EDITORIAL

Más allá de la fracción de eyección y la fibrosis en la miocardiopatía hipertrófica. Strain global por resonancia magnética cardíaca

Beyond Ejection Fraction and Fibrosis in Hypertrophic Cardiomyopathy. Global Strain by Nuclear Magnetic Resonance

 

CARLOS I. ROCHITTI¹, ILISSA ISHII², CARLOS I. FARIA SILVA³

Dirección para separatas: Prof. Dr. Carlos Eduardo Rochitte. Setor de Ressonáncia Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular do InCor - HCFMUSP - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - Andar AB Cerqueira Cesar, Sao Paulo - SP - Brasil - 05409-000 - e-mail: rochitte@incor.usp.br Tel: 55 -11- 2661-5587

 

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) se considera la enfermedad hereditaria de mayor prevalencia en la población, con una incidencia del 0,2%, y que afecta de manera similar a hombres y mujeres. (1) Es una enfermedad autosómica dominante con penetración incompleta y expresión variada, (2) definida como hipertrofia ventricular izquierda no explicada por condiciones anormales de sobrecarga. La MCH se ha descripto en más de 50 países de todos los continentes, con una mortalidad anual del 0,5% al 1%. (3)

Descripta inicialmente como probable tumor de origen cardíaco por el Dr. Donald Teare en 1958, (4) la MCH fue intensamente estudiada por el Dr. Braun-wald en los National Institutes of Health (Bethesda, Maryland) en la década siguiente. Inicialmente, los métodos disponibles para el diagnóstico eran la historia y el examen clínico, el electrocardiograma y el laboratorio de hemodinamia. (2). En la década de los setenta, con la introducción de la ecocardiografía en la práctica clínica (modo M) se inicia la transición hacia métodos no invasivos para el diagnóstico y comprensión de la enfermedad. (5) En los años siguientes, el advenimiento de la ecocardiografía bidimensional permitió un mejor conocimiento de la fisiopatología, así como avances en el tratamiento (prevención de la muerte súbita) y en el screening familiar. En los años ochenta tiene lugar el desarrollo de la resonancia magnética cardíaca (RMC), que expande la definición de la MCH y la clasificación de nuevos subtipos de pacientes. Asimismo, la fibrosis miocárdica detectada mediante realce tardío con gadolinio (RTG) está asociada con arritmia ventricular, disfunción diastólica, insuficiencia cardíaca y muerte súbita.

El realce tardío miocárdico después de la inyección de contraste de gadolinio ha logrado un sólido apoyo en la literatura como parámetro adicional en la evaluación pronóstica de estos pacientes. Recientemente, la estimación global de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) mediante la cuantificación porcentual de la deformación (strain) se ha convertido en una nueva modalidad de estudio, que intenta establecer valores diagnósticos y pronósticos en diferentes patologías cardíacas, como la MCH. El método de referencia actual para la medición del strain del VI es la ecocardiografía con speckle tracking (EST) bidimensional de alta resolución, con evaluación global y regional de las funciones longitudinal, circunferencial y radial. (6) Esta técnica presenta excelente resolución temporal, pero baja resolución espacial, con importante limitación en pacientes con una ventana acústica pobre. (7)

Hasta hace un tiempo, el estándar más utilizado en RMC había sido el myocardial tissue tagging o simplemente tagging, secuencia de cine eco de gradiente marcada con líneas de saturación, que demanda más tiempo de apnea y duración en la adquisición del estudio, además de mayor tiempo de análisis con software específico y poco disponible. Recientemente se ha desarrollado la evaluación del strain por feature tracking (FT) a través del movimento de la pared a partir de secuencias de imágenes de cine steady state free precession, sin la necesidad de realizar la secuencia específica del tagging. Otra ventaja de realizar el FT es su amplia disponibilidad y aplicabilidad, la cual no requiere los programas específicos de cada provedor. (8) Diversos estudios ya han demostrado su buena correlación con el tagging. (9, 10)

No obstante, el FT aún presenta mucha variabilidad, siendo el análisis del strain longitudinal global (SLG) el más robusto, reproducible y una herramienta diagnóstica y pronóstica dentro de los parámetros de deformación del VI. Las guías sugieren un pico sistó-lico de SLG ventricular izquierdo en sujetos sanos de aproximadamente -20%, ya que todavía hay una amplia variabilidad del valor de corte (-17,3% a -21,5%), que podría reducirse en el sexo masculino, en la edad avanzada y con el aumento de la frecuencia cardíaca. (7)

Los análisis global, radial y circunferencial del strain todavía son muy variables en comparación con la EST, probablemente debido a que la ventana ultrasónica de eje corto paraesternal no puede ser fácilmente alineada debido al estrecho espacio intercostal, con la consiguiente dificultad en la angulación de la sonda ultrasónica. (6)

Andre y colaboradores reportaron recientemente los resultados de la evaluación de FT según el sexo y la edad. Los hombres presentaron mayor strain radial y menor strain circunferencial y longitudinal que las mujeres. Asimismo, el strain radial de la función sistólica del VI aumentó significativamente con la edad.

En su trabajo que se publica en este número de la Revista Argentina de Cardiología, Ludueña Clos y colaboradores (11) evaluaron 40 pacientes con edad promedio de 52 años y predominio del sexo masculino, entre los cuales el 15% eran portadores de fibrila-ción auricular. La evaluación de este parámetro en la literatura mundial en pacientes con MCH es aún incipiente, y debemos felicitar a los autores por esta investigación importante e innovadora. Particularmente, la evaluación y comparación de la técnica de FT, con gran potencial de aplicación en la rutina clínica futura como patrón oro del tagging es un dato raro en la literatura de la MCH, y es probable que sea completamente original en la población de pacientes con MCH de América Latina, con posible genotipo y fenotipo específicos para nuestra región geográfica. A pesar de la heterogeneidad de los pacientes evaluados, ello parece no haber afectado la obtención de valores reducidos de strain global radial, longitudinal o circunferencial analizados con el software recientemente validado y aprobado. (12) La variabilidad clínica de los pacientes estudiados y la concordancia con los escasos datos de la bibliografía (8, 13) promueven su utilización en la práctica clínica y en nuevos estudios. Otro punto importante del artículo que se podría explorar mejor en un nuevo ensayo clínico es la correlación entre arritmia ventricular y strain.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web/ Material suplementario).

BIBLIOGRAFÍA

1.    Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, Gidding SS, Kurosaki TT, Bild DE. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. Circulation 1995;92:785-9.

2.    Maron BJ, Maron MS, Semsarian C. Genetics of hypertrophic car-diomyopathy after 20 years: clinical perspectives. J Am Coll Cardiol 2012;60:705-15. http://doi.org/f2m674

3.    Arteaga E, Ianni BM, Fernandes F, Mady C. Benign outcome in a long-term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil. Am Heart J 2005;149:1099-105.

4.    Teare D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults. Br Heart J 1958;20:1-8.

5.    Braunwald E, Lambrew CT, Rockoff SD, Ross J Jr, Morrow AG. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. I. A description of the disease based upon an analysis of 64 patients. Circulation 1964;30(Su-ppl):3-119.

6.    Aurich M, Keller M, Greiner S, Steen H, Aus dem Siepen F, Riffel J, et al. Left ventricular mechanics assessed by two-dimensional echo-cardiography and cardiac magnetic resonance imaging: comparison of high-resolution speckle tracking and feature tracking. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016 (in press). http://doi.org/bm48

7.    Claus P Omar AMS, Pedrizzetti G, Sengupta PP Nagel E. Tissue tracking technology for assessing cardiac mechanics- principles, normal values, and clinical applications. JACC Cardiovasc Imaging 2015 8:1444-60. http://doi.org/bm47

8.    Andre F, Steen H, Matheis P Westkott M, Breuninger K, Sander Y, et al. Age- and gender-related normal left ventricular deformation assessed by cardiovascular magnetic resonance feature tracking. J Cardiovasc Magn Reson 2015;17:25. http://doi.org/bm46

9.    Williams LK, Urbano-Moral JA, Rowin EJ, Jamorski M, Bruchal--Garbicz B, Carasso S, et al. Velocity vector imaging in the measurement of left ventricular myocardial mechanics on cardiac magnetic resonance imaging: correlations with echocardiographically derived strain values. J Am Soc Echocardiogr 2013;26:1152-62. http://doi.org/bm45

10.    Wu L, Germans T, Güglü A, Heymans MW Allaart CP van Rossum AC. Feature tracking compared with tissue tagging measurements of segmental strain by cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2014;16:10. http://doi.org/bm43

11.    Ludueña Clos E, Torterolo Lozano B, Sotes M, Makhoul S, García A, Manuale O. Strain por resonancia magnética nuclear en la miocar-diopatía hipertrófica. Rev Argent Cardiol 2016;84:356-360.

12.    Heiberg E, Sjogren, Ugander M, Carlsson M, Engblom H, Arhe-den H. Design and validation of segment- freely available software for cardiovascular image analysis. BMS Med Imaging 2010;10:1-13. http://doi.org/fwm5wr

13.    Bogarapu S, Puchalski MD, Everitt MD, Williams RV Weng HY, Me-non SC. Novel cardiac magnetic resonance feature tracking (CMR-FT) analysis for detection of myocardial fibrosis in pediatric hypertrophic cardiomyopathy. Pediatr Cardiol 2016;37:663-73. http://doi.org/bm44

1

   Profesor Asociado de Cardiología. Médico del Servicio de Resonancia Magnética y Tomografía Computarizada del Instituto do Coragáo (InCor), Facultad de Medicina, Universidad de San Pablo. Director de Resonancia Magnética y Tomografía Computarizada, Hospital do Coragáo (HCOR)

2

   Cardióloga Clínica. Especialista en Resonancia Magnética y Tomografía Computarizada Cardiovascular y candidata al doctorado en Cardiología del Instituto do Coragáo (InCor), HC-FMUSP

3

   Cardiólogo Intervencionista y Hemodinamista y candidato a! doctorado en Cardiología del Instituto do Coragáo (InCor), HC-FMUSP