Stephen Lord describe para SIIC su artículo editado en Patient Education and Counseling 87(1):49-53, abril 2012

Newcastle Upon Tyne, Reino Unido (especial para SIIC)
En el mejor de los casos, la toma de decisiones complejas es difícil. Los pacientes con enfermedad cardíaca electrofisiológica se enfrentan a una variedad de tratamientos, cada uno de ellos asociado con riesgos y beneficios particulares. Los índices de éxito de las diferentes estrategias terapéuticas ni siquiera se acercan al 100% y algunos riesgos pueden ser importantes. La fibrilación auricular (FA) es un ejemplo. En los pacientes con FA sometidos a ablación se debe considerar la posibilidad elevada de mejoría de los síntomas (cercana al 80%) y el riesgo leve, pero significativo, de complicaciones graves, incluso accidente cerebrovascular. Ni el paciente ni el profesional pueden predecir la evolución y ambos asumen un riesgo. El pronóstico a largo plazo, luego de la ablación de la FA, sigue sin conocerse. Se considera que en estas situaciones, el profesional debe adoptar las mejores decisiones para el bienestar del enfermo, ya que es el experto. Si bien algunos pacientes aceptan este abordaje, este caso no es aplicable a todos. Existen indicios suficientes que sugieren que el abordaje basado en las perspectivas de las dos partes se asocia con mejor evolución y tiene más probabilidades de ser aceptado por el enfermo, incluso cuando la evolución posterior no sea óptima. En este escenario, tanto el paciente como el profesional comparten la decisión y ambos son expertos. La información de buena calidad sugiere que la toma compartida de decisiones es un aspecto cada vez más requerido por las autoridades sanitarias. Se ha investigado mucho la calidad de la toma compartida de decisiones en la práctica clínica. Se aplicó un instrumento creado en el ámbito práctico, validado en diversas áreas clínicas. La escala OPTION divide la consulta en 12 dominios. Algunos dominios importantes son, por ejemplo, aquel que incluye la explicación acerca de las numerosas opciones terapéuticas, y de las ventajas y desventajas de cada una de ellas, como también el hecho de “que no hacer nada” es una alternativa posible, también con pros y contras. La comprensión adecuada de la explicación, por parte del enfermo, el modo preferido para recibir la información y el nivel preferido de participación en el proceso deben ser indagados. Se deben generar las oportunidades para el esclarecimiento y se debe ofrecer la posibilidad de postergación. Se intentó conocer la calidad de las consultas, de modo que reclutamos y entrenamos a un observador independiente para el uso de la escala OPTION. Las consultas fueron observadas, grabadas y posteriormente analizadas, según un protocolo estándar. Se evaluaron 49 consultas consecutivas, con uno o dos electrofisiólogos entrenados, en una clínica especializada de derivación. Los pacientes habían sido derivados por otro cardiólogo para ser sometidos a procedimientos invasivos, por ejemplo la ablación de la taquicardia, o la colocación de un dispositivo, por lo general un cardioversor implantable o un marcapasos biventricular. Para cada caso se dispuso de una elección genuina entre la opción invasiva de tratamiento y la continuidad de la terapia al momento de la consulta. El interrogante principal fue conocer si la calidad de la consulta afectó la decisión. En total, 16 de las 49 consultas estuvieron vinculadas con la consideración del implante de un dispositivo, en tanto que en 29 pacientes se decidiría la ablación. No se registraron diferencias importantes entre los dos grupos, de manera que en las discusiones posteriores, éstos se analizaron conjuntamente. La calidad de la consulta fue satisfactoria en la mayoría de las áreas, pero no en todas. Los aspectos pasibles de mejoría incluyeron la forma de averiguación de la opción preferida por el paciente para recibir la información y la valoración de las preocupaciones y temores de los enfermos acerca del tratamiento. A los pacientes, por lo general, se les ofreció la opción de no hacer nada o de no realizar cambios, pero esto no siempre ocurrió. De manera llamativa, la satisfacción de los enfermos fue uniformemente alta y no se correlacionó con la calidad de la consulta, de modo que este aspecto en forma exclusiva no es suficiente para garantizar la toma compartida de una buena decisión. Analizamos el desenlace de las consultas y la relación con su calidad. Específicamente analizamos si la decisión esperada del enfermo y del médico de cabecera cambiaba después de la consulta. Observamos que en siete de 49 casos, las decisiones difirieron de lo esperado por el paciente, y en 13 de 49 casos, fueron distintas de lo esperado por el profesional. No se encontraron diferencias entre estas dos situaciones. Se comprobó que en 12 pacientes la estrategia invasiva esperada fue reemplazada por una opción terapéutica no invasiva o por la decisión de postergarla. Sólo en un enfermo la opción esperada inicial, de abordaje no invasivo, fue reemplazada por la decisión de tratamiento invasivo. Al analizar la calidad de la consulta se comprobó una mejoría significativa para los pacientes cuyas decisiones modificaron el tratamiento esperado y para los pacientes que posteriormente optaron por un abordaje no invasivo. El estudio, por supuesto, fue abierto, ya que las consultas fueron observadas directamente y analizadas de manera no ciega. Es posible que aquellas consultas que motivaron cambios en la toma de decisiones requirieran una explicación más detallada, por parte del profesional, y por ende, no fueran decisiones compartidas verdaderas. Se requieren más estudios para obtener respuestas definitivas al respecto. Las consultas de buena calidad no llevaron mucho tiempo; la mediana de la duración fue de 16 minutos. No se observaron relaciones entre el tiempo y la calidad. Consideramos que la consulta en un centro médico y la toma compartida de decisiones es una tarea decisiva del electrofisiólogo. Existen posibilidades para mejorar las consultas. Es interesante destacar que observamos que los pacientes que participaron en una consulta de buena calidad en un centro esecializado optarían, con mayor probabilidad, por procedimientos no invasivos. Los profesionales de los servicios de electrofisiología deberían poder demostrar la buena calidad de la toma compartida de decisiones.