INTRODUCCIÓN
La enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2, con el primer caso reportado en diciembre de 2019 en Wuhan, China, se diseminó en todo el mundo y provocó grandes brotes de contagios y muertes. En Argentina, en el período 2020 se registró una tasa de incidencia acumulada de 3557 casos de COV1D-19 cada 100 000 habitantes y una tasa de letalidad por COVID-19 de 2,82% 1 . La provincia de Buenos Aires (PBA), que concentra el 38,5% de la población del país, sobre la base del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SNVS 2.0), registró durante 2020 en la región del Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA) una tasa de incidencia de 3804 casos de COVID-19 cada 100 000 habitantes y una tasa de letalidad de 3,46%, y de 3836 y 2,96%, respectivamente, en el interior de la PBA.
La Organización Panamericana de la Salud ha recomendado la vigilancia de la mortalidad por todas las causas como una herramienta robusta para evaluar el impacto global de la pandemia por COVID-19, es decir, tanto las muertes ocasionadas por la enfermedad como por otras causas agravadas por la situación de crisis sanitaria 2 . En particular, recomienda estimar el exceso de mortalidad (EM) basado en la comparación del número de fallecimientos observados respecto a los esperados según un período histórico de referencia. En diferentes países y territorios del mundo, se han aplicado diferentes metodologías para estimar el EM por todas las causas y por causas específicas en el contexto de pandemia por COVID-19, con resultados que sugieren efectos de esta crisis sanitaria sobre la mortalidad general y también por causas específicas no COVID-19 3, 6 .
Estas últimas están vinculadas a las capacidades del sistema de salud, al conjunto de acciones gubernamentales para morigerar las consecuencias de la pandemia y a las prácticas ciudadanas, que pueden tener implicancias tanto negativas como positivas en la mortalidad por otras causas, como enfermedades no transmisibles, externas e infecciosas 7 .
En este sentido, estudios previos han observado que la PBA presentó un EM global en 2020 respecto al promedio de la serie histórica 2015-2019, que ha sido superado por la cantidad de muertes por COV1D-19 8 . Dicho resultado sugiere la existencia de un reemplazo de otras causas de defunción por aquellas debidas a la enfermedad.
Si bien la relación entre las muertes totales en exceso y aquellas atribuidas al COV1D-19 permiten estimar que otras causas de defunción se han visto afectadas por la pandemia, resta aún conocer cuáles presentan variaciones respecto a la serie histórica.
Así pues, este estudio tuvo como objetivo determinar la variación sobre causas de muerte no COV1D-19 en PBA durante 2020, identificando los posibles cambios que ellas experimentaron a lo largo del período pandémico y considerando en cada caso la existencia de un posible reemplazo por defunciones COV1D-19.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de base poblacional, que mostró la distribución de las variaciones en las causas de mortalidad en todas las defunciones.
La población estuvo constituida por las defunciones con lugar de ocurrencia en PBA durante la serie histórica 2015-2019 y las registradas en 2020. Los datos fueron obtenidos a partir de los 1nformes Estadísticos de Defunción provistos por el Departamento de Estadísticas Vitales y Demográficas, dependiente de la Dirección de 1nformación en Salud del Ministerio de Salud de la PBA.
El seguimiento y análisis sistemático de los datos de mortalidad se realizó conforme al 1nforme Estadístico de Defunción. Se tuvo en cuenta la Clasificación Estadística 1nternacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (C1E-10) 9 , que provee una codificación diagnóstica estandarizada para el análisis de la situación general de salud de grupos de población y el seguimiento de la incidencia y prevalencia de causas básicas de muerte.
Para estimar el EM, se aplicó el método de P-score. Con la serie histórica (2015-2019) se calcularon los casos esperados de mortalidad a partir de su distribución media e 1C95%.
P-score = mortalidad observada - mortalidad promedio 2015-2019
Asimismo se estimó el EM expresado como:
EM (IC) = mortalidad observada - límite superior del promedio histórico (IC95%) 2015-2019
El EM puede ser determinado a partir de los valores absolutos y porcentuales respecto del año de comparación y la distribución histórica esperada, tanto en relación con el promedio como con el límite superior del 1C95%. De esta manera, la distribución esperada a partir de la evidencia histórica puede expresarse tanto en términos puntuales (P-score) como de intervalos (EM) 10, 11 .
La variable causa de muerte siguió la definición aportada por la Décima Revisión de la Clasificación 1nternacional de Enfermedades, es decir, “la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte". Por otro lado, se analizó la diferencia entre las distribuciones históricas de causas de muerte con respecto a la serie de 2020. La selección respondió a aquellas consideradas como factores de riesgo de letalidad en pacientes COV1D-19, entendidas como las comorbilidades que comprometían la evolución clínica del paciente.
Como causas agrupadas se incluyeron los siguientes grandes capítulos de la C1E-10: tumores malignos, enfermedades del aparato circulatorio/respiratorio y enfermedades endócrino-metabólicas. Por otra parte y como reflejo de la reducción de la circulación de población, se decidió incluir las causas externas de mortalidad en el análisis.
Como agrupamientos especiales, integradores de las grandes causas, se detallaron las que podían estar relacionadas como comorbilidades de aumento de riesgo de letalidad frente a un cuadro de COVID-19, en aquellos casos que tuvieron como causa básica de muerte el CO-VID-19 (CIE-10 U07.1) 12, 13 .
Para la elaboración de este estudio, en particular, se trabajó con bases de datos estadísticos no nominalizadas y en cumplimiento de la Ley 25326 de Protección de los Datos Personales, por lo que no se requirió aprobación de un comité de ética de investigación.
RESULTADOS
En 2020, durante el período pandémico (marzo a diciembre), se registró un EM de 11,26% (N=12 496) respecto del promedio histórico o de 4,82% (N=7584) con relación al límite superior del intervalo de confianza de la serie 2015-2019 (ver Tabla 1).
Este exceso se distribuyó de manera heterogénea en los distintos meses de 2020, con una reducción en la mortalidad respecto del promedio histórico en la primera mitad del año (marzo a junio) y un EM entre julio y diciembre (ver Gráfico 1).
Se registró en la PBA un total de 21 883 personas fallecidas por COVID-19 (U07.1). Dichas muertes se distribuyeron heterogéneamente en los meses del año, acompañando la curva de EM, con un aumento sostenido entre junio y septiembre, y un descenso posterior hasta diciembre (Gráfico 1).
Al analizar la distribución de la variación de la mortalidad del año 2020 por causas, según capítulos del CIE-10, se observó un descenso en todas las causas estudiadas (ver Tabla 2).
En el capítulo de causas externas se observó un descenso del 20% de muertes con relación al promedio de la serie histórica 2015-2019 (ver Tabla 3), lo que constituye el mayor impacto dentro de los estudiados. Allí se destacan los grupos de accidentes de transporte (V01-V99) y lesiones autoinfligidas intencionalmente (X60-X84), que registraron un descenso global respecto del promedio histórico y mantuvieron esa tendencia en todos los meses de 2020.
En segundo lugar se ubicaron las muertes relacionadas con enfermedades del sistema respiratorio (-9,1%). Dentro de este capítulo se destacó el grupo de muertes por influenza (gripe) y neumonías (J09-J18), que descendieron en los meses cercanos al invierno, entre abril y septiembre, y acumularon una caída en todo el año de 14,2% respecto del promedio histórico. Las muertes por causas pertenecientes al subgrupo enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (J40-J47) mostraron también una disminución más marcada en los meses cercanos al invierno y acumularon un descenso de 37,3% respecto del promedio histórico.
En tercer lugar se ubicó el descenso registrado en la mortalidad por causas incluidas en el capítulo de tumores, y el subgrupo mayoritario fue el de los tumores malignos (C00-C97).
El descenso en las muertes causadas por enfermedades nutricionales, endocrinas y metabólicas alcanzó una variación porcentual de -5,7% respecto al promedio del período 2015-2019.
Por último, las causas de muerte incluidas en el capítulo de enfermedades del sistema circulatorio también registraron un descenso en la mortalidad acumulada en 2020 respecto de la serie histórica. Entre ellas, las ocurridas por enfermedades hipertensivas (I10-I15) se mantuvieron dentro del intervalo histórico, salvo en enero y febrero, y acumularon un descenso del 5,9% respecto del promedio histórico. Por su parte, las muertes causadas por enfermedades isquémicas del corazón se mantuvieron dentro del intervalo histórico o con valores cercanos y registraron en el total de 2020 un descenso de 2,7% respecto del promedio histórico (ver Tabla 3).
Entre los fallecidos que tuvieron como causa básica de muerte la COVID-19, el 81% registró una causa de muerte antecedente. Entre las defunciones con causa antecedente o interviniente, la de mayor frecuencia se registró en el capítulo de enfermedades del sistema respiratorio, en el subgrupo influenza (gripe) y neumonía (J09-J18), en el 62,3% de los casos (ver Tabla 4). Dicho subgrupo engloba enfermedades que se constituyen como factores de riesgo para la evolución de COVID-19 en formas graves o de muerte.
DISCUSIÓN
La clasificación de las causas de defunción conforme a las normas internacionales CIE-10, con las que cuentan las bases del Departamento de Estadísticas Vitales y Demográficas, ha permitido efectuar un análisis de EM según causas específicas de muerte, identificando la distribución que asume el reemplazo de otras causas de defunción por muertes por COVID-19 para los casos de estudio.
Estos resultados revelan que durante el período pandémico de 2020 —entre marzo y diciembre— la PBA registró un EM general del 11,26% respecto del promedio de la serie histórica 2015-2019. Sin embargo, si bien existe un EM a nivel general, su desagregación por causas permitió observar una disminución de la mortalidad esperada en todos los grupos seleccionados de causas no COVID-19. La convivencia observada entre ambos fenómenos podría efectivamente reflejar un reemplazo de otras causas de defunción por COVID-19.
Entre los descensos, el capítulo de causas externas de mortalidad y morbilidad presentó la mayor disminución
(20%). En su interior, el grupo de accidentes viales y de transporte registró una mayor diferencia porcentual negativa respecto al período histórico, con descensos más marcados en abril (-88%) y mayo (-69%). Resulta notable la correlación temporal entre esta disminución y el inicio del Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio (ASPO) definido por el Gobierno Nacional a partir del 20 de marzo de 2020 14 , que generó una gran reducción de la circulación de personas en la vía pública, especialmente en los primeros meses. Si bien la medida continuó en vigencia a través de sucesivas reediciones de los Decretos de Necesidad y Urgencia (DNU) 15, 16 , la circulación se restableció de manera gradual. Posiblemente, la disminución de la circulación haya ocasionado la disminución de los accidentes viales y, por tanto, de las muertes por esta causa. Esta relación fue reportada previamente a partir de estudios similares a este, realizados en otras regiones del mundo 3, 6 .
El descenso en las muertes por las causas incluidas en el capítulo de enfermedades del sistema respiratorio, en particular en los grupos de influenza y neumonía (J09-J18) (-14,1%) y enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (J40-J47) (-37,2%), podría deberse a la imple-mentación de medidas de distanciamiento y confinamiento, sumadas a las medidas de higiene adoptadas durante la pandemia. Otro estudio realizado en China propone una explicación similar al descenso observado en este mismo grupo de causas 3 . A su vez, investigaciones llevadas a cabo en otros países tuvieron resultados diferentes, con un exceso en estos grupos de causas de muerte. En particular, los autores de un estudio realizado en Estados Unidos atribuyen el exceso de fallecidos en el grupo de influenza y neumonía durante 2020 a una mala clasificación de las defunciones y sostienen que esas muertes podrían deberse a COVID-19 5 .
El análisis complementarlo de causa múltiple, aplicado a las defunciones que registran causa básica COVID-19 (U07.1), ha permitido establecer asociaciones entre grupos de causas intervinientes en la cadena de acontecimientos que llevan a la muerte. En este sentido, se identificaron entre las causas antecedentes algunas enfermedades que, por otro lado, constituyeron causas básicas de muerte.
La suma entre el número de muertes con registro por causa básica y antecedente habilita a obtener toda la carga de muerte asociada a cada causa y contribuye a identificar las causas que fueron reemplazadas por COVID-19.
Cabe interpretar que probablemente la COVID-19 haya acelerado evoluciones graves en la población afectada por otras enfermedades (especialmente aquellas que constituyen factores de riesgo para su desarrollo), de modo tal que de no intervenir la COVID-19 estas podrían haber generado una carga de muerte —como causa básica— mayor a la observada.
Sustenta esta hipótesis el hecho de que en algunas causas, para las cuales se registra un descenso en la mortalidad respecto del promedio histórico, la suma entre las muertes por causa básica y las muertes por esa misma causa como antecedente entre las defunciones por COVID-19 (ver Tabla 4) asume un valor más próximo al esperado.
En particular, el resultado obtenido del exceso en el grupo de influenza y neumonía, cuando se suma la causa antecedente en los fallecidos por COVID-19, podría relacionarse con lo planteado por otros autores en torno a la mala clasificación de las causas de fallecimiento 17 . Si lo reportado por estos autores se verificara y las muertes clasificadas con neumonía como primera causa fuesen en realidad por COVID-19, la situación sería análoga a la observada en este estudio.
Finalmente, resulta importante destacar que durante la pandemia el cruce sistemático entre los distintos sistemas de información de la PBA y su verificación permitió identificar muchos casos fallecidos que habían sido internados o tenían como diagnóstico COVID-19. Sin este trabajo, quizás muchos de los casos fallecidos no habrían registrado un diagnóstico de COVID-19 en su certificado de defunción.
Una limitación del estudio radica en que los registros de defunciones con los que cuenta la PBA solo permiten adoptar el criterio de ocurrencia del hecho vital y no de residencia. Un estudio basado en el criterio de residencia podrá ser efectuado cuando se compartan los registros consolidados entre las diferentes provincias o desde el nivel nacional, aunque estos procesos podrían demorar entre seis meses y un año.
Adicionalmente, el análisis por causa no se encuentra discriminado por sexo y grupos de edad. Próximos estudios podrán retomar un análisis de variaciones por causa, según sexo y grupos de edad, a fin de identificar posibles diferencias entre ellos.
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS
Las acciones sanitarias deben considerar no solo los efectos directos de la pandemia por COVID-19 sobre la mortalidad de la población, sino también aquellos indirectos. El conocimiento sobre las variaciones de las causas de defunción durante el período de estudio permite identificar las que se han visto más afectadas y los posibles efectos sobre ellas a partir de las medidas implementadas.