Introducción

Los fenómenos cutáneos paraneoplásicos son heterogéneos, infrecuentesy adquiridos, caracterizados por la presencia subyacente de una neoplasia. Usualmente se desarrollan en simultáneo con la misma, aunque también pueden precederla o ser de aparición posterior.

A continuación, se presenta el caso de un paciente joven conúlceras en miembros inferiores, secundarias a vasculitis leucocitoclástica como fenómeno paraneoplásico de un linfoma difuso de células B grandes.

Caso clínico

Paciente de 38 años con antecedentes de hipertensión arterial y obesidad. Cursó internación debido a neumonía por SARS-CoV-2 y diagnóstico presuntivo de síndrome linfoproliferativopor presentar adenomegalias cervicales, hepatoesplenomegalia, astenia y sudoración nocturna diaria. Tras realizar estudio histopatológico de biopsia de médula ósea y adenomegalia cervicalse diagnosticó un tipo de linfoma no Hodgkin denominadolinfoma difuso de células B grandes estadio IV con compromiso de médula ósea.Presentaba úlceras en miembros inferiores de siete meses de evolución. Al examen físico se observaba en cara posterolateral de miembros inferiores grandes úlceras de bordes geográficos con fondo fibrinonecrótico sobre terreno varicoso, asociadas a edema bilateral, secreción purulenta, dolor e impotencia funcional(Figura 1, 2 y 3).Con esta signo-sintomatología, se elaboró el diagnóstico presuntivo de infección del lecho ulceroso, administrándose empíricamente clindamicina y ceftriaxona.

Figura 1: Miembros inferiores úlceras de bordes geográficos. Con fondo fibrinonecrótico, secreción purulenta y edema. 

Figura 2: Pierna derecha lesión a mayor aumento 

Figura 3: Pierna derecha a mayor aumento se visualizan detalles del fondo de la úlcera. 

Se realizó biopsia de lesión para estudio directo y cultivo de gérmenes comunes, hongos y micobacterias. Se solicitó además laboratorio general, serologías de HIV, hepatitis B y C y ecografía doppler arterial y venosa.

Como signos positivos se observó en la biopsia vasculitis leucocitoclástica de vasos de pequeño y mediano calibre asociada a fenómenos de trombosis. El cultivo para gérmenes comunes informó flora polimicrobiana y la ecografía doppler, insuficiencia venosa bilateral superficial y del sistema de las perforantes de cara interna de pierna izquierda. En el laboratorio presentó anemia normocítica normocrómica, linfopenia, hipoalbuminemia y aumento de eritrosedimentación. PCR, fosfatasa alcalina, microglobulina β2 y LDH,función renal, estudio de orina completa y proteinograma electroforético no presentaron alteraciones.

Con estos nuevos resultados de laboratorio se solicitaronanticuerpos antifosfolipídicos, crioglobulinas,factor reumatoideo, ANCA c y p. Los mismos resultaron negativos o dentro del límite normal.

Con la presentación clínica, los estudios complementarios y la simultaneidad del fenómeno cutáneo desarrollado en contexto de enfermedad oncohematológica, se interpretó el cuadro como una paraneoplasia, que, asentando en un terreno varicoso, consistía en úlceras atípicas resultado de una vasculitis leucocitoclástica.

Discusión

La prevalencia de las úlceras en miembros inferiores se ha estimado, en un metanálisis de diferentes países, en un 0,12 a 1,1%¹. Las úlceras típicas corresponden al 80% y sus causas son por alteraciones vasculares, por pie diabético y por presión. Las úlceras atípicas corresponden al 20% y pueden ser de causa tumoral, vasculíticay vinculadas apioderma gangrenoso, entre otras². El caso de nuestro paciente consistió en una úlcera atípica como signoparaneoplásico.

La piel puede estar directa o indirectamente relacionada con neoplasias malignas. Directamente mediante la presencia de células tumorales en la piel por extensión continua del tumor primario o por metástasis. Indirectamente por una serie de factores vinculados al tumor primario (inflamatorios, proliferativos o factores metabólicos) como citocinas, anticuerpos o factores de crecimiento que interfieren en la comunicación celular y por ende en su función. En este último caso no hay células tumorales en la piel y se considera al fenómeno como paraneoplásico. Las manifestaciones cutáneas sonlas segundas en frecuencia y las endocrinológicas son las primeras³. En 1976 es Curth quien propone seis criterios para el diagnóstico de las dermatosis paraneoplásicas(Tabla 1).

Tabla 1: Criterios de Curth para el diagnóstico de las dermatosis paraneoplásicas. Adaptado de Didona D, et al ^4. 

Se han reportado más de 50 enfermedades dermatológicas como potenciales marcadores de malignidad. En nuestro caso fue la vasculitis leucocitoclásticala que se ha manifestado. La vasculitis es un fenómeno inflamatorio de las paredes de los vasos y el tejido perivascular. Acorde al consenso internacional del 2012 de Chapel Hill,la nomenclatura de las vasculitis se realizó según calibre de vaso afectado, sin calibre de vaso predominante, vasculitis asociadas a un único órgano, aquellas asociadas a enfermedades generales o a otras patologías de origen infeccioso (hepatitis B y C, sífilis), farmacológico o neoplásico^5,6,.La vasculitis puede estar limitada a la piel, afectar primariamente la piel y secundariamente a nivel sistémico o viceversa⁷. Nuestro caso se trató de una vasculitis limitada a la piel.Se denomina vasculitis leucocitoclástica a la inflamación vascular neutrofílica observada en la histopatología, producto de la infiltración transparietalde los vasos pequeños por neutrófilos y fragmentación de los mismosque genera polvo nuclear perivascular, necrosis fibrinoide y daño endotelial con extravasación de glóbulos rojos⁸. Entre un 30-60% de las vasculitis leucocitoclásticas se limitan a la piel. La causa más frecuente de estas, 50% de los casos, es idiopática, le siguen en frecuencia, 15% al 20%, las causas inflamatorias (artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren, enfermedad de Behçet, crioglobulinemia II y III), luego las infecciosas, 20%, (hepatitis B y C, HIV, micobacterias, hongos), a posteriori las farmacológicas, 10%-15%, (beta lactámicos, sulfamidas, antiinflamatorios no esteroideos), y finalmente las neoplásicas, 5%, (linfoma no Hodgkin, linfomas de células T, mieloma múltiple)⁹ .Este último grupo, el más infrecuente, es al que corresponde el caso del paciente que comentamos. La prueba de referencia para el diagnóstico de las vasculitis es la biopsia de piel, para estudio histopatológico e inmunofluorescencia directa, la cual debe hacerse de lesiones que tengan menos de 48hs de presentación, para así obtener más rédito. Además, según el diagnóstico etiológico presuntivo, se deben realizar otros estudios complementarios. En el caso del paciente presentado las úlceras tenían más de 48hs, pero aun así fue redituable,si bien no pudimos realizar en nuestro medio la inmunofluorescencia. Creemos que sobre el terreno varicoso por insuficiencia venosa bilateral se agregó el fenómeno de vasculitis paraneoplásica, la cual generó en nuestro paciente un cuadro muy manifiesto.En nuestra investigación del estado de arte sobre el tema actual no nos fue posible hallar un cuadro clínico parecido.

La manifestación clínicade esta paraneoplasia, descripta con mayor frecuencia, es la púrpura palpable.

Según un estudio retrospectivo unicéntrico de España, la frecuencia de vasculitis paraneoplásica en adultos con vasculitis cutánea fue del 3,8%¹⁰, pudiendo también manifestarse como urticaria, lesiones eritematosas y úlceras de miembros inferiores. Está descripto que las dermatosis suelen tener un curso paralelo con la neoplasia, por lo que, al realizar un tratamiento resolutivo de esta última, las patologías cutáneas pueden remitir, a diferencia de lo que ocurre cuando solo se trata la enfermedad dermatológica¹¹. Nuestro paciente, inicialmente fue tratado con curas planasempleando la técnica de arrastre mecánico con solución fisiológica,desbridamiento mecánico semanal y desbridamiento enzimático con colagenasa diario, además de elastocompresión.

Si bien al mes de la interconsultase observaba tejido de granulación en los lechos ulcerosos, no fue hasta el quinto mes, luego de iniciada la quimioterapia con rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP), cuando se observó una franca mejoría de las úlceras, pues se habían formado puentes epiteliales, mayor volumen de tejido de granulacióne incluso los bordes estaban en proceso de epitelización. Al finalizar la quimioterapia prácticamente todas las úlceras habían completado suepitelización, algunas habíandejado cicatrices atróficas hipopigmentadas residuales yotras se veían de color rosado (figura 4). Persistía una úlcera solitaria con tejidode granulación, para la cual fue indicado tratamiento tópico con crema de ácido hialurónico(Figura 5). En controles posterioresfueron identificadas metástasis óseas las cualesprovocaron paraplejía,en concomitanciacon esta complicación se observó que la úlcera persistente, había empeorado, notándose la presencia de tejido fibrino-necrótico, en el plano horizontal había aumentado el diámetro del lecho, mientras que en el plano vertical la ulcera se había tornado más profunda, al punto de permitir observar un tendón expuesto.(Figura 6).

La vinculación existente entre ambas entidades nos permite inferir que nuestro diagnóstico presuntivo inicial es ahora de certeza.

Figura 4: Pierna derecha mejoría de la úlcera luego de meses de recibir quimioterapia. 

Figura 5: Pierna derecha evolución después de haber recibido quimioterapia se le agregó tratamiento tópico con crema con ácido hialurónico. 

Figura 6: Pierna derecha se visualiza tendón expuesto luego de confirmarse aparición de MTS óseas 

Conclusión

Se presenta por primera vez un caso de úlceras atípicas secundario a fenómenoparaneoplásico por linfoma difuso de células B grandes.

Nuestro trabajo, referido al caso de un paciente quién afectado de úlceras atípicas es posteriormente diagnosticado con un linfoma difuso de células B grandes, suceso considerado signo de paraneoplasia.

Remarcamos la importancia de conservar un lecho vital en estado de granulaciónque acompañe al tratamiento general para favorecer una rápida epitelización y prevención de infecciones intercurrentes.

Resulta fundamental el enfoque diagnóstico y terapéutico multidisciplinario de las úlceras atípicas.

Recibido: 03/07/2022

Recibido 1°Corrector: 08/02/2023

Recibido 2° corrector: 12/03/2023

Aceptado para su Publicación: 13/03/2023