Introducción

La enfermedad de Chagas es ocasionada por el parásito hemoflagelado Trypanosoma cruzi y trasmitida -principalmente- a través de la contaminación de las heces o de la orina de triatominos hematófagos infectados con el parásito. Sin embargo, en países donde no existe el vector, la transmisión por transfusión sanguínea, trasplante de órganos y traspaso congénito adquirió importancia ⁴. En las zonas amazónicos, la transmisión oral a través de alimentos contaminados con el parásito es un problema emergente.

Se estima que a nivel global existen entre 6 y 7 millones de personas infectadas con T. cruzi, principalmente en 21 países endémicos de América Latina ²⁵. Sin embargo, los años de vida ajustados por discapacidad son 7,5 veces más que la producida por la malaria ⁴.

En los países amazónicos se ha reportado un incremento de brotes asociados a la transmisión oral de la enfermedad de chagas en Brasil, Venezuela, Colombia, Bolivia ² y Guayana Francesa ⁵, así como también Argentina y Ecuador ²⁴. Los brotes fueron asociados a una fuente común, es decir, al consumo de bebidas y alimentos, entre ellos al jugo de agaí (fruto de una palmera) ¹⁵, caña de azúcar (en Brasil) ²², jugo de guayaba (en Venezuela) 1y jugo de majo (en Bolivia) 20, entre otros.

Sin embargo, existen muy pocas bebidas incriminadas como vehículos para la transmisión oral de T. cruzi en los brotes de la enfermedad de Chagas. En un retoño en Manaos (Brasil) se aislaron cepas de T. cruzi del jugo de agaí, lográndose identificar que corresponde al linaje TclV, tanto los que fueron identificados en los casos humanos, como en el jugo ingerido ²¹.

Dada la importancia de evaluar la supervivencia, viabilidad, infectividad y virulencia de T. cruzi en los jugos o alimentos epidemiológicamente asociados en los brotes de la enfermedad de Chagas, se han realizado varios estudios. La cepa Y de T. cruzi es viable entre 4 a 12 h después de la contaminación del jugo de caña con el parásito y puede producir infección en ratones entre 1 y 12 h después de la contaminación experimental ^11,8.

En un reporte, las formas trypamastigotes de T. cruzi sobrevivieron en la pulpa de agaí a temperatura ambiente hasta 144 h y mantuvieron su virulencia en ratones inoculados experimentalmente hasta 48 h después de la post-contaminación de la pulpa ¹⁷. En otro estudio, en 8 de 11 muestras de frutas y hortalizas experimentalmente contaminadas con epimastigotes de T. cruzi, la supervivencia fue observada entre 6 y 72 h después de la contaminación ³.

Se ha reportado un incremento de focos de transmisión activa en comunidades nativas de la Amazonia peruana, habiéndose identificado 6 casos de enfermedad de Chagas aguda (ECA) en la provincia de Datem, Marañón, Loreto y región nororiental del Perú, de los cuales dos hermanos tenían una semana de diferencia en el inicio de los síntomas, sugiriéndose que pudieron haberse infectado por vía oral a través del consumo del masato⁹.

También se ha postulado que el consumo del fruto de aguaje podría ser un vehículo potencial para la transmisión oral de T. cruzi¹⁰. Además, un estudio muy puntual identificó que las comunidades nativas del distrito de Andoas (Loreto), consumen una gran variedad de jugos y bebidas incrementando el riesgo de la transmisión oral de la enfermedad de Chagas ⁷. En este lugar fue identificado uno de los casos de ECA ⁽⁹.

El objetivo de este artículo fue evaluar la supervivencia de formas epimastigotes de Trypanosoma cruzi en tres bebidas contaminadas experimentalmente, que son de consumo frecuente en la Amazonía peruana.

Material y métodos

Se realizaron ensayos in vitro, utilizando formas epimastigotes de T. cruzi, mantenidas durante 7 días en medio difásico (agar sangre) en el Laboratorio de Parasitología de Fauna Silvestre y Zoonosis, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima.

La cepa de T. cruzi utilizada procedía del departamento de Ica, al sur del Perú. Para el ensayo se utilizaron tres bebidas de uso frecuente en la Amazonía peruana:

El “chapo de maduro” fue preparado a base de plátano maduro (Musa paradisiaca) cocinado en agua durante 15 min aproximadamente. Luego, fue triturado con la ayuda de un mortero de porcelana y se mezcló con el agua donde fue hervida.

La “aguajina” fue preparada a base del fruto de aguaje (Mauritia flexuosa), para ello la masa del fruto de aguaje fue adquirido en un mercado local de Lima.

El “masato” es una bebida fermentada a base de yuca cocinada (Manihot esculenta Crantz), adqui­ rida en un mercado local de la ciudad de Lima. La masa de “aguajina” y el “masato” fueron diluidos en agua estéril.

Luego, las bebidas se filtraron individualmente utilizando un tamiz y gasa, hasta obtener una consistencia líquida. Previamente, se midió el pH antes del ensayo in vitro, el cual se realizó a temperatura ambiente (20- 24°C).

Para la evaluación del ensayo se utilizó una placa ELISA, colocando entre 100 y 200 µl del filtrado de cada bebida y se adicionó 50 µl del cultivo de epimastigotes de T. cruzi a cada placa. La lectura fue realizada a las 1, 3 y 96 h de la contaminación experimental.

Para la observación de T. cruzi en las bebidas se utilizó el método directo y la supervivencia se determinó por la ausencia del movimiento de los parásitos en cada una de las muestras colocadas en los pocillos.

Resultados

El ensayo in vitro fue realizado en 8 pocillos de ELISA para cada bebida. La bebida más ácida fue la “aguajina”y la bebida donde el tiempo de la supervivencia del epimastigote de T. cruzi fue más larga fue el “chapo de maduro” (Tabla 1).

Discusión

Esta es la primera vez que se realiza un ensayo in vitro para evaluar la supervivencia de epimastigotes de T. cruzi en bebidas experimentalmente contaminadas, de consumo frecuente en la Amazonia peruana, identificando al “chapo de maduro”, como la bebida donde existe una mayor supervivencia del parásito.

A pesar que la transmisión natural ocurre a través de la forma infectante tripomastigote metacíclico, estos resultados sugieren que el “chapo de maduro'’”podría ser un vehículo potencial para la transmisión oral de la enfermedad de Chagas en la Amazonia peruana.

En un estudio en Venezuela, se evaluó la supervivencia de T. cruzi en varios alimentos, entre ellos, Musa sp. “plátanos”. Los autores encontraron escasa cantidad de parásitos hasta las 18 h post-contaminación, pero los epimastigotes fueron expuestos sobre tajadas de plátanos previamente cocinados ³.

En cambio, en el presente estudio se utilizó la parte líquida de la bebida “chapo de maduro”, dado que es la forma natural como se consume en la Amazonia peruana. Así, los epimastigotes permanecieron móviles hasta las 96 h post-contaminación.

En el mismo trabajo antes mencionado, los autores, también expusieron los epimastigotes de T. cruzi en rodajas de piña, cuyo pH era cercano a 3,0 y no lograron observar los parásitos entre 6 a 120 h post-contaminación ³, en cambio, en nuestro estudio en la “aguajina” que tiene una media de pH de 3,5, la supervivencia fue hasta las 3 h.

En otra investigación, en trozos de caña de azúcar contaminadas experimentalmente con las heces de triatominos infectados con la cepa Y de T. cruzi, luego de haberlas molido a diferentes intervalos post-contaminación (0, 1, 4, 6, 12 y 24 h), al analizar el jugo fueron positivas hasta las 12 h post-contaminación. A pesar de ello, al inocular ratones, éstos se infectaron ¹¹.

A diferencia de la presente investigación, además del examen directo los autores usaron métodos de concentración para detectar el parásito. En una publicación previa, se había identificado la viabilidad de la cepa Y de T. cruzi hasta 4 h en el jugo de caña de azúcar a temperatura ambiente, y la capacidad infectante hasta 1 h post-contaminación ¹⁸. En el presente caso no se evaluó la supervivencia del parásito en el jugo de caña; sin embargo, un estudio exploratorio reciente puso en evidencia que algunas comunidades nativas del distrito de Andoas (departamento de Loreto), en un área de la cuenca amazónica peruana, la población consume frecuentemente el extracto de caña⁷.

En Brasil se evaluaron in vitro e in vivo contaminando experimentalmente con 10⁵ tripomastigotes las pulpas de “agaí””, fruto de una palmera muy consumida en Brasil y se mantuvieron a temperatura ambiente, 4°C y -20°C, dentro de diferentes períodos de incubación, encontrando los autores que en la pulpa de “agaí”” mantenidas durante 48 h a temperatura ambiente los parásitos conservaron la virulencia en ratones inmuno suprimidos ¹⁷.

Dosis de inóculo de 105tripomastigotes sanguíneos de T. cruzi Tcl mezclados en la pulpa de “agaí”, aislados a partir de reservorios y vectores de Pará y Belem, en Brasil, produjeron la muerte de los ratones entre los 17 hasta los 52 días post-inoculación ¹³.

En Perú, pocos años atrás, ha sido introducida el agaí (Euterpe oleracea), cuyo fruto es comestible y también se consume como jugo ¹⁶. El aguaje M. flexuosa es otra palmera, cuyo fruto es consumido ampliamente en la Amazonia peruana. Por ello, se ha postulado que la pulpa de “aguaje” o “aguajina” podría ser un vehículo potencial para la transmisión oral de T. cruzi¹⁰.

En este estudio, la “aguajina” y el “masato” tuvieron mayor grado de acidez, lo cual podría explicarse por haber usado la forma comercial, lo cual podría ser diferente de la presentación en condiciones naturales en las zonas rurales de la Amazonia peruana. La acidez podría limitar la supervivencia de T. cruzi.

En algunas comunidades nativas de la Amazonia peruana, algunos casos confirmados de enfermedad de Chagas agudo en menores de edad, incluyendo a lactantes, tienen el antecedente de beber el “masato dulce” ⁹. Éste tiene entre 1 a 3 días de fermentación ¹², y se espera tenga menor acidez y menor concentración alcohólica, lo que lo haría un vehículo potencial para la transmisión oral. Por ello, se sugiere evaluar la supervivencia y la capacidad infectante de T. cruzi en esas condiciones.

El incremento de reportes de casos de ECA en áreas de la cuenca Amazónica peruana ^8,9,23, aumenta el riesgo de la ocurrencia de brotes. Por ello, ante la notificación de un caso probable de ECA procedente de la cuenca amazónica, debe investigarse para descartar que se trate de un brote ⁶. Además, debe promoverse la detección oportuna ¹⁴⁾ y en áreas donde también es endémica la malaria, se requiere entrenar a los microscopistas para la identificación de T. cruzi en las láminas de gota gruesa y frotis ⁷.

A pesar que en Perú no se ha comprobado la presencia de brotes por transmisión oral de T. cruzi, el personal de salud de los establecimientos de atención primaria en la cuenca amazónica, debe incluir entre sus actividades el tapado de los recipientes que se utilizan para preparar los jugos o bebidas para reducir el riesgo de la transmisión oral del parásito. Se sabe que la transmisión oral tiene mayor relevancia por su potencial epidémico y mayor severidad que la transmisión vectorial ¹⁹.

En este estudio no se evaluaron las formas metacíclicas de T. cruzi y tampoco se identificó el linaje del parásito; sin embargo, la identificación del “chapo de maduro”como la bebida donde las formas epimastigotes tienen mayor supervivencia es clave a la hora de investigar un potencial brote de la enfermedad de Chagas en la Amazonia peruana.

Se concluye que el “chapo de maduro” puede ser un vehículo potencial para la transmisión oral de la enfermedad de Chagas en la Amazonia peruana, debido a la supervivencia de 96 h post-contaminación con epimastigotes de T. cruzi en esta bebida.