INTRODUCCIÓN
La infección por citomegalovirus (CMV) constituye una importante causa de morbimortalidad en los pacientes trasplantados renales.1-2) Además de su morbilidad inherente, la infección por CMV favorece el desarrollo del rechazo del órgano trasplantado, la sobreinfección por gérmenes oportunistas y otros efectos indirectos nocivos.3 Los actuales fármacos inmunosupresores producen un efecto negativo en la respuesta inmune mediada por células, aumentando el riesgo de infección por CMV. Esta está relacionada con una reducida producción de citoquinas por los LT CD8+.4
La enfermedad por CMV suele aparecer en el primer año postrasplante, y tiene consecuencias directas e indirectas sobre el paciente y el injerto tanto a corto como a largo plazo.
Los efectos directos se relacionan con altas tasas de replicación viral y se presentan en forma de infección o enfermedad por CMV. La enfermedad por CMV se establece cuando el paciente infectado presenta síntomas, bien en forma de síndrome viral o como afectación visceral. Se considera síndrome viral cuando existe fiebre > 38° C, durante al menos 2 días en un periodo de 4 días, asociada a la presencia de leucopenia, trombocitopenia o elevación de transaminasas junto con la detección del virus en sangre. Las afectaciones viscerales más comunes son la neumonía, la enfermedad digestiva, la hepatitis, la encefalitis, la retinitis, la nefritis, la cistitis, la miocarditis y la pancreatitis.
Para el diagnóstico de enfermedad se requiere la presencia de un cuadro clínico compatible junto con la presencia de lesiones histológicas en una biopsia y/o cultivo positivo para CMV.
Caso clínico
Presentamos el caso de una paciente de 66 años, trasplantada renal de donante cadáver (D+/R+) mediante donación en asistolia, por lo que el protocolo de inducción se realizó con timoglobulina, micofenolato de mofetilo (MMF) y metilprednisolona.
La paciente comenzó a las dos semanas del Figura 1. Informe anatomopatológico de la colono alta con fiebre superior a 38’5° C y diarrea, con abundantes deposiciones que se tornaron sanguinolentas. Se solicitó medición de la carga viral mediante reacción en cadena de la polimerasa - cuantificación de CMV en plasma -, que se mostró en más de 200.000 copias/mL, por lo que se comenzó tratamiento intravenoso con ganciclovir, teniendo que duplicarse la dosis por pico a las 48 horas de 600.000 copias/mL.
A continuación, se completó estudio de la paciente realizándose colonoscopia que mostró signos de probable colitis infecciosa, tomándose muestras para cultivo, con PCR para CMV positiva. (Figura 1)
Otros aspectos clínicos para resaltar fueron la presencia de leucopenia marcada junto con anemia y plaquetopenia. Se suspendió MMF y se trasfundieron dos concentrados de hematíes (CH).
Como complicaciones a lo largo del ingreso, sufrió deterioro de la función renal junto con edematización de miembros inferiores, que, tras tratamiento diurético, recuperó diuresis y desaparecieron los edemas. Además, padeció hipoproteinemia marcada, precisando suplementos nutricionales. También se infectó de la gripe B, de la que se recuperó con tratamiento conservador. Finalmente, como última complicación, presentó eventración de herida quirúrgica de trasplante renal precisando dispositivo de sujeción y seguimiento en consulta externa urológica.
La paciente completó 21 días de tratamiento intravenoso con ganciclovir recuperándose de la afectación gastrointestinal y normalizando función renal. La cuantificación del ADN del CMV en plasma era inferior a 40 copias/Ml, límite inferior de la normalidad.
CONCLUSIONES
Es de radical importancia una adecuada monitorización del CMV en el trasplantado renal inmediato por la alta incidencia de infección y enfermedad, siendo las principales estrategias para la prevención de la enfermedad por CMV la profilaxis universal y la terapia anticipada.5-7
En nuestro hospital disponemos del test de QF-CMV - un test IGRA en el que linfocitos T liberarán IFN-y cuando se expongan a antígenos específicos del CMV previo a la realización del trasplante renal -, una nueva herramienta útil para estratificar el riesgo de infección/enfermedad por CMV (guía para la toma de decisiones terapéuticas en trasplantados renales), siendo su resultado positivo un factor protector frente a la infección por CMV. Además, de manera protocolaria, realizamos monitorización estrecha con determinación analítica de la cuantificación del DNA del CMV en plasma en los primeros seis meses postrasplante cada 2-3 semanas; además de a la mínima sospecha clínica.
Los autores remarcamos la importancia de ambas, en especial de la terapia anticipada, a fin de evitar los efectos adversos farmacológicos del uso universal del valganciclovir, que se basa en la administración de tratamiento antiviral en pacientes asintomáticos pero que presentan inicio de replicación viral detectada mediante PCR del virus.