La fístula coronaria (FC) es una malformación rara, congénita o adquirida, que consiste en la comunicación entre una o más arterias coronarias con una cámara cardíaca o un gran vaso alrededor del corazón. ¹ La fístula coronaria-pulmonar representa un 15-30% de las FC. ² Las FC con relevancia clínica son en general las de mayor tamaño, que se presentan con angina y disnea asociadas al fenómeno de robo coronario, y ocasionalmente a disfunción miocárdica. ³

Presentamos el caso de una mujer de 55 años, con antecedente de hipertensión arterial, poco apego al tratamiento, sin antecedentes quirúrgicos, cardiológicos o traumas de importancia. Ingresa a emergencias con cuadro clínico de 24 horas de evolución con cefalea holocraneana pulsátil, de intensidad moderada, y dolor retroesternal opresivo de moderada a gran intensidad, que irradia a hombro y brazo izquierdo, acompañados de disnea y palidez generalizada. Al examen físico presenta presión arterial de 200/70 mmHg, frecuencia respiratoria 20 rpm, saturación arterial de O₂ 94%. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal, 58 lpm, presencia de ondas T negativas en cara anteroseptal y lateral alta, y ausencia de ondas Q. (Figura 1A) Datos de laboratorio: Troponina T 82 ng/mL, CK-MB 9,34 ng/ mL. El ecocardiograma Doppler transtorácico informa fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) de 60%, hipoquinesia apical, disfunción diastólica grado 1, ausencia de derrame pericárdico o trombos intracavitarios, sin hipertensión pulmonar (HP).

Fig. 1 A. Electrocardiograma de ingreso. Presenta T negativas en las derivaciones DI, AVL, V2- V6 (cara lateral alta y antero-septal). B. Electrocardiograma al alta: se observa mejoría en la repolarización ventricular izquierda en las derivaciones DI, AVL y V1- V6. 

Con diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del segmento ST, ingresa a Hemodinamia. En la cinecoronariografía (CCG) se objetiva arterias coronarias epicárdicas sin lesiones, y una fístula coronaria que se origina en el segmento distal de la arteria coronaria derecha (ACD) y drena en la circulación pulmonar derecha, vaso de mediano tamaño con calibre de 2,5 mm en la porción proximal (Figura 2 A y B). En el ventriculograma izquierdo se observa hipoquinesia apical e inferoapical, reserva contráctil levemente disminuida.

Fig. 2 A. y B. Angiografía de la arteria coronaria derecha (ACD). Arteria dominante sin lesiones, se objetiva fistula de mediano tamaño de origen distal y trayecto tortuoso (flecha blanca) que drena en la circulación pulmonar (círculo blanco). C. Angiografía final de ACD. Muestra oclusión de la fistula coronaria-pulmonar, dispositivos coils (flecha blanca), y ACD permeable en todos sus ramos sin imagen de disección, trombo o embolización. 

Se decide la embolización percutánea de la fístula después de la primera curva, usando 3 coils, de 4,0 mm × 7 cm, 5,0 mm × 10 cm y 3 mm × 9 cm, con resultado exitoso comprobado en la angiografía final, sin complicaciones. (Figura 2 C) Se decide el alta al tercer día de hospitalización, con la paciente asintomática, y mejoría de electrocardiograma (Figura 1 B). El ecocardiograma no revela alteraciones en la contractilidad parietal, la función sistólica está conservada y la presión pulmonar normal.

La FC fue descrita por primera vez en 1865 por Krause; es una malformación vascular en su mayoría congénita, de relativamente baja incidencia, 0,3% de las cardiopatías congénitas, pero la patología congénita hemodinámicamente significativa más común de las arterias coronarias, con un 13-14% de las anomalías coronarias valoradas por CCG.^3,4 La mayoría de las FC surgen de la ACD o de la arteria descendente anterior, y drenan a estructuras de baja presión como las cámaras cardíacas derechas, la arteria pulmonar, la vena cava superior o el seno coronario.^4,5

Con frecuencia las FC son de pequeño tamaño, asintomáticas, y habitualmente diagnosticadas como hallazgos en estudios por imágenes. Suelen ocluirse de manera espontánea; no obstante, las de mayor tamaño o múltiples, en relación con el grado de gravedad del cortocircuito o el secuestro coronario, se asocian a síntomas como fatiga, disnea, palpitaciones y/o angina. ^2,6 Suelen complicarse con sobrecarga de volumen, hipertrofia miocárdica e insuficiencia cardíaca congestiva, o, isquemia/ infarto de miocardio en ausencia de ateroesclerosis coronaria, arritmias, HP, endocarditis o ruptura. ^1,2

Interpretamos en este caso, que la angina se debe a un mayor requerimiento miocárdico de O₂ secundario a las cifras de presión arterial elevadas. Mecánicamente consideramos que la isquemia miocárdica antero-apical fue provocada por un efecto de robo a la circulación de la arteria descendente anterior a través de los ramos septales, ya que la fístula se originaba en el segmento distal de la ACD. Clasificamos el cuadro como IAM tipo 2 debido a la elevación de las enzimas cardíacas.

La FC de gran tamaño debe ocluirse independien temente de la sintomatología, y la de mediano tamaño debe cerrarse en pacientes que presenten síntomas. ^5,6 El tratamiento depende de la anatomía de la fístula, presentación clínica y la experiencia del equipo, y se puede elegir técnica quirúrgica o percutánea, teniendo en consideración el riesgo asociado al procedimiento y su factibilidad. ^2,5 A pesar de la sugerencia de la ligación quirúrgica sobre la embolización con coils, ² fue beneficioso individualizar la terapéutica.

En conclusión, la FC es la malformación congénita de las arterias coronarias hemodinámicamente relevante más común. Recomendamos tratar toda FC de mediano tamaño. Esta entidad a lo largo de los años puede condicionar a un mayor crecimiento de la arteria lo que significa un mayor trastorno cardíaco concomi tante y complejidad terapéutica.