PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en pacientes con epilepsia, con una prevalencia entre 35% y 60%. Se asocia a una menor respuesta a los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos para el control de las crisis epilépticas. La depresión en pacientes con epilepsia se encuentra subdiagnosticada.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• La prevalencia de depresión fue de 43%. El 63% de los pacientes con depresión fueron diagnosticados en este estudio. El 70% con buen control de crisis no presenta ron depresión mientras que el 57% con mal control y el 63% con regular control de crisis tuvieron depresión.
La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en pacientes con epilepsia, con una prevalencia entre 35% y 60%, mayor a la que se presenta en otras enfermedades crónicas no neurológicas1. A pesar de esta proporción muchos a pacientes con epilepsia no se les diagnostica la depresión, lo que lleva a una peor evolución clínica y calidad de vida2-5.
No solo las personas con epilepsia presentan un alto riesgo de desarrollar trastornos depresivos, sino que también aquellos con trastornos depresivos primarios tienen alto riesgo de padecer epilepsia6-8.
Existen mecanismos patogénicos comunes para la de presión y la epilepsia, como anormalidades estructurales y funcionales en el lóbulo frontal y temporal, alteraciones funcionales en el eje hipotálamo-pituitario-adrenal, se creción cerebral anormal de neurotransmisores, como la serotonina9, y recientemente se ha descrito menor expre sión del receptor de glucocorticoides en el giro dentado en pacientes con asociación de epilepsia y depresión10.
El antecedente de depresión se asocia a una menor respuesta a los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos para el control de las crisis epilépticas1,4,7,11,12.
El uso de algunos fármacos antiepilépticos (FAES), como el levetiracetam y el topiramato, se ha relacio nado con trastornos psiquiátricos como irritabilidad, depresión, ansiedad y otros cambios en el ánimo. Otras FAES como lamotrigina y ácido valproico o valproato de sodio, se utilizan como estabilizadores del ánimo, o como drogas coadyuvantes en trastornos psiquiá tricos como la bipolaridad, y no presentan asociación con la aparición de trastornos psiquiátricos14,16. Lamotrigina ha demostrado tener efecto antidepresivo17. En la actualidad, no se encuentran disponibles estudios de prevalencia de depresión en pacientes con epilepsia en nuestro medio. El Inventario de Depresión en Pacientes con Trastornos Neurológicos para Epilepsia (NDDI-E) es una herramienta diagnóstica de fácil aplicación que consta de 6 ítems y permite una rápida identificación de depresión mayor en epilepsia. El NDDI-E con puntajes superiores a 15 se consideran positivos para dicho trastorno, con una especificidad del 90% y sensibilidad del 81%18,19.
Los objetivos fueron definir la prevalencia de depresión en pacientes con epilepsia, describir las características epidemiológicas, establecer la relación entre el control de crisis epilépticas y los fármacos antiepilépticos, con la presencia de depresión y demostrar la relación entre depresión y el tratamiento con más de un FAES.
Materiales y métodos
Se realizó un análisis prospectivo, descriptivo y transversal de una cohorte de pacientes con epilepsia, en un hospital privado de la ciudad de Córdoba, Argentina. Se recibió la aprobación del trabajo por parte del Comité Institucional de Ética en Investigaciones del Sanatorio Allende y los pacien tes firmaron un consentimiento informado para participar del estudio. El mismo se desarrolló desde mayo de 2020, hasta agosto de 2021. Se incluyeron mayores de 18 años con epilepsia, alfabetos, que comprendiesen lo requerido en la encuesta. Se excluyeron aquellos con estimulador vagal u otro trastorno psiquiátrico filiado. Se evaluaron, a partir de una encuesta y de la historia clínica, sexo, edad, años des de el diagnóstico de epilepsia, tipo de convulsiones, FAES utilizadas, frecuencia de crisis, y administración de medi cación antidepresiva. Además, se consideraron pacientes con diagnóstico previo de depresión. Se realizó la encuesta NDDI-E18,19, puntajes superiores a 15 se consideraron posi tivos para depresión.
Se interpretó como FAES con perfil desfavorable para de presión (levetiracetam y/o topiramato) y drogas antiepilépticas estabilizadoras del ánimo (lamotrigina y/o ácido valproico/ valproato de sodio). En el caso de pacientes en tratamiento con FAES con perfil desfavorable y estabilizadores del ánimo, al mismo tiempo, no se los clasificó en ninguno de los dos grupos.
Se interpretó el control de crisis como: bueno en pacientes con crisis cada más de 6 meses, regular en los que presen taron crisis cada 2 a 6 meses y malo en aquellos con crisis cada mensuales o más frecuentes.
Se analizaron los resultados a través del programa R-medic20. Para analizar las variables se utilizaron los test de Chi cuadrado y test de Kruskal-Wallis. Se calculó odds ratio con IC del 95%. En todos los casos el nivel de significación fue del 5%.
Resultados
La población de este estudio se compuso de 121 pa cientes. La prevalencia de depresión en pacientes con epilepsia fue de 43% (52). Del total con depresión, 63% (33) fue diagnosticado en este estudio y 37% (19) tenía diagnóstico establecido previamente.
No se encontraron diferencias significativas en edad, ocupación, estado civil y años con diagnóstico de epilepsia entre los que no tenían depresión y los que sí (Tabla 1).
De los pacientes con depresión, el 9% (5) se encontra ba bajo tratamiento farmacológico para dicha comorbilidad y el 17% (9) terapia psicológica y/o psiquiátrica, mientras que el 74% (38) no realizaba tratamiento.
El 77% (40) de los pacientes con depresión y epilepsia fueron mujeres (p = 0.01). El sexo femenino representa un riesgo relativo (RR) = 1.9 (IC 95% 1.12-3.23) para depresión.
El 70% (47) con buen control de crisis no presentó depresión, mientras que el 57% (17) con mal control y el 63% (15) con regular control de crisis fueron diagnosti cados con depresión (p < 0.001). El mal control de crisis representa un RR = 1.9 (IC 95% 1.17-3.08).
Dentro de la cohorte de pacientes con depresión el 35% (18) tuvo crisis tónico clónicas, 13% (7) ausencias, 10% (5) focales, 2% (1) tónicas, y el resto otro tipo de crisis (7) o no supo filiarlas (14). La relación entre tipo de crisis y presencia de depresión no fue estadísticamente significativa (p = 0.38).
Con respecto al uso de FAES y depresión, no se evi denció una relación estadísticamente significativa entre el uso de FAES estabilizadoras del ánimo (p = 0.24) y FAES con perfil desfavorable para depresión (p = 1).
EL 55% (18) de los pacientes que se encontraban en tratamiento con más de una FAES tuvieron depresión, mientras que los estaban en tratamiento con una FAES presentaron depresión en un 39% (34) (p = 0.17).
El 57% (13) que se encontraba medicado con más de 3 FAES tenía depresión, mientras que el 60% (59) de los medicados con 3 o menos FAES no tenían depresión (p = 0.22).
El 48% (16) bajo tratamiento con más de un FAE pre sentaba mal control de crisis, mientras que el 62% (55) con buen control de crisis se encontraba en tratamiento con monoterapia (p = < 0.001)
Discusión
La prevalencia de depresión en este trabajo (43%) fue similar a la encontrada en trabajos de cohortes mayores (20-55%)1,11,12,21. Si bien el trabajo fue realizado durante la pandemia COVID-19, que generó aislamiento social y puede haber afectado en la salud mental de los pacientes, la prevalencia de depresión fue semejante a la presentada en otros trabajos en contextos sin pandemia.
Kanner (2003) hace referencia a que la depresión se encuentra subdiagnosticada y subtratada en los pacien tes con epilepsia22. Estos resultados son compatibles con los hallados en este trabajo, donde el 63% (33) con depresión no estaban diagnosticados. De todos aquellos con depresión, solo el 26% (14) se encontraba bajo tra tamiento. El NDDI-E es una importante herramienta de tamizaje para depresión mayor, utilizado en trabajos con cohortes mayores como el de Friedman y col. (2009)18. Gill y col.(2017)19, realizaron una revisión sobre herramientas de tamizaje de depresión mayor en epilepsia, en donde concluyeron que la escala de NDDI-E es una herramien ta fácil de administrar, con sensibilidad y especificidad mayores al 80%19.
Con respecto a la edad, no se encontraron diferencias significativas entre pacientes sin depresión y pacientes con depresión. En un meta análisis de Fiest y col., sobre epilepsia y depresión tampoco se encontraron diferencias significativas entre estas dos variables23.
En nuestro estudio, la mayoría (77%) de los pacientes con depresión eran mujeres, y al mismo tiempo, el sexo femenino se asoció a un RR = 1.9. Sassarini (2016) refiere que las mujeres tienen casi el doble de riesgo de padecer depresión en su vida con respecto a los hombres24, al igual que en el presente estudio. En trabajos realizados por Gilliam y col. (2016), Kim y col. (2018), y en el metanálisis realizado por Yang y col.(2020), se evidenció que la depresión era más prevalente en mujeres con epilepsia que en hombres11,21,27.
Distintos trabajos han informado que la depresión es más común en pacientes con crisis tónico clónicas generalizadas25-27. En nuestro trabajo, la mayoría de los pacientes con depresión (35%) presentaban crisis tónico clónicas generalizadas, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Este resultado podría estar en relación con el tamaño muestral.
Yang y col. (2020) realizaron un metanálisis, donde no encontraron asociación estadísticamente significativa entre estado civil y depresión en pacientes con epilepsia. En este mismo meta análisis, se evaluaron 4 estudios en donde se relacionaban ocupación y depresión, en que se evidenció que los desocupados presentaban en mayor proporción depresión26. En nuestro trabajo al igual que el anterior meta análisis, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre estado civil y depre sión, aunque a diferencia del trabajo de Yang y col. no se encontró relación estadísticamente significativa entre ocupación y depresión.
Con respecto al uso de FAES desfavorables para la de presión, FAES estabilizadoras del ánimo y su relación con depresión, no se demostró una relación significativa. Este resultado también puede deberse al tamaño muestral. En un estudio realizado por Chen y col. en 4085 adultos en tratamiento con FAES, se demostró que 1 de cada 6 individuos desarrollaron efectos adversos psiquiátricos14. Múltiples estudios han mostrado la relación entre FAES como levetiracetam y topiramato con la presentación de efectos adversos psiquiátricos como la depresión14-16,26, como así también se ha demostrado la eficacia como es tabilizadores del ánimo del ácido valproico y la lamotrigina, y el efecto antidepresivo de este último fármaco14,16,17,28,29.
En este trabajo, el 55% (18) de los pacientes con depresión estaban medicados con más de un FAES y el 57% (13) con depresión medicados con más de tres FAES, aunque esta relación no fue estadísticamente sig nificativa. Sin embargo, la mayoría (62%) con buen control de crisis se encontraba bajo terapia con una sola FAE, siendo esta una relación estadísticamente significativa (p = < 0.001). Sah y col. (2020) evidenciaron que los pa cientes con epilepsia medicados con politerapia presentan un riesgo 3.5 veces más elevado de tener depresión que aquellos tratados con monoterapia26. Por el contrario, Chandrasekharan y col. no encontraron asociación entre la politerapia y la presencia de depresión30.
Hoppe y col. (2011) realizaron una revisión en donde no se evidenció relación entre el tiempo desde el diag nóstico de epilepsia y depresión31. Este resultado fue compatible con el de nuestro trabajo. Por el contrario, Yang y col. demostraron que los pacientes que presen taban diagnóstico de epilepsia hacía más tiempo, tenían epilepsia en mayor proporción27.
Se ha descrito que en pacientes con crisis epilépticas recurrentes la prevalencia de depresión varía entre 20% y 55%, mientras que en los que tienen buen control de crisis la prevalencia era del 3% al 9%12. Además, se ha demostrado un aumento del riesgo de sufrir depresión en pacientes con mal control vs. pacientes con buen control de crisis epilépticas en múltiples estudios25,26,27. Estos resultados son similares a los de nuestro trabajo, en el cual los pacientes con regular y mal control de crisis epilépticas presentaron en su mayoría depresión.
Los estudios sobre prevalencia entre epilepsia y tras tornos psiquiátricos demostraron que la primera puede preceder, coexistir o desarrollarse luego del diagnóstico del trastorno psiquiátrico32.
Múltiples trabajos han sugerido una relación bilateral entre depresión y epilepsia. Por un lado, se plantea que la depresión predispone al desarrollo de la epilepsia6,7,33-35. Además, se demostró que la presencia de depresión previo al inicio de epilepsia, se asocia con el desarrollo de resistencia a fármacos antiepilépticos36.
Por otra parte, Josephson et. al evidenciaron que la epilepsia conlleva mayor riesgo de desarrollar depresión que en el resto de la población. En este mismo trabajo, se observó que el antecedente de depresión empeora el control de crisis37.
Tal como plantean Kanner et. al, los estudios trans versales presentan un problema inherente a sí mismos que es la imposibilidad de establecer si la depresión se manifiesta antes o después del comienzo de la epilepsia. Lo único que es posible afirmar es que la depresión y la epilepsia coexisten. Por lo antes explicado, la depresión observada en estudios transversales de prevalencia, puede corresponder a un estado premórbido o de reciente inicio38.
En este trabajo, si bien existe una relación estadís ticamente significativa entre el control de epilepsia y depresión, no es posible establecer cuál fue la causante de la otra.
La depresión en pacientes con epilepsia es una co morbilidad altamente prevalente que se encuentra sub diagnosticada. Tal como proponen Brodtkorb y Mula31, los profesionales de la salud tienden a enfocarse exclu sivamente en los aspectos médicos de la epilepsia, sin hacer foco en el aspecto social o psiquiátrico.
Según la bibliografía, el subdiagnóstico de la depresión en epilepsia, y con ello la falta de tratamiento, predispone a la epilepsia refractaria, aumenta el riesgo de suicidio1 y los gastos del sistema de salud. Por estos motivos, el diagnóstico de esta comorbilidad no sólo mejoraría el control de la epilepsia y depresión, sino que también disminuiría los costos sanitarios y las tasas de suicidio asociadas a la enfermedad.
Al evidenciar estos datos sin precedentes en nuestra población, el tamizaje de la depresión mayor es man datorio.
Estos hallazgos son importantes para la planificación de un abordaje integral que mejoraría el control de epi lepsia y depresión.