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Archivos argentinos de pediatría
Print version ISSN 0325-0075
Arch. argent. pediatr. vol.113 no.4 Buenos Aires Aug. 2015
PRESENTACIÃN DE CASOS CLÃNICOS
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.e203
Papilomatosis respiratoria recurrente. Caso dÃnico
Recurrent respiratory papillomatosis. Case report
Dr. Tai Cong Luonga, Dra. Adriana Scrignia, Dra. Silvina Ruvinskyb, Dr. Alejandro Cocciagliac y Dr. Hernán Rowenszteina
a. Servicio de ClÃnica Médica.
b. Servicio de InfectologÃa y EpidemiologÃa.
c. Servicio de EndoscopÃa Respiratoria. Hospital de PediatrÃa "Prof. Dr. Juan P. Garrahan".
Correspondencia: Adriana Scrigni. Ascrigni@intramed.net
Financiamiento: Ninguno.
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 28-11-2014
Aceptado: 24-2-2015
RESUMEN
La papilomatosis respiratoria recurrente es una enfermedad rara que se caracteriza por el desarrollo de papilomas en toda la vÃa aérea. Es causada por el virus del papiloma humano. Su incidencia es de 4 por 100 000 en niños. La forma de transmisión es vertical durante el embarazo o el parto. Hay 130 variedades de virus del papiloma humano, de los cuales los tipos 6 y 11 son los que producen papilomatosis respiratoria recurrente, y especialmente el tipo 11 es el que desarrolla enfermedad más agresiva con recurrencia y progresión en todo el tracto respiratorio y, con menos frecuencia, en la región nasofarÃngea. Se presenta un paciente de 7 años de edad con diagnóstico de papilomatosis respiratoria recurrente basado en la radiologÃa y la endoscopÃa respiratoria, que permitió aislar el virus del papiloma humano tipo 11 en papilomas en laringe y tráquea y en material de lavado broncoalveolar.
Palabras clave: Papilomatosis respiratoria recurrente; Virus del papiloma humano.
ABSTRACT
Recurrent respiratory papillomatosis (RRP) is a rare condition characterized by recurrent growth of papilloma in the respiratory tract. RRP is caused by human papilloma virus. Its incidence is 4 per 100 000 children. Vertical transmission of the virus during gestation or during delivery is the major route of contracting the disease in children. One hundred and thirty different human papilloma virus types have been identified. Types 6 and 11 are involved in RRP and type 11 develops more aggressive disease with recurrence and progression to the respiratory tract and also nasopharyngeal surface. We present a 7 year old boy with diagnosis of RRP based on radiology and endoscopy.
Key words: Recurrent respiratory papillomatosis; Human papillomavirus.
INTRODUCCIÃN
Los papilomas son tumores benignos que afectan el aparato respiratorio (inclusive la región nasofarÃngea).1
La papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) es una enfermedad rara que afecta pacientes en edad pediátrica y adultos. Se caracteriza por el desarrollo de papilomas que comprometen la laringe, las cuerdas vocales y se extiende a todo el árbol bronquial y parénquima pulmonar, y la región nasofarÃngea. Es causada por el virus denominado papiloma virus humano (human papiloma virus; HPV, por sus siglas en inglés). La forma de transmisión es vertical durante el embarazo o parto. Hay 130 variedades de HPV, de las cuales los tipos 6 y 11 son los que producen PRR, y especialmente el tipo 11 es el que desarrolla enfermedad más agresiva con recurrencia y progresión en todo el tracto respiratorio.
En el presente artÃculo, se describe un paciente de 7 años con esta patologÃa.
CASO CLÃNICO
Paciente de 7 años con diagnóstico de papilomatosis larÃngea desde los 4 años. Requirió múltiples microcirugÃas larÃngeas para la resección de los papilomas. El examen histopatológico confirmó el diagnóstico.
En un procedimiento de microcirugÃa de laringe, se observaron papilomas en la tráquea y sangrado proveniente de la vÃa aérea inferior, por lo cual se realizó broncoscopÃa y lavado broncoalveolar. El niño estaba en buen estado general, con voz disfónica, eupneico y auscultación pulmonar con buena entrada de aire y rales finos aislados. Saturación de oxÃgeno: 95%. Hemograma y coagulograma normales. BaciloscopÃa negativa para micobacterias.
La radiografÃa de tórax mostraba imágenes nodulares radiopacas (Figura 1).
Figura 1. RadiografÃa de tórax. Papilomatosis respiratoria
La tomografÃa computada (TC) de tórax mostraba múltiples imágenes nodulares y micronodulillares dispersas en todo el parénquima pulmonar, la mayorÃa cavitadas con paredes engrosadas (Figura 2, a y b).
Figura 2. Tomografia de tórax. Papilomatosis respiratoria
Las muestras de los papilomas larÃngeos resecados y del lavado broncoalveolar fueron negativas para bacterias comunes, micobacterias, hongos y virus, y fueron positivas para HPV subtipo 11 (método: detección de genoma de HPV por proteÃna C reactiva con primers genéricos e hibridación reversa). La anatomÃa patológica señaló la presencia de formaciones papilares constituidas por ejes conectivos tapizados por epitelio pavimentoso no queratinizante, con acantopapilomatosis, edema inter/intracelular con disqueratocitos y células binucleadas con halo perinuclear compatible con efecto citopático viral. Conclusión diagnóstica: papilomatosis larÃngea.
De acuerdo con el informe histológico y con el rescate de HPV 11 en los papilomas, como en el lavado broncoalveolar, se interpretó el cuadro como papilomatosis pulmonar. Recibió dos dosis de cidofovir de 5 mg/kg/dosis endovenosas y cidofovir local intralesional de 10 mg/ml cada vez que se realizó una endoscopÃa para la resección de papilomas en la laringe y la tráquea (8 dosis de cidofovir local). A los seis meses de haber iniciado el tratamiento antiviral, se realizó una nueva TC de tórax con persistencia de lesiones cavitadas y nodulares. El paciente continuaba con disfonÃa.
El control evolutivo de este paciente se realizará con evaluación clÃnica (cambios en la intensidad del estridor, examen respiratorio, presencia de intercurrencias infecciosas respiratorias) y fibrolaringoscopÃa cada tres meses. En caso de empeoramiento de los sÃntomas, debe reiterarse la TC de tórax para evaluar la presencia de abscesos o la aparición de lesiones neoplásicas.
DISCUSIÃN
La PRR es una enfermedad rara, que se caracteriza por la aparición de papilomas que crecen en todo el tracto respiratorio. La incidencia en pediatrÃa es de 4 por 100 000 niños y, en la edad adulta, 2 por 100 000.2 El agente causal es el HPV; los tipos 6 y 11 son los responsables de más del 90% de los casos de PRR.
Nuestro paciente habÃa desarrollado papilomas larÃngeos en varias oportunidades; en un control de rutina se detectó la progresión de los papilomas en la tráquea. Inmediatamente se realizó TC de tórax, que mostró el compromiso pulmonar bilateral con lesiones cavitadas.
En nuestro paciente, se aisló HPV subtipo 11 en los papilomas y lavado broncoalveolar. Se planteó diagnóstico diferencial con lesiones malignas, infecciones y malformaciones congénitas,3 que se descartaron con la anatomÃa patológica.
Los tipos 6 y 11 de HPV son los más frecuentes y responsables de cambios benignos en la laringe y el tracto respiratorio. Otros genotipos menos frecuentes -16, 18, 31, 45- pueden producir cambios progresivos en el papiloma hacia una transformación maligna.4
El paciente aquà analizado presenta papilomatosis de comienzo juvenil, que se inicia entre 1 y 3 años de edad y progresa con afectación en la tráquea y el árbol pulmonar a los 3-7 años y compromiso radiológico pulmonar a los 4-8 años de edad.4 El HPV 11 tiene tendencia a extenderse, diseminarse y recurrir, como sucedió en este caso.
La infección en los niños se produce por el pasaje del recién nacido a través del canal del parto de madres infectadas y también por vÃa hematógena.5
Los sÃntomas que presentan estos niños son disfonÃa progresiva, tos crónica, estridor y dificultad respiratoria (que se confunden con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica).2,6
El método ideal de diagnóstico es la laringotraqueobroncoscopÃa, que permite obtener muestras de biopsia de las lesiones papilomatosas de laringe, tráquea y bronquios. Y es, además, terapéutica, dado que permite la resección de las lesiones. La radiografÃa de tórax puede mostrar lesiones nodulares sólidas o cavitadas presentes en el parénquima pulmonar que no son caracterÃsticas. La TC permite ver mejor las lesiones, evaluar su gravedad y extensión; se observan nódulos que invaden la luz traqueobronquial, atelectasias, atrapamiento aéreo, bronquiectasias, lesiones papilomatosas cavitadas o quistes que se presentan como neumatoceles.7,8
El objetivo de tratamiento es reducir la carga viral, disminuir la extensión de la enfermedad, permitir una vÃa aérea permeable, mejorar la calidad de la voz e incrementar el intervalo de tratamiento entre las cirugÃas. No hay un tratamiento curativo definitivo, pero la resección quirúrgica de los papilomas es segura y efectiva, aunque la posibilidad de recurrencia es elevada. El procedimiento consiste en la resección endoscópica con micropinzas, láser y microdebridador.2
Los pacientes que tienen enfermedad diseminada, que requieren más de cuatro procedimientos endoscópicos por año, los menores de 2 años, cuando hay crecimiento rápido de los papilomas con obstrucción respiratoria y cuando requieren traqueotomÃa, necesitan tratamiento médico coadyuvante. La Recurrent Respiratory Papillomatosis Task Force recomienda la utilización de cidofovir intralesional en pacientes que requieren procedimientos quirúrgicos larÃngeos cada 2 o 3 meses.9 Se han probado interferon alpha, antivirales (acyclovir, cidofovir, ribavirin), vacuna contra el HPV, terapia génica. No se ha observado curación con estos tratamientos.
La evolución tórpida de nuestro paciente es caracterÃstica.2,10,11 Menos de 1% de los casos de papilomas de comienzo juvenil pueden tener transformación maligna, especialmente los causados por HPV 11.1,2
Existen dos vacunas contra el HPV: bivalente y tetravalente; esta última, contra los genotipos 6, 11, 16 y 18. Ambas son seguras y eficaces.12,13 La vacuna incorporada al Calendario Nacional de Vacunación en Argentina es la bivalente, que tiene los genotipos 16 y 18. En cambio, la tetravalente tiene los otros genotipos que serÃan potencialmente útiles para PRR.
Se ha incorporado como tratamiento el uso de bevacizumab (un anticuerpo monoclonal), con resultados alentadores, aunque fue utilizado en series pequeñas de casos.14 â
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