CRÓNICAS DE AUTORES

Nefropatía por IgA y microangiopatía trombótica

 

Graciela De Rosa¹

¹ Hospital de Clínicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

 

De Rosa describe para SIIC su artículo editado en Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante 36(4):222-228, Dic 2016.

 

Ciudad de Buenos Aires, Argentina (especial para SIIC)

La nefropatía por IgA (NIgA) es la glomerulopatía de mayor prevalencia en el mundo y se define por la presencia de IgA dominante o codominante en el mesangio glomerular; en nuestro hospital representa entre el 12% y el 14% del total de biopsias de riñones nativos, y aproximadamente un 30% de los pacientes presenta una reducción del filtrado glomerular de alrededor del 50% dentro de los diez años de evolución. Los factores pronósticos establecidos en la clasificación de Oxford, ampliamente aceptados, son la hipercelularidad mesangial (M) y endocapilar (E), la esclerosis segmentaria (S), la atrofia tubular/fibrosis intersticial (T) y, recientemente, se han incorporado las semilunas o crecientes (C).

El término microangiopatía trombótica (MAT) hace referencia a una lesión histopatológica en la microcirculación, caracterizada por daño endotelial, trombosis, hiperplasia intimal concéntrica y daño isquémico concomitante en las estructuras irrigadas por estos vasos. Aunque en muchos casos la presentación clínica incluye trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática, en otras ocasiones tiene lugar en ausencia de dichas manifestaciones.

El riñón es uno de los blancos principales de las MAT y la biopsia renal es el método diagnóstico, aunque no permite diferenciar las causas.

En la actualidad, las MAT se clasifican en primarias (hereditarias o adquiridas) y asociadas con infecciones, embarazo, consumo de drogas, trasplante de órganos sólidos y de médula ósea, hipertensión arterial grave, glomerulopatías, neoplasias y enfermedades reumatológicas.

La asociación de glomerulopatías y MAT ha sido descrita en casos de NIgA, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis (GN) membranoproliferativa/GNC3, GN extracapilar pauciinmune ANCA+, nefropatía membranosa y enfermedades glomerulares asociadas con paraproteínas.

El compromiso vascular no está incluido en el puntaje pronóstico de Oxford y muchas veces es subestimado o subdiagnosticado. No obstante, las lesiones de nefroesclerosis hipertensiva benigna son muy comunes en la NIgA y se correlacionan con función renal, mayor proteinuria y mayor cronicidad histológica en la biopsia renal.

En nuestro hospital, la prevalencia de lesiones vasculares tales como hialinosis/fibrosis intimal en los pacientes con NIgA es del 81%, y la de MAT, del 4.4%. En las pocas series publicadas hasta el presente, el hallazgo de MAT en la NIgA varió entre el 2% y el 53%.

La forma de presentación clínica más común en el grupo de pacientes con ambas enfermedades fue proteinuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal grave, y ninguno de ellos presentó hipocomplementemia ni signos de anemia hemolítica microangiopática.

La presencia de MAT asociada con NIgA ha sido previamente descrita y discutida por Chang y col., quienes identificaron diez pacientes con evidencias microscópicas o ultrastructurales de MAT concomitantemente con NIgA. En la mayoría de los casos, la glomerulopatía se hallaba en estadios avanzados, con proteinuria e hipertensión grave, por lo que los autores interpretaron que la progresión de la nefropatía era la causa de la hipertensión y esta la que desencadenaba la aparición de la MAT. Sin embargo, la cohorte mayor informada de NIgA y MAT,  que incluye 128 pacientes con NIgA y 53% de ellos con lesiones de MAT, encontró 4% de individuos con MAT normotensos, lo que sugiere la participación de otros mecanismos patogénicos no conocidos.

Los hallazgos morfológicos renales suelen incluir coexistencia de lesiones agudas y crónicas. La lesión arteriolar aguda se caracteriza por tumefacción endotelial, denudación, trombos de fibrina, necrosis de miocitos y presencia de glóbulos rojos fragmentados; lesiones similares suelen observarse en los capilares glomerulares, junto con mesangiólisis y, en ocasiones, microaneurismas.  Las lesiones crónicas glomerulares incluyen la presencia de dobles contornos en las paredes capilares periféricas y aumento del espacio subendotelial en la microscopia electrónica. Las arteriolas, por otra parte, muestran la clásica imagen catafilar por hiperplasia intimal concéntrica y engrosamiento fibroso.

En conclusión, la NIgA es una causa importante de insuficiencia renal crónica y enfermedad renal terminal. Los factores predictores de pronóstico desfavorable han sido extensamente investigados y los más importantes se han reunido en un puntaje histopatológico conocido como clasificación de Oxford, que no incluye lesiones vasculares. La MAT puede asociarse con la NIgA, agravando su evolución y pronóstico.

La teoría aceptada en la actualidad acerca de la patogénesis de la NIgA primaria es un proceso de lesión multi-hit que combina factores genéticos y ambientales.

La patogénesis de la MAT es más compleja por la existencia de múltiples causas. En algunas formas, como aquellas mediadas por complemento, se han descubierto mecanismos moleculares y agentes terapéuticos más específicos, que han mejorado la evolución de los pacientes. Sin embargo, no existe hasta el momento una explicación satisfactoria respecto de la patogénesis de la asociación NigA-MAT, lo que requiere profundizar la investigación en estudios futuros.