Las demencias rápidamente progresivas (DRP) son cuadros de deterioro en más de un dominio cognitivo con compromiso funcional, que progresan en menos de 1 a 2 años, aunque en su mayoría esto suele ocurrir en semanas o meses. El uso de la palaba en inglés “VITAMINS” como mnemotecnia, ayuda a recordar las diversas etiologías de las DRP como vascular, infecciosa, tóxico-metabólico, autoinmune, malignidad, iatrogénico, neurodegenerativa, y sistémica1.
La incidencia de sífilis ha comenzado a aumentar dramáticamente en Europa occidental y las Américas. Más de 5 millones de nuevos casos de sífilis son diagnosticados cada año, y la mayoría de las infecciones ocurren en países de bajos y medianos ingresos donde la enfermedad es endémica2. En Argentina, desde el año 2010 la tasa de sífilis aumenta sostenidamente, alcanzando su mayor crecimiento en el último año con 51.1 personas por cada 100 000 habitantes para ambos sexos3.
La sífilis puede causar una serie de cuadros clínicos muy variables durante los primeros 2 a 3 años de infección, seguido de una etapa latente prolongada que puede evolucionar a otra de infección terciaria clínicamente aparente luego de años o décadas después de la infección inicial2. La etapa primaria de la enfermedad se presenta con una lesión inicial presente en el sitio de inoculación de la infección, la principal manifestación clínica es la presencia de una úlcera solitaria indolora, indurada y de fondo limpio. La sífilis secundaria aparece después, o a veces coexistente con la lesión primaria, y resulta de la diseminación hematógena de la infección. La manifestación clásica es una erupción cutánea macular indolora de 1-2 cm de color rojizo o cobre y lesiones en las palmas de las manos y/o plantas de los pies. Después de la resolución de las manifestaciones secundarias, la sífilis entra en una etapa latente en la que las manifestaciones clínicas están ausentes y la infección solo puede ser detectada a través de pruebas serológicas. Aproximadamente un tercio de las personas con sífilis latente no tratada tendrá manifestaciones clínicas de sífilis terciaria como neurosífilis tardía, sífilis cardiovascular o sífilis gomatosa2.
Presentamos un caso clínico de neurosífilis tardía, manifestada como un cuadro de demencia rápidamente progresivo con buena respuesta al tratamiento antibiótico.
Caso clínico
Varón de 41 años, obrero de la construcción, con educación primaria completa, sin antecedentes tóxicos ni médicos de relevancia. Fue traído por familiares a nuestro Hospital por confusión, postración e incontinencia de esfínteres de varias semanas de evolución. Su esposa relató cuadro de 18 meses de evolución, caracterizado por olvidos, déficit de concentración y cambios de conducta progresivos. A medida que el cuadro avanzaba el paciente agregaba incapacidad para leer, escribir, alucinaciones visuales y auditivas complejas que comprometían su vida cotidiana familiar y laboral. Recibió risperidona como tratamiento de síntomas psiquiátricos evolucionando con rigidez, trastorno de la marcha y temblores en manos progresivos hasta llegar a la postración a 3 semanas del tratamiento. Al examen neurológico inicial se presentaba vigil, en mutismo, miosis pupilar bilateral con hiporreactividad a la foto estimulación, no obedecía órdenes simples, con rigidez y bradicinesia grave generalizada y leve temblor postural en manos.
Se realizó tomografia axial computarizada cerebral donde se observó atrofia cortical difusa grave, a predominio frontotemporal con marcada progresión comparada con estudio previo, y en la resonancia magnética de cerebro se observó, además de la atrofia cerebral generalizada con importante compromiso hipocampal, leucoaraiosis periventricular e imágenes focales microangiopáticas en sustancia blanca subcortical bilateral (Fig. 1A, B, C, D). No se observaron alteraciones en el hemograma; ionograma; perfil tiroideo; anticuerpos marcadores de vasculitis y autoinmunidad; niveles de vitamina B12 y ácido fólico. La serología para HIV fue negativa, la VDRL positiva a titulo bajo (1/8) y el ensayo de aglutinación de partículas de Treponema pallidum (TTPA) reactivo. El LCR fue claro con celularidad conservada, glucorraquia normal, hiperproteinorraquia de 100 mg/dl y VDRL positiva. Doce meses previos a la internación, se había realizado una evaluación neuropsicológica con las siguientes pruebas: Mini-Mental State Examination, Addenbrooke´s Cognitive Examination- Revised, fluencia verbal, test de la figura compleja del Rey, test de aprendizaje auditivo verbal del Rey, trail making test-A, Ineco frontal screening, escala de depresión de Beck, escala de ansiedad de Hamilton y Wais-III. La misma mostró un perfil cognitivo muy por debajo de la media poblacional acorde a su edad, con compromiso en todos los dominios (Tabla 1). Se realizó el diagnóstico de demencia por sífilis (parálisis general) y parkinsonismo farmacológico, iniciando tratamiento con penicilina G cristalina 1 400 000 UI cada 4 h por 14 días y suspensión de risperidona. El paciente evolucionó de forma favorable logrando deambular normalmente y con mejoría notable de sus funciones cognitivas pudiendo realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria al tercer mes de la internación.
Al cuarto mes del tratamiento la evaluación neuropsicológica mostró gran mejoría en todos las funciones cognitivas, aunque descendido en comparación a la media poblacional acorde a su edad (Tabla 1).
Discusión
La neurosífilis puede desarrollarse en cualquier momento del curso de la sífilis4. El treponema invade el sistema nervioso unos días después de la infección primaria y la neurosífilis se puede clasificar como asintomática o sintomática y como temprana (1 a 2 años después de la infección primaria) o tardía. La forma tardía incluye parálisis general y tabes dorsal5.
La parálisis general se presenta principalmente en adultos jóvenes, se manifiesta con olvidos, cambios de personalidad y con el tiempo pueden desarrollarse síntomas psiquiátricos, como manía, depresión o psicosis. Sin embargo, la mayoría de los pacientes simplemente experimentan empeoramiento de los déficits en la memoria y juicio, progresando a demencia franca. En sus últimas etapas, se vuelven inmóviles e incontinentes y puede tener convulsiones. Los hallazgos neurológicos más frecuentes son anormalidades pupilares; hipotonía facial y de extremidades; temblores intencionales de la cara, lengua, y manos; y reflejos anormales5,6. El diagnóstico de neurosífilis se basa en hallazgos clínicos, resultados de pruebas serológicas y examen de LCR. Las neuroimágenes también pueden ser útiles, observándose atrofia cortical principalmente en lóbulos frontal y temporal, atrofia hipocampal grave, simulando una enfermedad de Alzheimer de inicio temprano, y además lesiones vasculares y/o desmielinizantes en sustancia blanca5-7. Las pruebas serológicas de sangre y LCR se clasifican como no treponémicas (pruebas de VDRL o RPR) y treponémicas (FTA-ABS y técnicas relacionadas)3,4. La prueba de VDRL en LCR es específica para neurosífilis pero solo tiene una sensibilidad del 30 a 70%. Si esta prueba es negativa en un paciente con un síndrome compatible con neurosífilis, se recomienda realizar pruebas treponémicas del LCR5. Para el tratamiento de la neurosífilis se deben emplear dosis altas de penicilina G intravenosa (IV) como terapia de primera línea y para pacientes alérgicos a la penicilina, ceftriaxona, 2 g/d IV, puede ser una segunda opción4,5,9.
Nuestro caso nos permite reflexionar sobre la importancia de solicitar estudios diagnósticos de sífilis en pacientes jóvenes que presentan cuadro de DRP, ya que esta enfermedad tiene un tratamiento que puede revertir parcial o totalmente los síntomas.