Introducción

El carcinoma escamoso (CEC) es un tumor maligno de las células queratinizantes de la epidermis y sus anexos. Afecta tanto la piel como a las mucosas con epitelio escamoso. Es el segundo cáncer más frecuente en dermatología, con importante crecimiento de las tasas de incidencia en las últimas décadas¹.

Existen formas especiales de CEC tales como el carcinoma verrugoso (CV) con sus variedades: panoral (papilomatosis oral florida), genitoanal (condiloma acuminado gigante), plantar (carcinoma cuniculatum), cutánea pura (papilomatosis carcinoide) ¹

Se ha reportado una coexistencia de tumores “híbridos” compuestos por CV y CEC convencional en aproximadamente el 20% de los casos reportados².

Caso clínico

Paciente masculino de 72 años de edad que consulta por placa hiperqueratósica fisurada, aspecto verrugoso de aproximadamente 2 x 1 cm en cara plantar de 5to dedo del pie derecho, de 9-10 meses de evolución. Presentó crecimiento progresivo hasta comprometer área interdigital y cara plantar de la extremidad. (Figura 1 A y B).

Figura 1:(A y B): Placa queratósica fisurada en cara dorsal de 5to dedo, espacio interdigital y planta del pie derecho  

Como antecedente, había sido tratado seis meses previos por una infección complicada por pseudomonas en dicho lugar y se encontraba en seguimiento con Traumatología e Infectología.

Ante la sospecha de carcinoma verrugoso se indicó realizar biopsia por punch la cual no fue concluyente por lo que mediante interconsulta con Traumatología se indicó resección amplia de la lesión con posterior estudio histopatológico en el cual arrojó como resultado carcinoma tipo híbrido con áreas de carcinoma espinocelular infiltrante moderadamente diferenciado y áreas de carcinoma verrugoso (Figura 2-3).

Figura 2: HE (10 X) Área de carcinoma escamoso convencional. 

Figura 3: HE (10X) Epitelio engrosado, neoplásico con arquitectura verrugosa y proyecciones en dedo de guante 

Se realizó la posterior resección completa del tumor requiriendo la amputación del 5to dedo.

Discusión

En 1948, Ackerman describió por primera vez el CV³. Se lo describe como un tumor de bajo grado, crecimiento lento, localmente agresivo, bien diferenciado y actualmente es considerado una variante clinicopatológica del CEC.⁴

En la literatura se describen dos tipos de CV: clásicos e híbridos. La variante clásica, más común, es un tumor histológicamente uniforme o puro que puede ser localmente agresivo, pero con mínima capacidad de metastatizar El subtipo híbrido, en cambio, es un tumor mixto compuesto de carcinoma de células escamosas verrugoso y CEC convencional lo que le confiere la capacidad de hacer metástasis⁵.

El CV puede afectar la cavidad oral (papilomatosis oral florida), la región anogenital (condiloma gigante de Buschke-Lowenstei), la superficie plantar del pie (carcinoma cuniculatum), la laringe y, con menor frecuencia otros sitios cutáneos⁶.

La patogénesis del CEC incluyendo al subtipo verrugoso aún no se ha aclarado completamente⁷. Las principales teorías incluyen infección por virus del papiloma humano (VPH) en cavidad oral, región anogenital, pie plantar⁸, carcinogénesis química inducida por inhalar y mascar tabaco o coca⁹, el consumo de alcohol o también secundario a patologías caracterizados por la presencia de inflamación crónica¹⁰, tales como la leucoplasia, liquen plano, lupus eritematoso crónico, queilitis y candidiasis¹¹

Con respecto al VPH los subtipos 6 y 11 se relacionan con mayor frecuencia con el tumor de Buschke-Löwenstein¹². En lesiones plantares, se notificó el subtipo 16¹³ y se encontró la presencia del subtipo 33 en un CV del cuero cabelludo¹⁴. A pesar de la presencia de cepas de VPH, no se ha demostrado una relación causal por lo que esta asociación sigue siendo controvertida¹⁵.

El CEC generalmente se presenta en pacientes de mediana edad (50 años); sin embargo, se ha informado que el subtipo anogenital de CV se desarrolla en hombres de 18 a 86 años¹². Clínicamente, el CEC suele aparecer en zonas fotoexpuestas.Se caracteriza por una pápula o placa rosa, frecuentemente escamosa y en ocasiones ulcerada¹⁶.

Sin embargo, cuando se trata del subtipo verrugoso, la lesión se caracteriza por ser un tumor de larga data, de crecimiento lento que cuando se ubica en la zona del pie generalmente se encuentra en la planta y, con menos frecuencia, en los dedos o los talones¹³. Las lesiones a menudo son exofíticas, localmente invasivas y pueden llegar a medir varios centímetros; se presenta como un tumor de aspecto verrugoso, asociado a hiperqueratosis de color blanco-grisáceo¹⁷ pueden desarrollar múltiples criptas y senos de los que drena material mal oliente¹⁸. En ocasiones, las lesiones se encuentran ulceradas, produciendo dolor, sangrado y dificultad para la deambulación¹⁹. Suelen ser únicas aunque, menos frecuente, hay casos reportado de lesiones múltiples y bilaterales²⁰

Tanto el diagnóstico clínico como histopatológico puede ser difícil, ya que es fácilmente confundido con lesiones benignas tales como verrugas vulgar y además si la biopsia es tomada de manera superficial pueden aparentar una patología benigna. Se hace necesario tomar una biopsia profunda y repetitiva para establecer el diagnóstico, como así también el grado de invasión⁴.

Histológicamente los CV comparten las mismas características histológicas independientemente del lugar de origen. Pueden parecerse superficialmente a una verruga, con hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis, papilomatosis y vacuolización de la capa celular granular con células con mínima atipia, núcleos grandes y nucléolos evidentes. Sin embargo, un rasgo característico son las proyecciones de epitelio bien diferenciado rodeado de estroma edematoso y células inflamatorias crónicas que se extienden hasta la dermis, a veces formando senos llenos de queratina , cuyo aspecto de “madriguera de conejos” da origen al nombre “carcinoma cuniculatum”^18-21

El diagnóstico diferencial de carcinoma verrugoso se realiza con verruga vulgaris, queratoacantoma, piodermavegetans y otros tipos de carcinoma de células escamosas¹⁷

Llegar al diagnóstico adecuado de CEC versus CV se vuelve clínicamente relevante ya que el CEC tiene una probabilidad mucho mayor de dar metástasis en los ganglios linfáticos, y generalmente requiere un plan de tratamiento más agresivo²².

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa y amplia que en algunos casos requiere amputación parcial o total del pie^23-24.La cirugía micrográfica de Mohs es una buena alternativa en los casos en los que es menester preservar tejido sano¹⁷

La radioterapia ha sido descripta en algunos casos. Ofrece la ventaja potencial de evitar el trauma y la deformidad del procedimiento quirúrgico, pero sigue siendo una modalidad muy controvertida, debido a su asociación potencial con transformación en un CEC de alto grado^25-26-27

Los estudios de imagen tales como la tomografía computarizada o la resonancia magnética se pueden utilizar para demostrar la ubicación exacta y la extensión del carcinoma para la estadificación preoperatoria y planificación quirúrgica⁴.

En general, los pacientes con CV tienen un pronóstico favorable. La morbilidad suele ser resultado de la destrucción local de la piel y los tejidos blandos y ocasionalmente de la invasión perineural, muscular e incluso ósea. El desarrollo de metástasis a distancia es raro. La mortalidad por carcinoma generalmente se debe a invasión local en lugar de diseminación metastásica²⁸.

La forma híbrida no es infrecuente, ya que algunos estudios indican que alrededor del 20% de todos los CV orales y el 10% de todos los CV laríngeos son del tipo híbrido^29-30. Johnson et al. encontraron focos diminutos de CEC invasivo en 3 de los 13 pacientes (23%) con CV del pene³¹

Por tanto, todos los CV deben evaluarse exhaustivamente para excluir una variante híbrida potencial. Si se reconoce, el patólogo debe cuantificar cada componente del tumor (p. ej., CV al 70% y CEC convencional al 30%), indicar el grado de diferenciación del componente escamoso y comentar la profundidad de la invasión, presencia o ausencia de invasión angiolinfática o perineural y adecuación de los márgenes de resección. Estas características ayudarán a la evaluación completa del paciente así como el tratamiento de elección³²

Conclusión

El CEC es el segundo tumor maligno más frecuente de la piel. Presenta distintas variedades clínico-patológicas, siendo una de las más frecuentes el tipo verrucoso. Se requiere de un alto índice de sospecha ya que clínicamente y microscópicamente simula lesiones benignas. Es clave para su diagnóstico tomar una biopsia profunda, para evaluar la base y patrón de infiltración. Debe tenerse presente que las lesiones son hiperqueratósicas, por lo que una muestra que parece ser profunda al momento de la toma, puede ser superficial y no representativa histológicamente por la cantidad de queratina

Es necesario recordar que este tipo histológicopuede generar metástasis.

Recibido: 16/07/2021

Recibido 1°Corrector: 13/02/2023

Recibido 2° corrector: 15/03/2023

Aceptado para su Publicación: 22/03/2023