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INTRODUCCIÓN
A partir de las primeras descripciones de Tirone David y Magdi Yacoub 1,2, el reemplazo de la raíz aórtica con conservación valvular (valve-sparing aortic replace ment, VSAR) se ha establecido como un procedimiento eficaz para el tratamiento del aneurisma de la raíz aórtica.
El VSAR ofrece ventajas específicas en comparación con el reemplazo convencional de la raíz aórtica con conducto valvular, entre las que se incluyen la disminución de la posibilidad de trombosis valvular, tromboembolia, hemorragias asociadas con la anticoagulación, deterioro estructural de la válvula y endocarditis. 3,4 La conservación de la válvula aórtica nativa se ha convertido en una opción atractiva para evitar estos eventos indeseables.
Fundamentalmente existen dos tipos de técnicas de VSAR: el reimplante y la remodelación. En ambas se extirpa la raíz aórtica y se conserva la válvula nativa, pero hay diferencias en cuanto a los aspectos técnicos. En el reimplante, el injerto de dacrón se fija a la altura del anillo aórtico, lo que otorga soporte a esta estructura. En la remodelación, el injerto se sutura a la altura de los senos aórticos. Esta última técnica requiere menos tiempo y es más sencilla, pero se pierde el soporte del anillo aórtico, lo que aumenta la tasa de insuficiencia aórtica durante el seguimiento. La adición de soporte externo para el anillo (es decir, anillo protésico, sutura, etc.) puede resolver este inconveniente.
La técnica quirúrgica de VSAR ha sido aceptada para los pacientes con síndrome de Marfan y otras enfermedades del tejido conectivo, así como para los pacientes con disección aórtica. También se utiliza cada vez más en los pacientes con válvula aórtica bicúspide. 5-9
A lo largo de los años se han propuesto varias modificaciones de esta técnica, y las opiniones en cuanto a los aspectos técnicos, las indicaciones y el futuro del VSAR difieren entre los cirujanos.
Creemos que es necesario llegar a una opinión unánime sobre los aspectos clave del VSAR y sobre las competencias necesarias para que un cirujano pueda realizarlo con seguridad y eficacia.
En esta encuesta realizada a cirujanos con experiencia comprobada en operaciones de VSAR se ofrece un resumen de sus opiniones.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica sobre los debates y controversias más frecuentes en el VSAR. Los expertos ela boraron una lista de preguntas pertinentes y las evaluaron. Se identificó a los autores con experiencia comprobada en operaciones de VSAR y se les pidió que participaran en el proyecto. Se elaboró una encuesta, y los autores (GF, MM, TD, CF, EL, RM) revisaron y eligieron las preguntas. Los criterios de inclusión exigieron que los cirujanos hubieran realizado un mínimo de 25 VSAR con técnicas de reimplante o remodelación.
Se identificó y seleccionó a 25 cirujanos con experiencia comprobada en este campo, procedentes de 10 países y 15 instituciones diferentes. Se estableció contacto con ellos por correo electrónico y se les pidió que participaran voluntariamente en la encuesta. En total, se excluyeron las respuestas de 5 participantes por estar incompletas o ser incoherentes. Se desarrolló una plataforma en línea con 46 preguntas de opción múltiple. Las preguntas se centraron en lo siguiente:
1. Indicaciones y factores relacionados con el paciente
2. Aspectos técnicos y relacionados con la anatomía
3. Hallazgos ecocardiográficos
4. Investigación, formación y futuro
RESULTADOS
De los 20 encuestados, 13 (65%) habían realizado ≥100 VSAR, 3 (15%) más de 50, y 4 (20%) entre 25 y 50. Todos aceptaron participar voluntariamente en este proyecto que no recibió financiación.
Indicaciones y factores relacionados con el paciente (Tabla 1) (Fig. 1)
(P. 4) La disfunción ventricular izquierda grave cons tituyó una contraindicación para el VSAR: 14/20 de los encuestados.
(P. 5) El límite del diámetro del anillo aórtico para llevar a cabo el procedimiento de remodelación fue heterogéneo entre las opciones: 8/20 creyeron que no había límite para una técnica de remodelación, sin embargo, 3/20 prefirieron ese método para los anillos pequeños (20-22 mm), 4/20 consideraron un límite de 24-26 mm y 5/20 un límite de ≥28 mm.
(P. 6) La gravedad de la insuficiencia aórtica (IA) no se consideró una limitación para el VSAR.
(P. 7-8) En total, 11/20 (55%) encuestados decidieron realizar el VSAR de forma preventiva en el grupo de pacientes con síndrome de Marfan cuando la aorta me día ≥5 cm, y 8/20 cuando medía ≥4,5 cm; además, todos (100%) consideraron que el VSAR era una operación segura en esta población.
(P. 9-10) Doce de cada veinte (12/20) encuestados estaban dispuestos a reparar una válvula bicúspide, sobre todo si el cirujano tenía experiencia en el cam po; además 14/20 consideraron que la anatomía de las valvas (tipo 0 vs. 1) era un factor predictivo de recurrencia de la IA.
(P. 11-12) Hubo una tendencia marcada a evitar el VSAR en las lesiones de tipo III (17/20). En las disecciones aórticas agudas, más de la mitad (11/20) prefirieron realizar el VSAR únicamente en los pacientes más jóvenes o menores de 50 años; sin embargo, 18/20 aceptaron este procedimiento en caso de ser viable, incluso en dicho escenario.
Aspectos técnicos y factores relacionados con la anatomía (Tabla 2) (Fig. 2)
(P.13-16) De los cirujanos encuestados, 9/20 creen que la falta de neosenos en la técnica de reimplante añade tensión a las valvas, pero no incide en los resultados generales. Es interesante señalar que la mitad de los encuestados cree que sería útil estandarizar un anillo externo en la técnica de remodelación, y la mayoría utiliza el dilatador Hegar para conservar el tamaño del anillo.
(P. 17-18) La mayoría (13/20) cree que la altura mínima de las valvas para que el procedimiento resulte eficaz debe ser >8 mm. Cuando se les preguntó si la ectasia anuloaórtica es una contra indicación para la remodelación, 14 respondieron que preferían hacer un reimplante, sin embargo, 7 de ellos seguían prefiriendo la remodelación con estabilización externa.
(P. 19-22) Cabe destacar que casi la mitad de los encuestados aseguró que un injerto de dacrón no distensible aumenta el riesgo de ruptura aórtica distal, y 11 de 20 indicaron que preferían un injerto de dacrón a uno de injerto de Valsalva. Más de la mitad (65%) utilizaban plicatura de la valva media en caso de prolapso valvular excesivo.
(P. 23) Para medir el tamaño del injerto, las opciones más elegidas fueron la altura del triángulo intervalvar como base para el tamaño del injerto (8/20) y la medición de la unión sinotubular con un dilatador Hegar (7/20).
(P. 24) En cuanto a la estabilización del anillo aórtico en la técnica de remodelación, solo el grupo de cirujanos que realiza esta técnica respondió a esta pregunta, y 7/20 dijeron que utilizan un anillo extraaórtico para la estabilización.
(P. 25-27) Cuando hay más de 2 valvas con fenestra ción, el 80% dijo que no intentaría conservar la válvula, y de los que aceptaron reparar la válvula calcificada, la mayoría solo lo haría si es leve.
(P. 28) Once de cada veinte dijeron que no utilizan el plicómetro de forma habitual.
(P. 29-31) La mayoría de los encuestados respon dieron que coinciden en que es razonable realizar una tricuspidización de las válvulas bicúspides solo si la comisura presenta una orientación cercana a 120º, y el rasurado es la técnica más frecuente utilizada para el rafe. (14/20) Además, 15 de cada 20 afirmaron estar convencidos de que el parche pericárdico utilizado para la restauración de las valvas tras la resección del rafe no es aconsejable.
(P. 32) La estrategia quirúrgica decidida antes de la operación cambió debido a los hallazgos intraoperatorios en un promedio del 29%.
(P. 33) La tasa de fracaso estimada del VSAR con conversión a un procedimiento de Bentall fue casi del 7%.
(P. 34) Sesenta de los encuestados considerarían la posibilidad de cambiar a un procedimiento de Bentall cuando fuera indicado en función de los hallazgos de la ecocardiografía posterior al VSAR.
(P. 35) En la reintervención en caso de fracaso del VSAR, una minoría (3/20) de los encuestados dijeron que estaban dispuestos a volver a reparar la válvula, pero la mayoría prefería el reemplazo de la válvula aórtica/Bentall.
Hallazgos ecocardiográficos (Tabla 3) (Fig. 3)
(P. 36-38) La mayoría de los participantes (16/20) cree que la ecocardiografía ofrece una evaluación precisa de la anatomía y predice la posibilidad de reparación valvular; sin embargo, consideran necesario realizar una nueva verificación intraoperatoria para decidir de forma definitiva la manera de proceder. Además, para quince de los encuestados, los hallazgos ecocardiográficos se correlacionan con los resultados intraoperatorios.
(P. 39-40) En cuanto a los factores predictivos de IA, la mayoría de los participantes han elegido la altura efi caz, la longitud de coaptación y la IA residual inmediata posterior al VSAR como los factores más importantes.
Investigación, formación y futuro (Tabla 3) (Fig. 3)
(P. 41) La mayoría de los cirujanos consideraron que realizar este procedimiento con un residente no afecta los resultados.
(P. 42) Es interesante señalar que casi todos los encuestados (19/20) afirmaron que un abordaje mínimamente invasivo (cardiocirugía mínimamente invasiva, CCMI) no mejora los resultados postoperatorios o incluso no marca ninguna diferencia.
(P. 43) La mayoría de los cirujanos aseguraron que el VSAR solo se debe realizar en centros de elevado volumen asistencial o por cirujanos con experiencia.
(P. 44-46) El 75% de los encuestados consideraron que la impresión en 3D podría ser útil en algunos casos o incluso en el futuro para la toma de decisiones prequirúrgicas, y 16 de cada 20 consideraron que la intención de reparar la válvula aórtica debería ser el criterio de referencia aplicable en todos los pacientes aptos para un VSAR.
DISCUSIÓN
Se ha demostrado que las técnicas de reimplante y remodelación conservan adecuadamente la función de la válvula aórtica en los pacientes con aneurisma de la raíz aórtica, síndrome de Marfan y disección aórtica de tipo A. 2,9-12
En esta encuesta se reflejan las controversias exis tentes en relación con las indicaciones, los aspectos técnicos, el uso de la ecocardiografía y el futuro.
A pesar de que en este cuestionario han participado varios cirujanos con experiencia de todo el mundo, sigue siendo difícil alcanzar un consenso definitivo sobre algunos aspectos clave de las intervenciones de VSAR; sin embargo, consideramos que la opinión fundamentada en la experiencia clínica de los cirujanos internacionales más expertos en el tema tiene un valor fundamental. La gran variedad de resultados refleja los diferentes criterios específicos de cada cirujano a la hora de realizar un VSAR.
Se ha demostrado que la dilatación del anillo aórtico es un factor de riesgo de fracaso temprano y tardío. 13 Hanke et al. demostraron que los pacientes sometidos a la técnica de remodelación con un anillo aórtico que medía más de 28-30 mm presentaron peores resultados en el seguimiento que aquellos sometidos a un reimplante. 14 Es de destacar que 8 de cada 20 encuestados (40%) indicaron que procederían con una técnica de remodelación independientemente del diámetro del anillo aórtico, sin duda, debido a la preferencia personal de una técnica sobre la otra, pero, sobre todo, porque los cirujanos que prefieren la técnica de remodelación han realizado la “remodelación modificada”, que incluye el soporte externo del anillo aórtico con el objetivo de evitar la IA durante el seguimiento. La falta de este soporte anular constituyó el talón de Aquiles en los casos de anillo aórtico mayor de 28 mm.
Aunque más del 90% no considera que la IA prequirúrgica constituye una limitación, David y colegas indicaron que los pacientes con IA grave prequirúrgica no son aptos para el procedimiento, ya que suelen tener las valvas dañadas. 10
Al contrario de lo que pensaban los cirujanos hace décadas, en la actualidad, la mayoría opina (el 100% en esta encuesta) que el VSAR es un procedimiento seguro para la población con síndrome de Marfan. Existe discrepancia entre las guías europeas y estadounidenses respecto de cuándo tratar a la población con síndrome de Marfan. En las guías de la European Society of Cardiology (ESC) de 2014 se considera tratar a estos pacientes cuando la aorta mide ≥5 cm (Ic) y cuando mide 4,5 cm y el paciente tiene factores de riesgo (IIa), mientras que en las guías de la American Association for Thoracic Surgery (AATS) de 2018 se recomienda tratar a estos pacientes cuando la aorta mide 5 cm y tienen factores de riesgo (IIa). En esta encuesta, la elec ción de esas opciones ha sido prácticamente en partes iguales (50% y 50%), y es probable que se relacione con el lugar donde cada cirujano realiza su práctica clínica. 15,16
La totalidad de los participantes considera que se debe tratar la raíz aórtica cuando se opera la válvula bicúspide, siempre que sea posible. Boodhwani y cola boradores 17 indicaron que no fue necesario volver a operar la válvula aórtica en un 94% de los casos de reparación de la válvula bicúspide a los 5 años y en un 83% de los casos a los 8 años. En las guías del American College of Cardiology (ACC) y de la American Heart Association (AHA) de 2020 se estableció por primera vez la técnica de reparación valvular con o sin reimplante (IIb) en el caso de válvula aórtica bicúspide y en centros con experiencia. 18
Es interesante destacar que el 15% adoptaría un abordaje intensivo para las lesiones de tipo III o al me nos consideraría la posibilidad de tratarlas inicialmente. Consideramos que es un escenario difícil y que solo debe ser realizado por cirujanos con mucha experiencia.
En cuanto al VSAR en las disecciones agudas de tipo A (acute type A dissections, ADAT), la mayoría (55%) prefiere realizar este procedimiento solo en los pacientes jóvenes, y el 35% lo intentaría siempre que sea posible. Esto demuestra que los cirujanos han ganado confianza con esta técnica, incluso en situaciones indeseables, como la ATAD. Khachatryan y el grupo de Leipzig han demostrado excelentes resultados con la técnica de David en ATAD, en la que la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días fue del 4% y del 9%, respectivamente. 19 Mosbahi et al.20 también demostraron que el procedimiento de David era superior a la técnica de Bentall en la población con ATAD después de analizar 27 estudios con 3058 pacientes en total. El procedimiento de David fue superior en términos de mortalidad intrahospitalaria (2% frente al 8%), supervivencia a mediano plazo (99% frente al 81%), accidente cerebrovascular postoperatorio inmediato (2,7% frente al 5,1%) y eventos tromboembólicos (0,5% frente al 4,9%).
La asociación de la plicatura valvular en el prolapso ya diagnosticado refleja la combinación de lesiones habitualmente observadas (ectasia anuloaórtica, dilatación sinusal y valvulopatía propiamente dicha; lesiones de tipo 1 y 2 según la clasificación de Carpentier).21
La minoría de los cirujanos utiliza habitualmente el injerto de Valsalva; sin embargo, algunos autores 22 han demostrado en un estudio de elementos limitados que la recreación de los senos reduce la tensión de las valvas durante el cierre valvular y, en consecuencia, mejora la durabilidad de las valvas a largo plazo.
Cabe mencionar la importancia de la altura eficaz y del área de coaptación para garantizar buenos resultados posquirúrgicos.
Se considera normal una altura eficaz de entre 7 mm y 12 mm en los adultos. 23
Bierbach y colaboradores 24 han demostrado que el 96% de todos los pacientes con IA moderada o más grave tenían una altura eficaz inferior a 9 mm.
Uno de los aspectos más importantes de esta técnica es la medición del tamaño del injerto. A partir del método original basado en la fórmula de Feindel-David 2, se han propuesto varios métodos diferentes, y los cirujanos tienden a utilizar el que consideran más fiable, como podemos ver en esta encuesta.
La mayoría de estas fórmulas se basan en proporciones relativas de la raíz aórtica normal, pero los pacientes que necesitan un VSAR carecen de una anatomía radicular normal, de modo que elegir el tamaño del injerto únicamente en función de las dimensiones fijas de la válvula aórtica normal puede generar errores.
Una de las respuestas más importantes obtenidas en este estudio se relaciona con la tasa de fracaso del VSAR con conversión a Bentall (7%) y el cambio de estrategia intraoperatorio (26%), sobre todo porque los cirujanos se pueden sentir incómodos al preguntar por los resultados.
Aunque el 7% no es una cifra insignificante (sin duda sesgada por la experiencia de los cirujanos), el VSAR ha demostrado tantas ventajas que confirma ser una intervención quirúrgica excelente en el caso de aneurisma de la raíz aórtica. 3,10,20.
Algunos autores, como Lansac 21, han propuesto una clasificación útil de las lesiones mediante ecocardiografía para estandarizar la planificación y el tratamiento quirúrgicos. En general, casi todos los encuestados aceptan la importancia de la evaluación ecocardiográfica antes y durante la operación; sin embargo, hay aspectos que se deben tener en cuenta. Por ejemplo, es posible que mediante la ecocardiografía la lesión no siempre se aprecie claramente o que sea imprecisa (p. ej., la medida de la altura eficaz), y el plicómetro podría ser útil en ese caso; por lo tanto, estas herramientas permiten estandarizar aún más la reparación valvular ya que ayudan a que el cirujano pueda evaluar el prolapso de la valva. Además, en estos casos es imprescindible contar con un ecografista con amplia experiencia en afecciones de la válvula aórtica y de la raíz aórtica.
Es interesante señalar que no se consideró en ab soluto que la CCMI mejorara los resultados o incluso marcara alguna diferencia, sin embargo, más de la mitad de los cirujanos confesaron que los pacientes la piden. ¿Por qué no ha prosperado? Podría ser que en la actualidad los cirujanos no deseen adoptar la técnica de CCMI porque es más compleja, lleva más tiempo y se carece de datos que demuestren beneficios reales de este procedimiento sobre el de David.
Por último, una curva de aprendizaje prolongada y experiencia quirúrgica avanzada suponen ciertas desventajas para el VSAR. Por estos motivos, se debe realizar en centros especializados que cuenten con suficiente experiencia en el tema.
Todavía hay grupos que se inclinan por una variante frente a la otra, no obstante, creemos que se debe adaptar a cada caso en particular sin dejar de cuidar el aspecto técnico y los detalles mínimos.
Por último, hasta la fecha, en el análisis a largo plazo más exhaustivo realizado por Ouzounian et al.25 sobre el tratamiento quirúrgico de la dilatación de la raíz aórtica se ha demostrado la superioridad del procedimiento de VSAR frente a los procedimientos de Bentall-tisular o Bentall-mecánico en el seguimiento a largo plazo (15 años) en cuanto a los eventos adversos mayores relacionados con la válvula (18,9% frente a 38,5% frente a 35%, p <0,001) y hemorragia relacio nada con la anticoagulación (6,3% frente 2,4% frente a 11,6 %, p <0,001). Asimismo, se ha demostrado un riesgo de reintervención similar entre los procedimientos de VSAR y Bentall-tisular, pero inferior con el procedimiento de Bentall-mecánico (4,6% frente a 20%, p <0,001). El procedimiento de VSAR se asoció con una reducción de la mortalidad cardiovascular y de eventos mórbidos relacionados con la válvula en comparación con los procedimientos de Bentall-tisular o Bentall-mecánico a los 15 años (15,8% frente a 23,7% frente a 25,3%, p= 0,04).
Estas estimaciones de la ausencia de complicaciones relacionadas con la válvula a lo largo del tiempo son claramente superiores a las obtenidas con las válvulas bioprotésicas o mecánicas.
CONCLUSIÓN
Según estos datos, el VSAR, independientemente de sus variantes, se ha aceptado como una opción terapéutica para el aneurisma de la raíz aórtica cuando es posible conservar la válvula aórtica, y se han obtenido resultados extraordinarios. Aunque todavía no existe un consenso definitivo, en esta encuesta se demostró que los aspectos técnicos son los factores más decisivos para obtener resultados extraordinarios. No obstante, la preferencia personal del cirujano basada en su propia experiencia también determinará qué técnica utilizar.
