Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
Introducción
La esclerosis múltiple (EM), es la enfermedad inflamatoria crónica desmielinizante más común del sistema nervioso central y la principal causa de discapacidad en el adulto joven. Aunque por años se han identificado múltiples causas posibles y factores desencadenantes, hasta el momento su etiología exacta es desconocida.1,2 La relación mujer:hombre es de 2.3-3.5:1 con edad típica de presentación en los 20-45 años.3,4
La prevalencia es variable a nivel mundial, dividiéndola en frecuencia baja (menor de 5/100.000 habitantes), media (5- 30/100.000 habitantes) y alta (mayor de 30/100.000 habitantes), siendo mayor en América del Norte (140/ 100.000 habitantes) y Europa (108/100.000 habitantes) y menor en el África subsahariana (2,1/100.000 habitantes).5,6 La prevalencia en Colombia es de 7,52/100.000 habitantes.7
Su presentación inicial no es específica y puede manifestarse como neuritis óptica, parálisis de pares craneales, ataxia, signos de mielopatía, debilidad de miembros asimétrica, incontinencia urinaria o disfunción eréctil, y presenta curso clínico variable que se clasifica en remitente-recurrente, primaria progresiva, secundaria progresiva y progresiva recurrente.4 En caso de sospecha clínica, se debe evaluar con resonancia magnética (RM) cerebral en búsqueda de lesiones cerebrales, en órbita o medulares compatibles con ese diagnóstico o de diagnósticos diferenciales.8
La RM de la columna está indicada en pacientes con signos clínicos de mielopatía, en curso clínico primario progresivo, en poblaciones en que la EM es poco frecuente (adultos mayores o población no caucásica) o cuando los hallazgos cerebrales no son diagnósticos de EM, dado que las lesiones medulares cervicales no se presentan en el envejecimiento o enfermedad cerebrovascular, son raras en otras enfermedades neurológicas inflamatorias (lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, entre otras), y son útiles para determinar la diseminación en espacio y tiempo según los criterios de McDonald 2017.9,10,11
Tomando en cuenta el buen rendimiento de las secuencias axiales en densidad de protones (DP) en lesiones supratentoriales y en la fosa posterior, la superioridad de las secuencias sagitales en DP respecto a las secuencias ponderadas en T2 en la detección de las lesiones medulares cervicales, y la falta de estudios acerca de la utilidad de las secuencias axiales en DP en lesiones cervicales que justifiquen su inclusión en las recomendaciones del protocolo de RM del Consenso de los Centros de Esclerosis Múltiple (CMSC, por sus siglas en inglés) (►Tabla 1), el objetivo de este trabajo fue conocer la concordancia diagnóstica entre las secuencias axiales DP y T2 en la identificación de lesiones cervicales de EM.12,13,14
Tabla 1 Protocolo de RM de columna cervical en pacientes con EM. Tomado de Traboulsee A y col.14
| Recomendaciones revisadas del grupo de trabajo del consorcio de centros de EM para un protocolo estandarizado en RM | |
|---|---|
| Centrales | Sagital T2 |
| Sagital T2 DP, STIR o PSTI-IR | |
| Axial T2 en lesiones | |
| Opcionales | Axial T2 de toda la columna cervical |
| Sagital T1 pre y post contraste | |
Abreviaturas: DP, Densidad de Protones; PSTI-IR, phase-sensitive T1 inversion recovery; STIR, Short Tau Inversion Recovery.
Materiales y Métodos
Estudio retrospectivo de concordancia. Se analizaron todos los pacientes atendidos en el período 2014-2016 con diagnóstico de EM por criterios McDonald 2010, quienes contaban con RM de columna cervical realizadas en equipo 1.5 Tesla con protocolo institucional de enfermedad desmielinizante (►Tabla 2) que, por protocolo institucional, incluían secuencias ponderadas en T2 y DP axiales.15
Tabla 2 Protocolo de enfermedad desmielinizante en columna cervical en nuestro centro
| Secuencias | TR (ms) | TE (ms) |
|---|---|---|
| Sagital T2 | 2469 | 102 |
| Sagital T1 FSE | 1825 | 25 |
| Sagital Stir | 2650 | 50 |
| Sagital DP | 2665 | 30 |
| Axial T2 | 2400 | 102 |
| Axial DP | 2400 | 30 |
| Sagital T1 contrastados | 1825 | 24 |
| Axial T1 contrastados | 633 | 12,9 |
Abreviaturas: TR, tiempo de repetición; TE, tiempo de eco, expresados en milisegundos.
Secuencias sagitales realizadas con espesor de 3 mm sin espacio (gap) y axiales con espesor de corte de 4 mm sin espacio (gap).
Se consideraron criterios de exclusión RM con artefactos de movimiento que impidieron la valoración de alguna o ambas secuencias de interés, la ausencia de lesiones en la médula cervical o aquellos con lesiones cervicales degenerativas o neoplásicas que imposibilitaran la valoración de la médula.
Las secuencias fueron evaluadas de forma independiente por dos radiólogos, quienes permanecieron ciegos a la información clínica y evaluaron las secuencias con al menos una semana de diferencia.
Se recolectó el número de lesiones en cada secuencia y se evaluó la conspicuidad con la relación contraste-ruido (RCR) en cada secuencia utilizando la siguiente fórmula:16
,donde Ilesion es la intensidad de señal de la lesión, Imedula es la intensidad de señal de la médula cervical alrededor de la lesión y DEaire es la desviación estándar del ruido medido en el aire.
Análisis
La información descriptiva se presentó en frecuencias, valores absolutos y medidas de tendencia central y dispersión de acuerdo con la naturaleza y distribución de los datos.
Las concordancias inter e intraobservador fueron evaluadas con el coeficiente de correlación y concordancia de Lin.
Todos los resultados fueron expresados con su respectivo IC del 95% (IC 95%). Los datos se analizaron con el programa estadístico STATA 14®.
De acuerdo con el diseño del estudio y fuentes de información secundarias, el estudio se considera como investigación sin riesgo según la resolución 8.430 de 1993 de Colombia y se desarrolla bajo las recomendaciones de la declaración de Helsinki. Fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de nuestra institución.
Resultados
Entre 2014 y 2016, se realizaron 56 RM que cumplieron los criterios de selección. Entre los casos analizados, 17 (30,36%) fueron hombres y 39 (69,64%) mujeres; la edad media fue de 39,37 años (DE ± 10,8). Se excluyó un estudio en que los evaluadores no identificaron lesiones cervicales en ninguna de las secuencias evaluadas.
El número de lesiones identificado fue diferente entre las secuencias ponderadas en DP y T2 (210±2,6 vs 144±1,8, promedio por RM de 3,75 vs 2,57), con coeficiente de concordancia de 0,72 (IC95%: 0,6-0,82, SE 0,05, DE 1,37).
La mediana de la RCR en secuencias ponderadas en DP fue de 5,43 y de 2,97 en secuencias ponderadas en T2, con coeficiente de concordancia de 0,62 (IC95%: 0,48-0,75, SE 0,05 DE 12,25) (►Fig. 1).
La concordancia interobservador fue satisfactoria de 0,91 (IC 95% 0,87-0,96, SE 0,02) (►Tabla 3).
Discusión
Este estudio demuestra que no existe una adecuada concordancia entre las secuencias ponderadas en DP y T2 en el plano axial en términos de número y conspicuidad de las lesiones medulares cervicales en pacientes con EM (►Fig. 2).
Fig. 2 La flecha negra señala la misma lesión en las secuencias ponderadas en DP (a) y T2 (b), hay mayor conspicuidad en la secuencia ponderada en DP.
Este es el primer estudio que compara las secuencias ponderadas en T2 y DP en el plano axial, con resultados que sugieren la superioridad de secuencias diferentes a las ponderadas en T2 para la evaluación de las lesiones medulares en EM, lo cual es consistente con las publicaciones más recientes. Nayak y col.,17 publicaron en 2014 un estudio de concordancia cuyo objetivo era demostrar que la secuencia STIR es superior a las T2 en términos de conspicuidad, utilizando una escala subjetiva con la que evidenciaron que las lesiones medulares cervicales fueron mejor detectadas en las secuencias STIR (3,08 vs 1,37, p < 0,005). En ese mismo sentido, Chong y col,13 compararon en 2015 secuencias ponderadas en DP y T2 en el plano sagital en lesiones cervicales, encontrando 32% más lesiones en las secuencias ponderadas en DP respecto a las T2 (n = 181 vs 137, p < 0.001), donde en 19% de los pacientes, al menos una lesión detectada en la secuencia ponderada en DP sagital y confirmada en el plano axial, no era visualizada en la secuencia ponderada en T2.
Esos hallazgos pueden asociarse con que las secuencias ponderadas en DP producen menores artificios de susceptibilidad al flujo por pulsatilidad del líquido cefalorraquídeo respecto a las secuencias ponderadas en T2- Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR), y una mejor diferenciación de la sustancia gris y blanca intramedular, lo que explica la mayor conspicuidad evidenciada en nuestro estudio.12
Los hallazgos descritos son relevantes, dado que en las recomendaciones de RM de seguimiento en el segmento cervical de la médula espinal en EM, en el plano axial únicamente mencionan las secuencias ponderadas en T2 y, teniendo en cuenta la falta de concordancia encontrada, es necesario considerar si con la precisión diagnóstica descrita de la secuencia T2, sensibilidad entre 50,9% y 64%, y especificidad al 98%, ese es realmente el mejor método disponible o si, por el contrario, hay posibilidades de estar retrasando el diagnóstico de placas cervicales nuevas y, con ello, cambios terapéuticos, especialmente en los pacientes con cargas lesionales bajas, en los que la visualización de placas es importante para el diagnóstico y pronóstico.14,18,19
Este es uno de los primeros estudios que compara las secuencias descritas en el plano axial, resaltando la importancia de evaluar los diferentes planos en la examinación sistemática de los pacientes con EM y la descripción en ese plano (axial), dado que brinda información adicional sobre las características y extensión de las lesiones.
El estudio tiene algunas limitaciones. Por un lado, es un estudio retrospectivo en pacientes con diagnóstico según criterios 2010, donde las secuencias se revisaron sin contar con resultados de patología como estándar de referencia. Por otro lado, aunque se utilizó la secuencia sagital STIR para el conteo de las lesiones, ella no fue evaluada en el plano axial por no formar parte del protocolo institucional, y tampoco se realizó la evaluación de la columna torácica teniendo en cuenta la menor carga de enfermedad que presentan los pacientes con EM en ese segmento.
Conclusiones
Este estudio demuestra que no existe concordancia entre las secuencias axiales ponderadas en DP y T2, y podría existir un mejor rendimiento de la secuencia ponderada en DP en este plano.
La evidencia actual respecto a la evaluación de placas cervicales en pacientes con EM indica que no existen datos suficientes para respaldar el uso de la secuencia ponderada en T2 como secuencia única en el plano sagital y, como se sugiere en este estudio, tampoco en el plano axial, por lo que se hace necesario realizar estudios enfocados a la evaluación de la precisión diagnóstica en el plano axial de la secuencia ponderada en DP.
