ARTÌCULO ORIGINAL

Factores asociados a estancia prolongada en una poblaciòn de pacientes con exacerbaciòn de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crònica en un hospital de referencia del Nororiente Colombiano

 

Autores: Santamaria Alza Yeison, Romero Marìn Mònica P, Romero Rondòn Silvia K, Herrera Herrera Milena, Robayo-Sànchez Kelly Johana, Bautista-Granados Diana

Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Santander, Universidad Industrial de Santander - Bucaramanga - Santander
Correspondencia: Diana Patricia Bautista Granados. Correo electrònico: bautistadiana32@gmail.com. - Direcciòn: Calle 35 # 27-79 Edificio Olivara 1205

Recibido: 15/02/2019
Aceptado: 08/08/2019

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Resumen

La estancia hospitalaria prolongada durante un episodio de exacerbaciòn en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crònica representa una condiciòn que aumenta el riesgo de complicaciones mèdicas asociadas.
Objetivo: El objetivo de este estudio fue determinar los factores asociados a una estancia hospitalaria prolongada en exacerbaciones de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crònica, a travès de un modelo de predicciòn.
Materiales y mètodos: En un estudio de tipo corte transversal recopilamos los datos de los registros mèdicos en un hospital localizado en la regiòn oriente de Colombia, entre los años 2012-2014. Se realizò anàlisis descriptivo, bivariado y multivariado
Resultados: Un total de 212 pacientes fueron incluidos en este estudio, 61.32% presentaron estancia hospitalaria prolongada. Encontramos asociaciòn estadìstica significativa entre estancia hospitalaria prolongada y las variables independientes producto del anàlisis bivariado: disnea (OR: 2.87 p = 0.04), fiebre (OR: 2; p = 0.02), oxìgeno hospitalario (OR: 2.34, p = 0.003), anticolinèrgicos hospitalarios (OR: 2.91, p = 0.002), antibiòtico hospitalario (OR: 2.25, p = 0.004), segmentados (OR: 1.02, p= 0.01) y linfocitos (OR: 0.95, p = 0.003). El modelo predictivo tenìa un valor de p de 0.4950 en el anàlisis de bondad (prueba de Pearson) y un valor de p de 0.2689 en el test de bondad de ajuste (prueba de Hosmer-Lemeshow) indicando adecuado ajuste. Ademàs, el modelo presentò un àrea bajo la curva de 0.6588.
Conclusiones: Nuestro modelo de predicciòn incluyo las variables: edad, anticolinèrgicos y segmentados, por su asociaciòn significativa. Tiene adecuado ajuste y con un buen patròn de predicciòn.

Palabras claves: EPOC; Estancia hospitalaria; Infecciòn; Modelo estadìstico; Prevenciòn.

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Introducciòn

La enfermedad pulmonar obstructiva crònica es definida como una enfermedad comùn, prevenible y tratable caracterizada por la persistencia de sintomatologìa respiratoria y limitaciòn de la vìa aèrea, debido a anormalidades de la vìa àrea o alveolares, usualmente causadas por una exposiciòn significante a gases y partìculas nocivas¹. Su prevalencia en la ciudad de Bucaramanga, Santander diagnosticada por espirometrìa es del 7.9% segùn datos obtenidos en el estudio PREPOCOL². Del total de pacientes, cerca del 80% presentan agudizaciones periòdicas de sus sìntomas respiratorios en algùn momento durante el curso de la enfermedad. Estos suelen aumentar progresivamente en frecuencia e intensidad determinando una mala calidad de vida^{3, 4}. Estas agudizaciones son definidas como exacerbaciones, las cuales, son episodios de empeoramiento de sìntomas respiratorios que requieren cambio en el manejo de la enfermedad y son clasificadas en leve, moderadas y severas. Son estas ùltimas clasificadas como severa, las cuales, estàn asociadas a hospitalizaciones o consultas al servicio de urgencias¹.
La duraciòn de la estancia hospitalaria en el caso de un episodio de exacerbaciòn de EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crònica) està condicionada no solo por las caracterìsticas de esta, sino tambièn està relacionada a otros factores tales como: las comorbilidades, factores iniduales, sociodemogràficos y clìnicos de cada paciente, si bien en la literatura se han estudiado la asociaciòn de estos factores^5-9, son poco los estudios los cuales ha estudiado los factores asociados a estancia prolongada^{10, 11}.
La estancia hospitalaria en pacientes con EPOC aumenta el riesgo de padecer complicaciones asociadas como trombosis venosa profunda, alteraciones hidroelectrolìticas e infecciones por gèrmenes nosocomiales^12-16. De la misma manera el costo de la enfermedad se incrementa de manera significativa con relaciòn al nùmero de exacerbaciones y el nùmero de dìas de hospitalizaciòn^17. Por lo anterior, el objetivo del presente estudio fue determinar los factores de riesgo asociados a tener una estancia hospitalaria prolongada, con la intenciòn de poder identificar tempranamente los sujetos a riesgo de requerir hospitalizaciones màs largas, de tal manera que en el futuro se pueda intervenir oportunamente a los sujetos con EPOC.

Materiales y mètodos

Diseño del estudio
Estudio de corte transversal, que se realizò en el Hospital Universitario de Santander, entre los años 2012 a 2014. Incluyò pacientes con diagnòstico establecido de EPOC (criterio espiromètrico + criterio clìnico y uso de terapia inhalatoria). Los datos fueron obtenidos de registros mèdicos, manteniendo la privacidad de los pacientes mediante la asignaciòn de còdigos. El estudio fue aprobado por el comitè de ètica del Hospital Universitario de Santander y la Universidad Industrial de Santander, segùn las normas vigentes.

Pacientes
Se incluyeron pacientes con diagnòstico establecido de EPOC, mayores de 18 años, que consultaron al servicio de urgencias con diagnòstico de exacerbaciòn de EPOC definida como aumento en alguno de los siguientes sìntomas: disnea, volumen del esputo o cambio en las caracterìsticas del esputo (purulencia). Se excluyeron pacientes con presencia de alguna otra enfermedad respiratoria crònica (asma, secuelas de tuberculosis, neoplasia respiratoria)

Variables independientes
Para la evaluaciòn de los pacientes con exacerbaciòn de EPOC se tuvieron en cuenta variables de caracterizaciòn general (edad, sexo), comorbilidades asociadas (Falla cardiaca, diabetes mellitus tipo 2, accidente cerebrovascular, hipertensiòn arterial y antecedentes de exacerbaciones), exposiciones respiratorias (tabaquismo y exposiciòn a humo de leña), uso de medicamentos inhalatorios ambulatorios (anticolinèrgicos inhalados, beta dos agonistas inhalados, corticoides inhalados, oxìgeno domiciliario), sìntomas al ingreso (disnea, tos, aumento del esputo, fiebre, dolor toràcico, cianosis), signos al ingreso (alteraciones en la auscultaciòn respiratoria, signos vitales al ingreso), medicamentos usados de manera intrahospitalaria (oxìgeno, corticoides sistèmicos, corticoides inhalados, anticolinèrgicos inhalados, beta dos agonistas inhalados o antibiòticos) y laboratorios al ingreso (hemograma, proteìna C reactiva).

Desenlace
El desenlace primario evaluado fue la presencia de estancia hospitalaria prolongada, definida como nùmero de dìas desde el ingreso al hospital hasta el egreso de la instituciòn mayor a 5 dìas.
Estancia prolongada en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crònica

Anàlisis estadìstico
El anàlisis de los datos recolectados se realizò usando el software Stata 12.0, se procesaron las variables cuantitativas a las que se les determinò mediadas de tendencia central y dispersiòn (medias y medinas; desviaciòn estàndar y rango intercuartìlico). Las variables cualitativas se analizaron con frecuencias absolutas y porcentajes. Posteriormente se evaluò la asociaciòn entre cada una de las variables independientes y el desenlace empleando Chi2 o Fisher para variables cualitativas y T de student o Wilcoxon para variables cuantitativas. Se escogieron las variables con mayor asociaciòn, definida por una p < 0.20 se realizò un anàlisis de correlaciòn por Spearman para determinar las variables finales a incluir en el anàlisis de regresiòn logìstica que predijera la presencia de estancia hospitalaria prolongada. Se utilizò la metodologìa Backward hasta obtener un modelo que tuviera significancia estadìstica (p < 0.05). Posteriormente se ejecutò anàlisis de bondad de ajuste, capacidad discriminativa, sensibilidad, especificidad y àrea bajo la curva ROC del modelo.

Resultados

Caracterìsticas de los pacientes
Un total de 258 pacientes fueron incluidos en este estudio tomado de los registros mèdicos desde el año 2012-2014 de ellos 46 no cumplieron con criterios de inclusiòn, por lo tanto, el nùmero total final de sujetos incluidos al estudio fue de 212.
La edad promedio de los sujetos estudiados fue de 73.52 ± 12.35 años, la media de estancia hospitalaria fue de 12.27 ± 18.59 dìas con un valor mìnimo de 1 dìa y un valor màximo de 86 dìas. El 57.55% correspondieron al sexo masculino, el 61.32% presentaron estancia hospitalaria prolongada (mayor a 5 dìas). Las comorbilidades màs frecuentemente encontradas fueron: hipertensiòn arterial (31.13%), falla cardiaca (25%), enfermedad arterial coronaria (15.09%) y diabetes mellitus (12.74%).
Los sujetos estudiados presentan antecedente de tabaquismo previo y exposiciòn al humo de leña en 51.42% y 37.74% respectivamente, mientras que el 22.17% de los iniduos reportaron exacerbaciones previas.
Al ingreso hospitalario los sìntomas màs frecuentemente encontrados fueron: disnea (92.45%), tos (69.81%), aumento del volumen del esputo (51.89% y fiebre (36.32%). Al examen respiratorio lo màs frecuente encontrado fue disminuciòn de ruidos respiratorios (58.49%) y presencia de estertores (44.34%). En cuanto al porcentaje de segmentados se encontrò un promedio de 78.57% ± 15,01.
Los medicamentos indicados al ingreso hospitalario fueron anticolinèrgicos inhalados (80.19%), oxìgeno (65.57%), beta dos agonistas inhalados (60.38%), antibiòticos (46.23%), corticoides sistèmicos (38.21%) y corticoides inhalados (35.38%). Demàs variables de caracterizaciòn de pacientes se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Caracterìsticas de pacientes hospitalizados con exacerbaciòn de EPOC

Anàlisis bivariado
Como resultado del anàlisis bivariado encontramos asociaciòn estadìstica significativa entre estancia hospitalaria prolongada y las variables independientes: disnea (OR: 2.87 p = 0.04), fiebre (OR: 2; p = 0.02), frecuencia cardiaca (OR: 1.01; p = 0.03), frecuencia respiratoria (OR: 1.05, p = 0.02), oxìgeno hospitalario (OR: 2.34, p = 0.003), anticolinèrgicos hospitalarios (OR: 2.91, p = 0.002), antibiòtico hospitalario (OR: 2.25, p = 0.004), segmentados (OR: 1.02, p = 0.01) y linfocitos (OR: 0.95, p = 0.003). En la Tabla 2 se muestran los resultados del anàlisis bivariado.Usando la metodologìa Backward, se realizò modelamiento para encontrar un modelo de predicciòn, en el que se obtuvieron las variables edad, requerimiento de anticolinèrgicos de manera intrahospitalaria y porcentaje de segmentados en el hemograma de ingreso:

Tener estancia hospitalaria prolongada = 0.6 – (Edad)*0.03 + (Anticolinèrgicos hospitalarios) *0.91 + (segmentados)* 0.02

Tabla 2. Anàlisis ariado

Posteriormente se realiza el anàlisis de bondad de ajuste mediante la prueba de Pearson, muestra un valor de p de 0.4950 por lo que los valores predichos no son estadìsticamente diferentes. Tambièn se realizò la prueba de Hosmer-Lemeshow calculando una p de 0.2689 con lo que se concluye que el modelo ajusta adecuadamente.
Las estadìsticas de clasificaciòn calculadas fueron: sensibilidad de 96.64%, especificidad de 16.33%, valor predictivo positivo 73.72%, valor predictivo negativo 66.67% y correcta clasificaciòn 73.21%. (Figura 1). Encontramos un àrea bajo la curva de 0. 6588 producto de construcciòn de una curva de ROC. (Figura 2).

Figura 1. Sensibilidad y especificidad del modelo de predicciòn

Figura 2. Curva ROC modelo de predicciòn

Discusiòn

Dentro de los hallazgos relevantes encontrados en nuestro estudio, la edad promedio de los sujetos estudiados fue 73 años, este dato es similar al encontrado en otros estudios^{9, 18, 19}. Encontramos asociaciòn positiva entre la edad y duraciòn de la estancia hospitalaria, lo cual, en estudios previos tambièn ha sido relacionado^{7, 9}. La mayorìa de los iniduos estudiados pertenecen al sexo masculino (57.55%), lo cual es un hallazgo similar en otros estudios que ha evaluado factores de riesgo asociados a hospitalizaciòn por EPOC^{18, 19}.
Cabe resaltar que la estancia hospitalaria en este estudio fue de 12.27 ± 18.59 dìas, este hallazgo en muy similar al encontrado por C, Terzano, quien durante el seguimiento realizado en su estudio a una cohorte retrospectiva encontrò que la duraciòn media de la hospitalizaciòn es de 12.25 dìas⁷.
En nuestro estudio las comorbilidades asociadas màs frecuentemente encontradas en los pacientes estudiados fueron la Hipertensiòn arterial, Falla cardiaca, Enfermedad arterial coronaria y Diabetes mellitus. En el estudio realizado por Manino, se encontrò mayor relaciòn entre estancia hospitalaria prolongada e hipertensiòn arterial²⁰. De igual forma otro estudio realizado por C, Terzano encontrò que los pacientes con exacerbaciones de EPOC presentan al menos una comorbilidad durante la hospitalizaciòn⁷. Las comorbilidades como enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2 son las màs asociadas en pacientes hospitalizados por EPOC²⁰ y es el aumento de la concentraciòn de los niveles de glucosa la condiciòn que aumenta la duraciòn de la estancia hospitalaria en exacerbaciones agudas de EPOC²¹. No obstante, en nuestro estudio no fue posible determinar esta asociaciòn, posiblemente debido al tamaño de muestra usado.
Dentro de los sìntomas màs prevalentes en pacientes con exacerbaciones de EPOC en nuestro estudio encontramos la disnea en el 92.45% de los sujetos estudiados, asì como aumento del riesgo de presentar estancia hospitalaria prolongada, en la literatura encontramos estudios previos donde se correlaciòn la disnea medida por la escala de mMRC asociada con estancia hospitalaria prolongada, como fue descrito por Angeliki M. Tsimogianni²². Otros estudios como el realizado por Quintana y colaboradores, encuentran peores puntuaciones del grado de disnea durante una exacerbaciòn medida en este caso por la escala de mMRC, son un factor predictivo de una hospitalizaciòn prolongada²³.
Otros de los sìntomas encontrados con alta frecuencia en nuestro estudio fue la tos y el aumento del volumen del esputo con una frecuencia de (69.81%) y (51.89%) respectivamente, en la literatura encontramos estudios previos que han demostrado la relaciòn positiva entre tos productiva y riesgo alto de exacerbaciones²⁴, de forma similar en el caso del aumento de volumen del esputo, este sìntoma se relaciona con aumento de exacerbaciones moderadas y graves, asì como el nùmero de exacerbaciones²⁵. Es relevante mencionar que en nuestro estudio la presencia de fiebre al ingreso hospitalario se relaciona con estancias hospitalarias mayores a 5 dìas, dato que no habìa sido reportado previamente en la literatura.
El 22.17% de los iniduos reportaron al ingreso haber presentado exacerbaciones previas, lo cual, es una condiciòn que se encuentra asociada con aumento del riesgo de futuras hospitalizaciones^5,26,28. En nuestro estudio no se logrò determinar la presencia de asociaciòn con esta variable, se requeriràn posteriores estudios con mayor tamaño de muestra para definir si en la poblaciòn colombiana existe riesgo de estancia hospitalaria prolongada en aquellos pacientes con exacerbaciones recurrentes.
Los anticolinèrgicos inhalados fueron el medicamento mayormente indicado al ingreso hospitalario (80.19%), en la literatura encontramos que la administraciòn de este medicamento puede reducir las exacerbaciones graves y la mortalidad²⁹. En nuestro estudio el uso de inhaloterapia ambulatoria tuvo tendencia a mostrarse con disminuciòn del riesgo de tener estancias hospitalarias prolongadas, no obstante, no se logrò la significancia estadìstica. Por otro lado, el uso de anticolinèrgicos intrahospitalarios se asociò con aumento en la probabilidad de presentar estancia hospitalaria prolongada, sin embargo, consideramos que no es un efecto del medicamento, si no que aquellos pacientes con requerimientos de anticolinèrgicos probablemente tengan un peor estado clìnico, que requiera mayor tiempo para una adecuada estabilizaciòn de la enfermedad y por lo tanto conlleve a estancias hospitalarias prolongadas.
En anàlisis bivariado encontramos asociaciòn positiva entre el valor de segmentados y estancia hospitalaria prolongada, un hallazgo similar al hallado en otros estudios donde tambièn han encontrado asociaciòn entre niveles elevados de segmentados como factor de riesgo para hospitalizaciones respiratorias en pacientes con diagnòstico de EPOC⁴.
En la literatura encontramos que previamente se han intentado tambièn realizar modelos estadìsticos predictores de estancia prolongada posterior a una exacerbaciòn aguda previa, como el modelo realizado por Ying Wang, Knut Stavem, sin embargo, en este estudio se encontrò que el modelo estadìstico no fue significativo por lo cual no permitìa establecer un modelo predictorio¹⁰.
Otros autores ha creado escalas de puntuaciòn que intentan predecir estancias hospitalarias prolongada durante una hospitalizaciòn actual, como es el caso de Filia Diamantea MD y asociados quienes diseñaron una escala de puntaciòn basados en 7 paràmetros (AECOPD): tipo de exacerbaciòn de Antonisen, nùmero de exacerbaciones en el año anterior, ìndice de comorbilidades de Charlson, oxigenaciòn, presiòn parcial de la PaCO2 en la gasometrìa arterial, disnea segùn la escala de disnea de Borg e historial de insuficiencia respiratoria crònica, puntaje con resultados positivos y considerando que el puntaje, puede ser ùtil en la pràctica clìnica³⁰.
En contraste en nuestro modelo de predicciòn se determinò asociaciòn con la edad, uso de anticolinèrgicos de uso intrahospitalario y el nùmero de segmentados en el hemograma de ingreso. Con nuestro modelo se determina una forma sencilla y ràpida de determinar aquellos pacientes que van a tener estancias hospitalarias mayores a 5 dìas. El modelo encontrado, tiene un adecuado ajuste y con un buen patròn de predicciòn.
Dentro de las fortalezas del estudio se encuentran ser el primer estudio de la regiòn en donde se evalùa la estancia hospitalaria prolongada, lo cual tiene impacto importante en el sistema de salud. Al determinar un modelo de predicciòn de estancia hospitalaria prolongada, se pueden identificar a priori pacientes que màs probablemente pueden tener el desenlace. Se aportan datos importantes, relevantes y propios de los pacientes colombianos, con los que se pueden tomar conductas màs idòneas.
En relaciòn con las desventajas del trabajo se menciona el hecho de ser un trabajo retrospectivo, por lo que hay sesgos inherentes, los cuales se intentaron mitigar con la mediciòn màs precisa posible de las variables. Adicionalmente la interpretaciòn de los datos debe realizarse con precauciòn, ya que el estudio fue realizado en una instituciòn de tercer nivel, donde los pacientes presentan mayor grado de complejidad.

Financiaciòn: No se tuvo financiamiento para la realizaciòn del presente estudio.

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