ser cuidadosamente seleccionados: se prefieren tumores periféricos, en pacientes bien compensados y con enfermedad hepática subyacente mínima. Por otro lado, hoy en día se sabe que las resecciones en hígados no cirróticos por lo general poseen un alto índice de seguridad, con morbimortalidad perioperatoria baja y con bajo índice de insuficiencia hepática, ya que el remanente hepático es sano y la función hepática se mantiene, aunque en el 20% de las HHE no es posible esta selección porque se presentan inestables hemodinámicamente, lo que obliga a realizar una laparotomía de urgencia diagnosticando el origen del sangrado en el intraoperatorio¹.

Por lo tanto, ante este tipo de pacientes, en los que se debe actuar rápidamente, las maniobras básicas que suelen recomendarse son el packing hepático asociado a la ligadura de arteria hepática homolateral. Estas dos maniobras llegan a detener el sangrado en dos tercios de los pacientes⁵. Según Zhu y cols., la embolización aguda transarterial (TAE) con espuma hemostática (“gel foam”) en lugar de coils sigue siendo una buena opción en pacientes con cierta estabilidad hemodinámica, es mínimamente invasiva y mostró buenos resultados⁶. En cambio, la TACE de forma aguda suele ser una opción en pocos centros de alta complejidad que cuenten con esta tecnología³.

En el caso presentado se optó por una resección atípica debido a varios factores, comenzando por la estabilidad hemodinámica de la paciente durante la cirugía. Además, la lesión era pequeña y se ubicaba en la periferia. Por último, se contaba con un equipo de cirugía hepatobiliar disponible en el momento de la urgencia.

Sobre la base de esta presentación se podría considerar que, en algunos casos seleccionados, ‒dependiendo de si se cuenta con los recursos necesarios‒ una resección pequeña, económica y de baja complejidad se puede llegar a realizar en HCC que se presenten como HHE. Esto no solo resolvería el sangrado sino ofrecería al paciente la oportunidad de un tratamiento eventualmente curativo en un solo tiempo, siempre y cuando no significara un aumento considerable del tiempo operatorio. De todas maneras, se requieren más estudios o serie de casos al respecto para poder afirmar dicha consideración.