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Archivos argentinos de pediatría
Print version ISSN 0325-0075
Arch. argent. pediatr. vol.108 no.6 Buenos Aires Nov./Dec. 2010
PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
Extravasación urinaria postraumatismo abdominal cerrado. ¿Es posible un diagnóstico precoz? Informe de dos casos
Urinary extravasation post blunt abdominal trauma. Is it possible an early diagnosis? Report of two cases
Dr. Gustavo R. Marína
a. Unidad de Nefrología. Hospital de Niños "Héctor Quintana", Jujuy.
Correspondencia: Dr. Gustavo Roberto Marín:
tama@imagine.com.ar
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 16-6-10
Aceptado: 17-8-10
RESUMEN
La lesión de la vía urinaria superior con extravasación urinaria
ocasionada por un traumatismo abdominal cerrado es infrecuente
y, a menudo, no reconocida en una evaluación inicial.
Un diagnóstico tardío de esta lesión aumenta significativamente
la morbilidad. Se presentan dos casos, uno con avulsión de
uréter superior derecho y el otro con laceración parenquimatosa
y de pelvis renal derecha con diagnóstico tardío y complicaciones
graves postraumatismo abdominal cerrado directo. El
conocimiento del mecanismo del traumatismo y la evaluación
de signos y síntomas locales son datos de importancia para
sospechar una lesión pieloureteral, independientemente de la
gravedad del traumatismo. La ausencia de hematuria inicial no
es infrecuente y su presencia y grado no guarda relación con la
gravedad de la lesión. Una tomografía computada abdominal
con contraste endovenoso, evaluada en fase excretora tardía,
permite la identificación precoz de una extravasación de orina.
Palabras clave: Extravasación urinaria; Urinoma; Uréter; Traumatismo renal; Lesión.
SUMMARY
An injury to the upper urinary tract with urinary extravasation
caused by blunt abdominal trauma is uncommon and often
unrecognized in an initial evaluation. A late diagnosis of
this injury significantly increases morbidity. Two cases are discussed,
one with avulsion of right upper ureter and the other
one with parenchymal and right renal pelvis laceration with
delayed diagnosis and severe complications subsequent to a
direct blunt abdominal trauma. Knowledge of the mechanism
of trauma and the assessment of local signs and symptoms are
important data for suspecting ureteropelvic injury regardless
of the trauma severity. The absence of initial hematuria is not
uncommon and their presence and degree is unrelated to the
severity of the injury. An abdominal computed tomography
with IV contrast evaluated in delayed excretory phase allows
an early detection of extravasation of urine
Key words: Urinary extravasation; Urinoma; Ureter; Renal trauma; Injury.
INTRODUCCIÓN
El traumatismo abdominal cerrado ocasiona
el 90% de las lesiones urinarias pediátricas; afecta
principalmente al riñón y en menos del 3% de
los casos al uréter, siendo la unión pieloureteral
el sitio habitualmente comprometido. En más del
50% de los casos existen lesiones en otros órganos.
El accidente automovilístico (menos comúnmente
una caída de altura) suele ser la causa del traumatismo
cerrado. En estas situaciones, una brusca
aceleración y desaceleración con hiperextensión
corporal, traccionan las estructuras del hilio renal
y la vía urinaria superior, lesionándolas. En niños,
por sus características anatómicas, éste es el mecanismo
más frecuente de lesión; menos habitual
es el impacto directo en abdomen o flanco. Una
complicación común de estas lesiones es la extravasación
urinaria, que suele diagnosticarse tardíamente,
lo cual implica mayor morbilidad.1-7 Se
comunican dos casos de traumatismo urinario cerrado
con extravasación urinaria y complicaciones
asociadas diagnosticadas tardíamente. El objetivo
del informe es proveer datos clínico-radiológicos
que contribuyan a un diagnóstico y manejo precoz,
a fin de evitar complicaciones graves.
Paciente 1
Una niña de 4 años de edad fue arrastrada por
un alud de barro y piedras durante una tormenta.
Ingresó hemodinámicamente compensada con
140 latidos por minuto, 16 respiraciones por minuto,
presión arterial 128/69 mmHg, temperatura
36,8 ºC, saturación transcutánea de oxígeno
de 90%; refería dolor en tórax y codo derecho. El
examen físico evidenció escoriaciones, equimosis
y un hematoma en hipocondrio y flanco derechos
con dolor espontáneo y a la palpación; se estabilizó una fractura de codo derecho y se drenó un
hemotórax derecho. El laboratorio mostró un hematócrito
de 36% y un análisis de enzimas hepáticas,
pancreáticas y orina normales. Una ecografía
y una tomografía axial computada abdominal
sin contraste fueron informadas como normales.
Se indicó cefalotina y profilaxis antitetánica. Pasadas 48 h de internación, el dolor en flanco derecho
se hizo más intenso. Una nueva ecografía
abdominal mostró un riñón normal y líquido en
saco de Douglas. Una tomografía axial computada
abdominal sin contraste detectó una colección
perirrenal derecha, que se interpretó como hematoma;
no se comprobaron lesiones en otros órganos
abdominales. Un análisis de orina evidenció hematuria con 18-20 glóbulos rojos por campo de
gran aumento; se decidió continuar con observación
clínica. Al quinto día comenzó con fiebre de
38 ºC, indicándose cefotaxime-metronidazol. Una
ecografía posterior evidenció hidronefrosis moderada
de pelvis derecha con aumento de la colección
perirrenal. Se repitió una tomografía axial
computada abdominal con contraste endovenoso,
que evidenció un urinoma (Figura 1 A, B, C);
se procedió al drenaje percutáneo de la colección.
Luego de 20 días de tratamiento, una pielografía
ascendente evidenció avulsión del uréter derecho
en tercio superior. Una lumbotomía exploradora
comprobó un gran proceso inflamatorio perirrenal
con desvascularización del uréter superior, lo
cual impidió una reparación ureteral; se decidió la nefrectomía. La internación fue de 40 días y la
evolución posterior favorable.
Figura 1. Paciente 1.
Paciente 2
Niña de 12 años de edad que mientras jugaba
en la calle resbaló golpeándose con el cordón de
la vereda en flanco derecho, dos horas después
presentó dolor progresivo y hematuria macroscópica.
Ingresó hemodinámicamente compensada
con 120 latidos por minuto, 18 respiraciones
por minuto, presión arterial de 110/60 mmHg. El
examen físico sólo identificó escoriaciones múltiples
en flanco derecho, con dolor a la palpación
profunda sin irritación peritoneal. El laboratorio
evidenció un hematócrito de 27% y un análisis
de orina más de 200 glóbulos rojos por campo de
gran aumento. Una ecografía mostró una colección
perirrenal derecha y una tomografía axial
computada abdominal no contrastada mostró un
hematoma subcapsular polar inferior; la lesión
se interpretó como contusión y se decidió tratamiento
conservador, no se detectaron otros órganos
lesionados. A las 48 h el dolor en el flanco
derecho persistió intermitentemente, asociado a
algunos vómitos claros, con descenso de 4 puntos
en el hematócrito, pero sin alteración hemodinámica;
un análisis de orina no detectó hematuria.
Se realizó una transfusión con glóbulos rojos sedimentados;
se indicó cefotaxime-metronidazol.
Un estudio ecográfico informó hidronefrosis leve
derecha (Figura 2 A), se decidió mantenerla en observación;
a diez días del ingreso, la niña presento
hipertermia. Una ecografía evidenció progresión
de la colección perirrenal, y una tomografía axial
computada abdominal con contraste endovenoso
diagnosticó un urinoma (Figura 2 B); se procedió al drenaje percutáneo recolectándose 785 cm3 de
orina en 24 h. Una pielografía ascendente comprobó una laceración de pelvis derecha (Figura 2 C).
Como el débito urinario persistió elevado a pesar
del drenaje, se colocó un tutor ureteral doble J,
con reducción progresiva del urinoma. La internación
se prolongó 27 días, una ecografía mostró resolución del urinoma cinco semanas después
(conservando el tutor).
Figura 2. Paciente 2.
DISCUSIÓN
Una extravasación urinaria es expresión de
una lesión grave del parénquima o de la vía urinaria,
que puede resolverse espontáneamente o
evolucionar a una colección denominada urinoma.
Esta evolución conlleva el riesgo de mayores
tasas de nefrectomía, días de internación y menor
recuperación de la función renal. El diagnóstico
tardío de esta complicación no es infrecuente
(pasados 7 días del traumatismo en el 50-80% de
los casos)3-11 y se atribuye a varios factores: bajo índice de sospecha, ausencia de síntomas y signos
específicos, lesiones asociadas que desvían
la atención a órganos más destacados y ausencia
de hematuria.3-7,11 Alrededor de un 45% de los casos
no presentan hematuria inicial, puede ser intermitente
y no guarda relación con la gravedad
del traumatismo y de la lesión.1-12 El síndrome
clínico habitual incluye escoriaciones, equimosis
y hematomas asociados a dolor local espontáneo
o provocado a nivel de flanco o abdomen, puede
asociarse con fracturas de costillas inferiores y
procesos transversos de vértebras lumbares.1,2,6,12,13 Fiebre, tumoración abdominal, íleo, pérdida de
peso, fístula urinaria y sepsis son datos clínicos
tardíos de un urinoma.9,10 La tomografía axial
computada abdominal con contraste endovenoso
en pacientes clínicamente estables ha demostrado
ser superior a otras técnicas radiológicas en
la identificación del tipo de lesión, por la excelente
información anátomofuncional que brinda
y la identificación de otras lesiones abdominales
asociadas con la administración de medio de
contraste oral y, ocasionalmente, intrarrectal.1,2,13-15 Como se demuestra en los casos descriptos, una
extravasación urinaria pasará desapercibida en
una ecografía y una tomografía axial computada
abdominal sin contraste, pues ambas sólo identifican
una colección indefinida. En el estudio contrastado
el parénquima renal se evalúa en fase
corticomedular y nefrográfica y la vía urinaria en
fase excretora tardía (3-20 minutos posteriores),
si esta fase tardía es omitida, una extravasación
urinaria pasará inadvertida. Radiológicamente se
presenta como una colección opacificada perirrenal,
medial, periureteral con hidronefrosis o posterolateral
si existe compromiso de parénquima
y vía; si la vía urinaria está seccionada completamente
(paciente 1) o hay obstrucción total por un
hematourinoma (paciente 2) no se visualizará el
uréter distal. El manejo de este tipo de lesiones en
una situación de diagnóstico tardío combina drenaje
percutáneo del urinoma, nefrostomía percutánea,
colocación de tutor ureteral y reparación
de la vía.7,12,15 En los casos comunicados, probablemente
un conocimiento clínico-radiológico
limitado de esta patología y el uso a destiempo
de una tomografía axial computada abdominal
con contraste endovenoso contribuyeron al retraso
diagnóstico. Se destaca en nuestros casos que
el mecanismo del traumatismo fue el menos común
y no hubo lesiones abdominales graves asociadas.
Recientemente se comunicaron una serie
de casos postraumatismo local mínimo (ej.: golpe
contra una mesa) sin lesiones asociadas, con una
tasa elevada de lesiones de grados 4 y 5 y de nefrectomía
del 65%;13 esto indica que aun un traumatismo
mínimo puede producir lesiones graves,
tal cual lo grafica la paciente 2.
En conclusión, debe sospecharse una lesión de
la vía urinaria en un traumatismo abdominal con
impacto directo o seguido de una brusca desaceleración,
independientemente de su gravedad,
con un síndrome clínico localizado predominantemente
en el flanco con hematuria o sin ella. En
esta situación se sugiere realizar una tomografía
axial computada abdominal con contraste endovenoso,
resaltando la fase excretora tardía del estudio
en busca de extravasación urinaria.
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