La exposición a ruidos fuertes puede causar pérdida de audición; la hipoacusia generada por ruido (NIHL, por su sigla en inglés) es una de las causas más comunes de pérdida auditiva en los adultos, después de la presbiacusia,^1,2 y es la población joven la más afectada debido a comportamientos auditivos dañinos que incluyen la exposición a música alta en conciertos y clubes nocturnos, y por el uso de reproductores personales de música.³

La pérdida de audición inducida por ruido es una discapacidad auditiva neurosensorial que generalmente se manifiesta como un trastorno bilateral, simétrico e irreversible;² actualmente es considerada una enfermedad compleja que resulta de la interacción de factores genéticos y ambientales, pero por lo general sigue siendo dictada por el alcance del daño biológico causado por la exposición al ruido,⁴ que incluye la destrucción progresiva de las células ciliadas internas y externas de la cóclea luego del estrés oxidativo, el agotamiento metabólico, la excitotoxicidad por glutamato o isquemia³ o la compleja interacción de daño a las células sensoriales del oído interno, disfunción de su pared lateral, retracción axonal de las neuronas ganglionares espirales tipo 1C y activación de la respuesta inmunitaria.⁵ Por esta razón, la pérdida auditiva inducida por ruido se encuentra entre los trastornos ocupacionales más importantes y frecuentes, y es la segunda causa de lesiones ocupacionales, y aunque es permanente e irreversible, puede prevenirse.¹

Los músicos pueden estar en riesgo de sufrir alteraciones a nivel auditivo, debido a las largas horas de exposición a sonidos de alta intensidad, tanto en los ensayos como en los conciertos, que suponen el origen de complicaciones inducidas por el ruido, conocidas como trastornos auditivos inducidos por la música.⁶ La música, incluso cuando se usa como entretenimiento, puede causar daños auditivos. Las personas con pérdida auditiva a menudo tienen una exposición prolongada (5-20 años) a sonidos fuertes (más de 85 dB) durante varias horas al día;² la participación desde temprana edad aumenta el riesgo de presentar NIHL.⁷ Un músico con pérdida auditiva puede tener dificultades reales o percibidas para tocar en concierto con otros músicos, para tolerar fuentes de sonido de alto nivel y para percibir la sensación de estabilidad del tono, lo que dificulta la participación en ensayos, actuaciones, sesiones de estudio y trabajo de apoyo.⁶ Por lo anterior, esta investigación tuvo como objetivo determinar el estado de salud auditiva de los músicos de la Orquesta Sinfónica Nacional de Colombia, dado que la detección temprana de la pérdida auditiva es de gran importancia, especialmente antes de que afecte las frecuencias que intervienen en el habla.¹

Se realizó un estudio descriptivo transversal, con el propósito de describir el estado auditivo de los músicos profesionales expuestos a ruido. Para el desarrollo de esta investigación se contó con la participación de 26 músicos, 16 hombres y 10 mujeres, con edades entre los 29 y 65 años, que pertenecían a la Orquesta Sinfónica Nacional de Colombia, ubicada en la ciudad de Bogotá, Colombia.

Para determinar los niveles de ruido al que se exponen los músicos profesionales, se realizó una dosimetría y una sonometría por medio de un sonómetro. Las muestras fueron tomadas en 6 puntos diferentes ubicados en el auditorio de la Sociedad Colombiana de Ingenieros, durante un ensayo de la orquesta, con una duración 15 segundos cada una. Antes de iniciar con los procedimientos, cada uno de los participantes diligenció el consentimiento informado, cumpliendo con todos los requerimientos éticos exigidos por las normas nacionales e internacionales. Una vez firmado, se procedió a ejecutar pruebas audiológicas básicas y complementarias para el estudio. Primero, se aplicó una entrevista a cada participante que permitiera determinar si los músicos percibían alguna alteración auditiva, usaban audiófono o protectores auditivos, el tiempo de exposición al ruido y el tiempo de práctica. Posteriormente, se valoró el estado del oído externo y medio Se realizó un curetaje antes de los exámenes a aquellos participantes que tenían tapón de cerumen, que impedía el paso del estímulo sonoro.⁸

También, se utilizó la prueba de diapasones que indica la diferencia de audición de la vía ósea y la vía aérea. La prueba de Rinne permite comparar la sensación auditiva percibida por vía ósea con la vía aérea en cada oído. Por otra parte, la prueba de Weber compara la audición ósea de ambos oídos de forma simultánea.⁹ continuó con la aplicación de la logoaudiometría con el fin de medir el umbral de discriminación del habla, incluyendo la medida de detección, el umbral de reconocimiento y el porcentaje de discriminación, mediante un listado de palabras bisílabas.¹⁰ Además, se aplicó la prueba de inmitancia acústica, también conocida como test de impedancia o timpanometría; esta prueba se usó para medir de forma objetiva la respuesta del oído medio al estímulo sonoro.¹¹

Para realizar un estudio más detallado y objetivo, se integraron las pruebas básicas audiológicas con la evaluación de estudios complementarios; para esta investigación, se incluyó la audiometría de alta frecuencia (AAF), con el fin de detectar la hipoacusia en etapa subclínica, incluso cuando los umbrales audiométricos convencionales se encuentren dentro de rangos de normalidad.¹² Posteriormente, se efectuó la aplicación de la prueba de otoemisiones acústicas de alta frecuencia (OEAa) para identificar las funcionalidades de las células ciliadas.⁸ Si alguno de los participantes presentaba acúfenos, se aplicó la prueba de acufenometría, un procedimiento realizado para medir o cuantificar el acúfeno subjetivo.

El análisis de los datos obtenidos con las pruebas empleadas se realizó mediante la aplicación de estadística descriptiva.

El promedio de ruido en silencio se estableció en 40 dB, y en ruido, en 49.4 dB. Los músicos que tuvieron mayor exposición a ruido por su ubicación en relación con el ruido ambiente fueron quienes tocan instrumentos de cuerda, y que se encontraban a los costados del auditorio. Por otro lado, los músicos menos expuestos fueron los ubicados en la parte superior y central del auditorio (Figura 1).

En cuanto a la exposición a ruido de los músicos por el instrumento que interpretan, se logró determinar que quienes tocan instrumentos como el tambor, los platillos y el clarinete, reciben niveles de ruido superiores a 90 dB cuando se ensaya a intensidades suaves. Al medir el ensayo a intensidades altas, los trombones y el clarinete bajo superan intensidades de 100 dB; solo el contrafagot, el corno inglés, el contrabajo y el flautín reciben intensidades inferiores a los 90 dB (Tabla 1).

En general, los músicos participantes refieren la presencia de pitos en los oídos, o tinnitus, de forma unilateral o bilateral; también se presentan, en algunos músicos, síntomas como fatiga, vértigo, mareos y dolor de cabeza. La exposición diaria a ruido se determinó entre 3 y 8 horas, y la mayoría de los participantes informaron 4 horas al día de exposición. Por último, solo 2 de los participantes refirieron usar protectores auditivos, uno de ellos de forma ocasional.

La aplicación de la otoscopia permitió identificar que la mayoría (69%) de los músicos tienen conducto auditivo externo sin alteraciones, con una membrana timpánica íntegra. El 31% restante presentó otoscopia anormal (4 bilateral y 5 unilateral), caracterizada por tapón de cerumen parcial, vascularización o perforación de la membrana timpánica. Además, se logró determinar que el 97% de los músicos, en la prueba de Weber, presentaron resultados de funcionalidad simétrica de las cócleas (indiferente), y en la prueba de Rinne, mejor percepción del sonido por vía área (positivo) que por vía ósea (negativo) (Figura 2).

La aplicación de las pruebas básicas permitió determinar que el 54% de los músicos tiene una audición normal bilateral mediada por la audiometría tonal, el 31% tiene algún grado de disminución de la audición en uno o ambos oídos, y el 15% presenta alguna hipoacusia sensorial bilateral o unilateral (específicamente los hombres). La evaluación de la discriminación de estímulos compuestos permitió poner de manifiesto que el 70% de los músicos tiene las tareas de discriminación conservadas entre los 20 y 40 dB de forma bilateral, el 15% presenta niveles de discriminación alterados en uno de los dos oídos (100% de discriminación a ≥ 45 dB) y el restante 15% presentan alteración en las tereas de discriminación de forma bilateral (100% de discriminación ≥ 45 dB), principalmente asociada con la presencia de hipoacusia unilateral o bilateral (Tabla 2).

La aplicación de la prueba de timpanometría permitió identificar que el 85% de los músicos tiene funciones normales del oído medio, y el 15% restante presenta alteraciones en la función en uno o ambos oídos, asociadas con hipermovilidad, limitación o perforación de la membrana timpánica. En cuanto a la evaluación de la contracción refleja del músculo del estribo en respuesta a un sonido de alta intensidad, se logró determinar que el 81% de los músicos tiene resultados normales, el 15% presenta función alterada y el 4% restante, función ausente (Tabla 2).

La aplicación de la prueba de AAF demostró que solo el 16% de los músicos tiene respuesta a intensidades de alta frecuencia, y el 84% restante presenta alteraciones en el umbral de respuesta del oído interno a una o más frecuencias entre los 8000 y 20 000 Hz (Figura 3). La prueba de OEAa permitió determinar que el 48% tiene un estado e integridad de la cóclea (células ciliadas externas) normales, el 44% presenta respuestas alteradas en una o ambas cócleas, y el 8% restante, respuestas ausentes. Por otro lado, cuando se compararon los resultados de las otoemisiones y la AAF, se logró establecer que el 88% de los músicos presenta alguna alteración en su audición (Figura 4).

Se logró determinar que los músicos reciben una dosis de ruido diaria superior al criterio de acción establecido en el PREXOR (dosis de acción = 0.5 o 50%). Se ha demostrado que el riesgo de sobreexposición al ruido es mayor con algunos tipos de instrumentos.¹³ En este sentido, orquestas de música clásica han informado que los niveles de exposición fueron más altos en tres grupos de instrumentos: metales, percusión/bajos y vientos de madera.¹⁴ Estos resultados concuerdan con los señalados en esta investigación. La dosis de ruido puede estar influenciada por factores como el instrumento tocado, el tipo de actividad, la ubicación dentro del conjunto y el entorno de la habitación.¹³ Además, los músicos pueden tener mayor riesgo de pérdida auditiva inducida por ruido debido a las actividades no musicales, en las cuales pueden tener mayor exposición al ruido que en los mismos ensayos o concierto.¹⁵

En algunos casos, a pesar de presentar molestias en los oídos, los músicos no son conscientes del riesgo de pérdida auditiva y no toman medidas preventivas.² De hecho, se encuentran estudios que han documentado el no uso de protección auditiva por parte de los integrantes de grupos musicales y, en algunos casos, la mayoría no entendían qué significa protección auditiva.¹⁶

La aplicación de los cuestionarios permitió determinar que los músicos de la sinfónica presentaban alteraciones subjetivas asociadas con la exposición al ruido, como vértigo, tinnitus o pitos en los oídos, dolor de cabeza, mareos, otalgia y fatiga auditiva, durante o después de una presentación; manifestaciones similares han sido informadas en otros estudios.^2,16,17 La presencia de tinnitus o pitos en los oídos en los músicos en este estudio podría estar asociada, principalmente, con la hipoacusia sensorial o con los descensos de algunas frecuencias que no causan deficiencia auditiva comunicativa. Sin embargo, existen otros mecanismos que desencadenan el tinnitus, que no fueron analizados en esta investigación, como los mecanismos inflamatorios que están involucrados en la patogénesis de la pérdida auditiva, las anomalías vasculares, la presión intracraneal elevada, la enfermedad de Ménière, los trastornos del oído interno, las fluctuaciones normales en la presión del oído medio, la mioclonía palatina, la trompa de Eustaquio patulosa y el espasmo muscular estapedial/ tensor del tímpano.^18-20 El tinnitus puede tener un impacto negativo en la vida personal y profesional de los músicos, llevando a algunos a evitar determinadas situaciones sociales e interacciones con otros músicos y, posiblemente, presentar síntomas de estrés o depresión que deben abordarse en futuras investigaciones.²¹

Se determinó que el 46% de los músicos presenta algún grado de alteración auditiva cuando son medidos con audiometría tonal (hasta 8000 Hz). Estos resultados que concuerdan con lo reportado en otras investigaciones.^2,16,22,23 Sin embargo, al realizar pruebas especializadas, como la prueba de OEAa y AAF, el 56% y el 84% de los músicos, respectivamente, presentan alguna alteración en las frecuencias entre los 8000 y 20 000 Hz, lo cual es concordante con estudios anteriores en los que las mayores afectaciones se informan en frecuencias de 3000 a 8000 Hz, consideradas por esos autores como de alta frecuencia.^7,17,24

Asimismo, estos resultados concuerdan con algunos comentarios de los músicos que refieren que han sentido alguna disminución de sus capacidades auditivas, pero que los exámenes audiológicos siempre arrojan resultados normales. La manifestación de tinnitus en músicos con audiograma normal o funcional se puede correlacionar potencialmente con la pérdida de audición de alta frecuencia y emisiones otoacústicas deterioradas.^25,26 Esto se puede deber a que la exposición prolongada y repetida a sonidos fuertes induce cambios metabólicos y mecánicos que causan la muerte celular y la pérdida física de la integridad de las células ciliadas de la cóclea, comenzando por las células ciliadas externas que forman el amplificador coclear y, posteriormente, las células ciliadas internas y otras estructuras en la cóclea;²⁷ todo esto afecta la transducción de los movimientos mecánicos de la ventana oval a señales electroquímicas en las células ciliadas cocleares y su posterior llegada al sistema auditivo central.²⁸

La AAF tiene como objetivo evaluar los umbrales auditivos en frecuencias superiores a 8000 Hz, las cuales se ven afectadas antes que las frecuencias convencionales debido a la edad, la frecuencia y la exposición al ruido, y solo es detectable cuando se usa la AAF en lugar de la audiometría convencional.^1,29 En nuestro caso, al igual que en otros estudios, la AAF fue la prueba más sensible para la detección de pérdida auditiva de personas expuestas a ruidos, en comparación con la audiometría convencional y la prueba de OEAa.^1,8

En el caso de la prueba de OEAa, se puede deber a que esta evalúa sonidos muy suaves que se originan principalmente en las propiedades micromecánicas del funcionamiento normal de las células ciliadas externas de la cóclea, afectadas principalmente por la exposición a ruido.²⁷ Por esta razón, esta prueba se usa como un indicador temprano de pérdida auditiva inducida por ruido.³⁰

Se determinó que el 30% de los músicos tiene algún nivel de alteración unilateral o bilateral que se ve reflejado en discriminaciones al 100% a ≥ 45dB. Se demostró una relación directa entre la presencia de hipoacusia neurosensorial y los mal desempeños en la prueba de logoaudiometría, que puede deberse a una dificultad en la comprensión de palabras y actividad cortical diferente a las personas con audición normal.^4,31 Un resultado desafiante es la presencia de audiometrías convencionales normales acompañadas de deficiencias en la capacidad para percibir el lenguaje hablado; sin embargo, otros autores han informado que, las personas con antecedentes de exposición significativa al ruido, pero con niveles de umbral auditivo normales, han mostrado una capacidad de reconocimiento de voz más deficiente en ruido, en comparación con los controles.³²

Esto se puede deber a la presencia de pérdida neuronal, que sería una de las razones por las que se encuentran diferencias en la capacidad de reconocimiento de palabras entre individuos con umbrales audiométricos similares;³³ al proceso de neurodegeneración de las dendritas inervadas de las fibras nerviosas auditivas, y a la degeneración secundaria de las neuronas del ganglio espiral que pueden estar relacionadas con el daño a las células ciliadas internas o las neuronas auditivas, a pesar de los umbrales auditivos normales.³² La correlación entre la pérdida neuronal y la pérdida de células ciliares externas en la región del habla de la cóclea, conlleva a la disminución de las puntuaciones de palabras a medida que los umbrales se deterioran con la edad,³³ y a la ausencia de reflejos estapediales.³⁴

Se ha considerado que si los reflejos acústicos están completamente ausentes, existe una alta probabilidad de que la afección esté relacionada con un trastorno de la cadena osicular en presencia de una membrana timpánica normal, especialmente ante la pérdida auditiva conductiva.³⁵ Este tipo de pérdida auditiva, en general es causada por afecciones del oído externo o medio asociadas con impactación de cerumen o cuerpos extraños, otitis externa, perforación de la membrana timpánica, otitis media (aguda y crónica), rotura de huesecillos o fijación y otosclerosis.³⁶ En esta investigación, en uno de los participantes se presentó alteración de la función del oído medio producto de antecedentes de procesos infecciosos a nivel de oído medio, con diagnóstico de hipoacusia mixta, lo que concuerda con lo mencionado anteriormente.

Sin embargo, en algunos participantes se determinaron alteraciones en la función refleja del estapedio en presencia de descensos en las frecuencias agudas (1000 Hz a 4000 Hz), medidas con la prueba de audiometría tonal. Para comprender el porqué de estos resultados, se debe tener en cuenta el funcionamiento del reflejo estapedial, que consiste en disminuir la transmisión del sonido a través del oído medio al aumentar la rigidez del sistema de esta región anatómica, producto de la activación del músculo tensor del tímpano y el estapedio.³⁷ Esta función puede verse disminuida por diferentes factores, como la rigidez del oído medio asociada con el envejecimiento,¹¹ la alteración de la función muscular,³⁸ la disminución de receptores de acetilcolina en enfermedades autoinmunes,³⁹ los efectos de medicamentos,⁴⁰ la remodelación ósea después de microfracturas,⁴¹ entre otros.

En nuestro caso, no podemos asociar la ausencia de reflejos estapediales con alguno de los factores mencionados anteriormente; podríamos suponer que estos descensos se deben a la relación proporcional entre el aumento del umbral auditivo y el aumento del umbral reflejo, sin presentar reclutamiento, que puede ser el causante de las ausencias del reflejo, con mayor prevalencia en las frecuencias agudas que son las más deterioradas por la exposición a ruido.