PUNTOS CLAVE
• Los médicos, así como los otros TS desempeñan un rol esencial en la pandemia de COVID-19 y debido a las actividades que desarrollan, están expuestos a un riesgo mayor de adquirir la infección por SARS CoV-2 y de padecer sus consecuencias, lo cual tiene un fuerte impacto individual y en el sistema de salud.
• La incidencia de COVID-19 en nuestra población fue del 12.14%, con una incidencia de ausentismo global rela cionado a COVID del 34.19%, siendo significativamente mayor en médicos en formación (p < 0.0001).
• La mitad de nuestros médicos refirió haber sido CE de un caso de COVID-19; en el 70% ocurrió en el ámbito laboral por contacto con pacientes u otros TS.
• En nuestro estudio, trabajar en áreas de alto riesgo de exposición a COVID redujo la chance de enfermar en un 78%
• Las conclusiones obtenidas podrían servir para modificar conductas en esta población de pacientes.
La pandemia de la enfermedad por Coronavirus del 2019 (COVID-19) comenzó en Wuhan, China, en diciem bre de 2019 y continúa expandiéndose por el mundo entero1.
Hasta marzo de 2022 han ocurrido más de 460 mi llones de casos de COVID-19 y 6 millones de muertes asociadas2.
La exposición al SARS-CoV-2 entre los trabajadores de la salud (TS) sigue aumentando, y sumado al agota miento físico y mental, se los considera un grupo de mayor incidencia de infección.
Algunos TS continúan trabajando varios días con síntomas y pueden transmitir la infección a pacientes vulnerables y a otros TS3,4.
Las largas jornadas laborales bajo significativa presión, con recursos inadecuados y en interacción cercana con individuos enfermos generan altos niveles de ansiedad. Un estudio realizado en China informó una tasa general de ansiedad en TS de 23.4%5.
En un estudio de cohorte prospectivo los TS de pri mera línea tuvieron un riesgo 12 veces mayor de adquirir COVID-19 que la población general, siendo más alto en trabajadores de salas de internación y aquellos con acceso inadecuado al equipo de protección personal (EPP)6. Al comienzo de la epidemia, la tasa de infección en TS en Wuhan fue del 1.1% (PCR), siendo de 0.5% en los trabajadores de primera línea con una prevalencia de asintomáticos del 0.74%. Las razones centrales para la ocurrencia de infecciones en TS fueron: uso inade cuado de EPP, tiempo de exposición prolongado a gran número de pacientes infectados, trabajo intenso y falta de descanso7.
La información disponible sobre COVID-19 en TS es limitada. Según los Centers for Disease Control and Prevention, el 20% de todos los casos de COVID-19 en EE.UU. ocurre en TS8.
Acorde a los datos del International Council of Nurses 0-18% de los casos confirmados en 30 países corres ponden a TS9.
En un estudio de casos y controles el uso inadecuado de EPP durante la atención de caso sospechoso o con firmado (OR: 11.30; IC95: 2.18-59.43, p = 0.04) y perma necer en la misma habitación con otros TS sin mascarilla durante más de 15 minutos (OR: 7.42; IC95: 1.90-29.02; p = 0.04) fueron factores de riesgo independientes10.
Los CDC informaron que entre TS infectados, el origen del contagio en el 55% fueron instituciones de salud, se guido por el entorno familiar y la comunidad, aunque no se descarta la exposición múltiple. El 8-10% de estos TS requirió hospitalización, 2-5% en unidades de cuidados intensivos (UCI) con una mortalidad de 0.3-0.6%. El 37% de las muertes ocurrió en TS mayores de 65 años11.
En un estudio realizado en los Países Bajos el 4.1% de los TS testeados fueron positivos con alta variabilidad interhospitalaria (0-95%)12.
Un estudio de vigilancia epidemiológica realizado en Argentina mostró que el 7.6% de las personas COVID positivas correspondió a TS, comparado con 24% en España, 21.4% en EE. UU. y 20.8% en Brasil13.
Según datos del Ministerio de Salud de la Nación de abril de 2020, el 14% de los casos en Argentina ocurrió en TS14.
Según el European Center Disease Control (ECDC), al día 25 de abril del 2020, los TS representaban el 20% de los casos registrados en España15.
Un estudio realizado en Reino Unido y EE.UU. estimó un riesgo 3 a 4 veces mayor en TS, comparado con la población general16.
Los médicos, como todos los TS, desempeñan un rol esencial en la pandemia de COVID-19 y las activi dades que desarrollan los exponen a un riesgo mayor de adquirir la infección por SARS-CoV-2 y de padecer sus consecuencias, lo cual tiene un fuerte impacto en el sistema de salud.
El conocimiento de la incidencia de COVID-19 en los médicos de nuestro medio y la identificación de sus carac terísticas y los factores asociados permitiría implementar acciones dirigidas a disminuir su frecuencia y reducir el impacto en el sistema de salud.
El objetivo general fue determinar la incidencia de casos confirmados de infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 en el personal médico de instituciones de Argentina, sus características y factores asociados.
Los objetivos específicos fueron determinar inciden cia de casos confirmados de COVID-19 por reacción en cadena de polimerasa (PCR) y/o anticuerpos para SARS-CoV-2 en personal médico de Argentina. Describir características clínicas, sociodemográficas, de exposición laboral y extralaboral a COVID-19 de los casos confir mados. Describir condiciones de empleo de los casos confirmados. Estimar incidencia de ausentismo laboral global por COVID-19 y por aislamiento por contacto es trecho (CE) del personal médico. Comparar incidencia de casos confirmados según nivel de experiencia. Comparar ausentismo por aislamiento por CE según nivel de expe riencia. Comparar condiciones laborales de los médicos según infección confirmada por COVID. Analizar exposi ción laboral y no laboral de los médicos según infección confirmada por COVID.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio multicéntrico de cohorte prospectiva/ retrospectiva con estudio de casos-controles (CC) anidado en la cohorte entre el 3 de marzo y el 31 de diciembre del 2020 en 8 instituciones de salud de Argentina.
Se incluyeron todos los médicos trabajadores activos al inicio de la pandemia de las instituciones participantes.
Se excluyeron los médicos que al inicio de la pandemia fueron exceptuados del trabajo presencial por pertenecer a grupos de riesgo.
Para el estudio de casos y controles, realizado en dos de las instituciones participantes, se incluyeron como controles en una relación 1:1 y en forma consecutiva a aquellos profe sionales sin infección confirmada previa que contaban con una prueba de anticuerpos negativa al final del período de estudio.
La convocatoria para el estudio se realizó a través de la Sociedad Argentina de Infectología. Cada institución partici pante informó la cantidad de médicos en actividad al momento del registro del primer caso de COVID-19 en Argentina, el 3 de marzo de 2020, y el total de médicos exceptuados por pertenecer a grupos de riesgo. Asimismo, se reportó la pro porción de profesionales en formación.
Cada centro completó un formulario ad hoc por cada caso confirmado en el cual registró datos sociodemográficos, área o áreas de trabajo habitual, condiciones laborales, características clínicas de la enfermedad, necesidad de asistencia respiratoria mecánica (ARM) y fecha de alta/muerte. Se utilizó una codificación para cada institución y para cada médico, bajo condiciones estrictas de confidencialidad.
Después del alta, cada médico registrado fue invitado a participar en una encuesta de auto-llenado, en la cual se recolectaron datos sobre otras características sociodemográ ficas, condiciones de empleo, y exposición laboral y general.
Durante el estudio cada investigador comunicó mensual mente el número total de licencias solicitadas por los pro fesionales debido a infección confirmada o CE de casos confirmados.
En el estudio de casos y controles participaron solo dos instituciones que habían realizado detección sistemática del personal asintomático hasta el final del período de estudio. Una vez finalizada la incorporación de casos, se invitó a participar como controles a médicos de estas instituciones que fueron negativos, los que llenaron un formulario similar adaptado a su condición.
Todos los datos fueron recogidos en una base centrali zada creada específicamente para el estudio y debidamente protegida.
Se describieron las características poblacionales con fre cuencias absolutas y relativas para los datos categóricos, y medias, medianas, desvío estándar y rango intercuartílico (RIC) para los datos numéricos. Se calculó la incidencia acumulada de casos confirmados entre los médicos y su distribución proporcional según experiencia. Se calculó el número total de días de ausentismo debido a infección o CE. Se comparó ausentismo por infección o CE entre médicos con y sin experiencia con prueba chi-cuadrado.
En el estudio de CC se comparó nivel de experiencia, características sociodemográficas, exposición laboral y extra laboral, condiciones de empleo y adherencia a medidas de seguridad entre los médicos con infección y sin ella con prue ba chi-cuadrado, test exacto de Fisher, prueba T de Student o prueba de Wilcoxon, según corresponda. Se construyó un modelo de regresión logística con infección confirmada como variable de resultado y como variables regresoras aquellas que fueron significativas en el análisis bivariado u otras que a criterio del investigador debieran ser incluidas.
Todas las pruebas estadísticas se realizaron con un nivel de significación de 0.05 y las comparaciones múltiples fueron corregidas por Bonferroni. En todos los casos se comproba ron los supuestos en que se basan las pruebas. El análisis estadístico se realizó con el software Stata 12.0.
La conducción de esta investigación se desarrolló acorde a los principios éticos de las normas regulatorias de la inves tigación en salud humana a nivel nacional e internacional, en concordancia con la Resolución del Ministerio de La Nación, la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y todas sus enmiendas, y respetando las Normas de Buenas Prácticas Clínicas ICH E6. Asimismo, el estudio se ajustó a la ley 3301/09 del MSGCBA.
Resultados
Entre los meses de marzo y diciembre del 2020 se evaluaron 343 médicos con diagnóstico de COVID-19, pertenecientes a ocho instituciones de salud de Argentina.
La incidencia de COVID-19 en dicha población fue del 12.1% (IC95% 10.9-13.4), siendo del 11.9% (IC95% 10.5-13.3) en médicos experimentados, y 12.8% (IC95% 10.4-15.2) en médicos en formación (p = 0.55).
La incidencia de ausentismo global relacionado a COVID en los 6 centros que lo reportaron fue del 34.2% (IC95% 31.9-36.5), siendo mayor en médicos en forma ción (48.2% [IC95% 43.4-53.0] vs. 29.4% [IC95% 26.8- 31.9; p < 0.0001). El ausentismo global debido a aisla miento por CE fue del 20.7% (IC95% 18.7-22.6), mayor en médicos en formación (32.7% [IC95% 28.1-37.2] vs. 16.5% [IC95% 14.4-18.6]; p<0.0001). Por lo tanto, la pri mera causa de ausencia laboral fue el aislamiento por CE en especial en los médicos en formación (67.7% [IC95% 61.2-64.32] vs. 56.2% [IC95% 51.0-61.4]; p = 0.008).
La PCR de hisopados nasofaríngeos fue el método diagnóstico más utilizado (95.3%, [IC95% 93.0-97.7]).
La media de edad de los médicos infectados fue de 40.8 años (DE 10.5) con 49.6% (IC95% 44.1-55.0) de mujeres. El 70.8% (IC95% 65.9-75.8) correspondió a médicos experimentados. Doscientos cuarenta y cuatro profesionales (73.3%, [IC95% 68.4-78.2]) tenían 2 o más trabajos y 213 (62.9%) trabajaban en áreas de alto riesgo de exposición al virus.
La mayoría cursó cuadros leves (77.3%, [IC95% 72.7- 81.8]) y moderados (12.8%, [IC95% 9.1-16.5]); solo un caso requirió ARM y no hubo fallecidos (Tabla 1).
El 60.6% (IC95% 55.3-66.0) del total de médicos que enfermaron respondió la encuesta individual. El 53.4% (IC95% 46.4-60.4) correspondió a mujeres, con una media de edad de 41.3 años, con predominio de profesionales experimentados (74.5%, [IC95% 68.4-80.7]). El 87.0% (IC95% 82.2-91.8) atendía población adulta, un 88.5% (IC95% 83.9-93.0) trabajaba en áreas de alto riesgo y el 66.0% (IC95% 59.3-72.7) tenía dos o más empleos, con una media de trabajo semanal de 47.8 horas (DE 20.9). El 26.4% (IC95% 20.2-32.7) informó falta de algún elemento del EPP, en especial camisolín hemorrepelente (25.5%, [IC95% 19.3-31.6]) y barbijo N95 (23.1%, [IC95% 17.1-29.0]).
En relación con la exposición general, el 90.4% (IC95% 86.1-94.6) refirió respetar el distanciamiento social, y utilizar barbijo en el ámbito laboral y en la comunidad. Ciento cuatro (50%, [IC95% 43.0-57.0]) profesionales encuestados fueron CE de un caso confirmado; en 39 (36.5%, [IC95% 27.7-47.3]) el contacto fue laboral con otro TS, en 21 (19.6%, [IC95% 12.0-28.4]) laboral con pacientes y en 18 (16.8%, [IC95% 9.6-25.1]) con ambos; en 27 (25.2%, [IC95% 17.1-34.9]) la exposición fue en el hogar, y en el resto no se pudo determinar.
Con respecto a la exposición cotidiana no laboral, 142 (68.3%, [IC95% 61.7-74.8]) se movilizaban en auto propio, 57 (27.4%, [IC95% 21.1-33.7]) en colectivo y 53 (25.5%, [IC95% 19.4-31.6]) en taxi.
El 63.9% (IC95% 57.2-70.7) vivía en la Ciudad Autóno ma de Buenos Aires (CABA) y el 24.5% (IC95% 18.4-30.6) en la provincia de Buenos Aires. La mediana del número de convivientes fue 2 (RIC 1-3) (Tabla 2).
En el estudio de CC, los casos presentaron mayor cantidad de horas de trabajo semanal (46.6 vs. 35.7; p = 0.002), falta de alguno de los componentes del EPP (28.8% [IC95% 17.2-38.8] vs. 15.2% [IC95% 5.7-24.6]; p = 0.05), falta de protección ocular/facial (16.4% [IC95% 7.0-25.0] vs. 1.5% [IC95% 0.0-8.2]; p = 0.003), falta de barbijo N95 en salas de internación COVID (25.0% [IC95% 13.6-36.4] vs. 7.3% [IC95% 2.0-17.6; p = 0.01), residen cia en la provincia de Buenos Aires en comparación con CABA (26.7% [IC95% 16.0-37.3] vs. 6.2% [IC95% 1.7- 15.0]; p = 0.002), mayor número de aislamientos por CE (0.45 vs. 0.15; p = 0.0015) y menor proporción de traslado a pie (38.4% [IC95% 26.5-50.2] vs. 53.0% [IC95% 40.2- 65.8]; p = 0.003) (Tabla 3).
En el análisis multivariado, la residencia en CABA (OR 0.19 [IC95% 0.05-0.69], p = 0.011), el trabajo en áreas de alto riesgo (OR 0.22 [IC95% 0.07-0.70], p = 0.011) y el uso de vehículo individual (OR 0.33 [IC95% 0.12-0.92], p= 0.034) se asociaron a menor riesgo de enfermar de COVID19. Por otra parte, por cada aislamiento más por CE el odds de enfermar aumentó 4.56 veces (OR 5.56 [IC95% 1.89-16.37], p = 0.02 (Tabla 4).
Discusión
La incidencia de COVID-19 en TS en el mundo ha presentado amplias variaciones regionales y en el tiempo. La mayoría de los estudios reportan la propor ción de la incidencia general correspondiente a TS, pero la información sobre los médicos en particular es escasa.
En nuestro estudio, la incidencia global en médicos fue del 12.1%. Un estudio sobre muertes por COVID-19 en TS realizado en Italia menciona una prevalencia de infección del 10.7% de los cuales el 22% eran médicos, especialmente los que cumplían sus tareas en hospi tales17.
Estas cifras han ido variando según los distintos paí ses, momentos en la evolución de la pandemia, recursos disponibles, medidas de control implementadas, tecnolo gía y hábitos sociales, entre otros factores18.
Un estudio de seroprevalencia realizado en España mostró que los médicos fueron los más afectados, co rrespondiendo al 39.6% de los TS evaluados19.
En un metaanálisis de mayo de 2020, el porcentaje de infecciones por SARS-CoV-2 en TS adquiridas en el hospital fue de 44%, comparado con 36% para SARS y 56% para MERS. El 33% de las infecciones por SARS-CoV-2 ocurrió en médicos. El alto nivel de infección in formado podría deberse a que el metaanálisis se realizó precozmente y a que el 63% de los TS infectados no había utilizado un EPP adecuado20.
Nguyen y col. observaron un HR 12 veces mayor de in fección por COVID-19 en TS comparado con la población general, siendo aún mayor en quienes tenían acceso limi tado al EPP o lo reutilizaban, y en los que trabajaban en sitios de internación y centros de cuidados de crónicos21.
En nuestro estudio, la incidencia global de ausentismo laboral fue del 34.1% y el aislamiento por CE explicó la mayor parte. El ausentismo fue mayor en médicos en formación (48.2%). Este alto nivel de ausentismo podría haber tenido repercusiones negativas en el sistema de salud, al sobrecargar al personal que continuó trabajando.
Los médicos en formación presentaron una mayor proporción de ausentismo por aislamiento por CE, pro bablemente debido a la menor experiencia asistencial y el menor conocimiento de las prácticas de control de infecciones.
El ausentismo laboral por COVID-19 en TS de un Centro de Salud en Ecuador en 2020 fue del 35%, similar a los datos de nuestra serie22.
Cabe destacar que más del 70% de los médicos infectados tenían pluriempleo, situación que parece ser frecuente en nuestro medio. La sobrecarga laboral es uno de los factores asociados a distrés psicológico y físico en el personal de salud23.
El método diagnóstico más utilizado en nuestro estudio fue RT-PCR en hisopados nasofaríngeos, lo cual puede subestimar la incidencia real en los TS. Un estudio sobre determinación de IgG para SARS-CoV-2 en TS realizado en Madrid en 2020, mostró una prevalencia de IgG positi va del 31.6% con 48.5% de asintomáticos, lo cual podría ser una fuente de transmisión nosocomial del COVID19.
La mayoría de nuestros casos cursaron enfermedad leve a moderada. Sin embargo, desconocemos la preva lencia de asintomáticos ya que no contamos con estudios de seroprevalencia en todos los centros.
No hubo ninguna muerte en nuestra serie, a diferencia de estudios publicados al inicio de la pandemia, donde tanto la gravedad como la mortalidad fueron elevadas. Hacia abril de 2020 en Italia, las cifras de médicos falle cidos alcanzaron el 57.80% del total de muertes en TS19. En una revisión de muertes por COVID-19 en médicos de distintos países, la mayoría ocurrió en mayores de 60 años y el 90% correspondió a hombres24.
La baja proporción de casos graves y la ausencia de muertes en nuestro estudio podrían estar relacionadas con una menor edad de los infectados (media de 40.8 años) y con el hecho de que casi el 50% correspondió a mujeres.
Al interrogar sobre el uso del EPP, el 26.4% de los infectados refirió falta de al menos un elemento de este. Un estudio de casos y controles realizado en Turquía a mediados de 2020 demostró que el uso inadecuado del EPP en áreas de atención de pacientes COVID+ fue uno de los factores asociados a mayor riesgo de adquirir la infección25.
El estudio de Galán y col. reportó uso inapropiado del EPP en el 27% de los participantes, con una tasa de seropositividad del 42% versus 27.6% en los casos de uso apropiado19.
La mitad de nuestros médicos refirió haber sido CE de un caso de COVID-19; en el 70% ocurrió en el ámbito laboral por contacto con pacientes u otros TS. Es probable que el distanciamiento social y el uso de barbijo en el ám bito laboral no se respetaran en momentos de descanso y contacto social con colegas. En general, el uso del EPP en contacto con los pacientes suele ser más estricto.
El estudio de Güven Çelebi demostró que permanecer en la misma sala de descanso con personal sin mascarilla durante más de 15 minutos, consumir alimentos a menos de 1 metro o no mantener distancia segura con otro TS fueron factores de riesgo de infección25.
En nuestro estudio de casos y controles cada nuevo aislamiento por CE de un caso de COVID+ aumentó el riesgo de enfermar 5.6 veces.
Los contactos domésticos no pueden ser la causa de este mayor riesgo porque en el análisis multivariado se ajustó por el número de convivientes. Por otra parte, es posible que en sitios con alta circulación comunitaria no quede claro en qué medida los TS se infectan en la comunidad o durante la actividad profesional a partir de pacientes o compañeros de trabajo.
Observamos una reducción del 81% del odds de infec tarse por SARS-CoV-2 en los residentes de CABA y del 67% en los que se trasladaban en medio de transporte individual o a pie.
La residencia en CABA como factor protector puede deberse a que, dado que la mayoría de las instituciones participantes se encuentran en CABA, el tiempo de tras lado y por lo tanto de posible exposición fueron menores.
En nuestro estudio encontramos una reducción del 78% del odds de enfermar por trabajar en áreas de alto riesgo. Los resultados de otros estudios son dispares.
Algunos estudios mostraron una asociación positiva entre trabajar en áreas de alto riesgo e infección por SARS-CoV-226,27. Por el contrario, un estudio de sero prevalencia de anticuerpos para SARS-CoV-2 en TS del Hospital Clinic de Barcelona, comunicó que los que traba jaban en unidades COVID presentaron menor positividad de anticuerpos (43% vs. 57%) aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa28. Asimismo, otro estudio realizado en Wuhan, China encontró una proporción significativamente mayor de TS enfermos en áreas de bajo riesgo (RR 3.1; IC95 1.8-5.2; p < 0.001)29.
Esto podría ser explicado por una diferente percepción de riesgo según el ámbito laboral, lo cual conduce a un mejor uso del EPP, prácticas más cuidadosas y menor riesgo de adquirir la infección en áreas de alto riesgo.
Si bien sólo el 60.6% respondió la encuesta individual esto no parece constituir un sesgo del voluntario dado que, dependiendo de la política institucional, algunos centros no autorizaron la encuesta en los profesionales que enfermaron.
Una limitación de nuestro estudio es que, dado que la investigación se basó en el diagnóstico de infección en individuos sintomáticos, es probable que la verdadera incidencia haya sido subestimada ya que el estudio de seroprevalencia de García Basteiro reportó que el 40% de los positivos no refirió infección previa28.
Cabe señalar que esta limitación no pudo haber constituido un sesgo de selección en el estudio de CC ya que en el mismo solo participaron las 2 instituciones que efectuaron screening sistemático de los TS y por lo tanto no existiría el riesgo de incluir casos asintomáticos entre los controles.
En conclusión, la frecuencia mundial de COVID en TS es muy variable y sus determinantes no son concluyentes. Nuestra incidencia fue del 12.1% con 34.2% de ausentis mo relacionado y 70% de CE laborales.
El riesgo de enfermar aumentó considerablemente con cada aislamiento por CE.
La residencia en CABA, el traslado individual y el traba jo en áreas de alto riesgo lo redujeron. Esto último podría ser explicado por una mayor percepción de riesgo en áreas COVD, con prácticas de control de infecciones más cuidadosas y menor probabilidad de adquirir la infección.
Dada la alta frecuencia observada de CE laborales recomendamos reforzar las medidas de prevención en áreas de descanso y no COVID.