Recientemente, Thachil y col. propusieron una nueva clasificación multimodal de la coagulopatía asociada a la enfermedad neumónica grave por Coronavirus
2019 (CAC) que tiene implicancias clínicas respecto al tratamiento antitrombótico. El estadio 3 de la CAC, muy común en el paciente críticamente enfermo, se caracteriza por un alto riesgo de desarrollar complicaciones graves, como consecuencia del estado proinflamatorio continuo. Esta situación produce la activación descontrolada de trombina, perpetuada en un círculo vicioso con trombosis in situ a nivel arterial y arteriolar pulmonar. De este modo, resulta una microangiopatía trombótica local-regional, habitualmente en el lecho pulmonar, que lleva a desenlaces catastróficos1,2.
Algunos investigadores han propuesto que en los estadios 2 y 3 de la CAC se lleven a cabo otras intervenciones respecto al tratamiento antitrombótico, incluyendo el uso de trombolisis sistémica. Wang y col. observaron mejoría en los índices de oxigenación cuando administraron dosis bajas de alteplasa (total de 45-50 mg IV en 24 horas) a pacientes con CAC y síndrome de distrés respiratorio del agudo (SDRA) grave. Sin embargo, estos resultados fueron transitorios, y los autores propusieron repetir las terapias de reperfusión, lo que incrementa el riesgo de hemorragia mayor, particularmente intracraneana, con mortalidad muy elevada (33%)3. Estos datos deben analizarse con cautela, pues los ensayos clínicos de trombólisis sistémica en tromboembolia pulmonar de riesgo alto e pobremente entendidos, es difícil distinguir in vivo entre embolia pulmonar y trombosis pulmonar. Para ello se requieren técnicas de necropsia modernas que permitan establecer mecanismos complejos de hipercoagulabilidad. Actualmente, se sostiene la hipótesis de una invasión viral directa a las células endoteliales que produciría una endoteliopatía (endotelitis) que, a su vez, activaría la cascada de coagulación por múltiples vías a nivel pulmonar y extrapulmonar6.
Creemos que los anticoagulantes con efectos pleiotrópicos, como las heparinas, pueden jugar un papel importante en el esquema terapéutico. Se aguardan los resultados de ensayos clínicos prospectivos que comparan diferentes estrategias antitrombóticas en pacientes con CAC para conocer el beneficio clínico neto en la morbimortalidad sin efectos adversos graves7.
El uso empírico a manera de rescate “off-label” de la trombólisis sistémica no está basado en evidencia sólida, sobre todo en el contexto de la CAC con SDRA, tal como ha sido utilizado en embolia pulmonar masiva de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica8. Uno de los efectos adversos más temidos de esta estrategia es la ocurrencia de hemorragia mayor, en especial hemorragia alveolar difusa, dado que el perfil hemorrágico en SARS-CoV-2 representa aún un interrogante.
El ensayo clínico STARS en pacientes con COVID-19 complicado con SDRA es un estudio fase IIa controlado y aleatorizado que evaluará la eficacia y seguridad de alteplasa IV en 3 brazos que compararán una rama control y otras dos con distintas dosis de alteplasa IV (NCT-04357730). El objetivo primario será la evaluación de la intermedio-alto no han tenido resultados categóricamente mejoría del índice PaO /FiO en las 48 horas posteriores positivos, sobre todo en cuanto a la mortalidad atribuida a embolia pulmonar4,5.
Dado que los mecanismos patobiológicos trombogénicos implicados en la CAC son complejos y hasta ahora a la aleatorización. Este estudio incluirá un total de 50 pacientes y, en caso de observarse beneficio o daño significativo, se marcará la pauta para continuar o no a un estudio fase III9,10. Hasta contar con evidencia más robusta no es recomendable el uso rutinario de trombólisis sistémica en CAC y SDRA.