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Introducción
El 11 de marzo de 2020, el director general de la Organización Mundial de la Salud declaró el estado de pandemia por COVID-19, enfermedad producida por un nuevo coronavirus surgido en la ciudad de Wuhan (Provincia de Hubei, China).1,2,3 El 5 de marzo de 2020 se registró el primer caso confirmado de COVID-19 en la Argentina y, una semana después, se declaró la emergencia sanitaria en nuestro país.4,5,6 Frente al alerta amarilla instaurada en los hospitales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), los diferentes actores del sistema de salud nos vimos obligados a una reestructuración sanitaria en el marco del Plan Operativo de Preparación y Respuesta al COVID-19 del Ministerio de Salud de la Nación.7 Recibimos directivas y protocolos de atención del Ministerio de Salud de la CABA que reglamentan la contención y el abordaje de pacientes con sospecha y confirmación de COVID-19.8,9,10,11,12 Sin embargo, estas medidas resultaron insuficientes para definir los lineamientos del espectro de actividades que desarrolla el Servicio de Ortopedia y Traumatología.
Por tal motivo, los médicos especialistas en Ortopedia y Traumatología nos enfrentamos con un desafío sin precedentes en nuestro medio: establecer una estrategia de contingencia en la pandemia. Afortunadamente, contamos con la experiencia de países de Asia, Europa y América del Norte. Publicaciones y guías de sociedades científicas coinciden en sostener la capacidad quirúrgica frente a urgencias traumatológicas y ortopédicas como prioridad. Es también relevante contemplar las acciones en todos los escenarios de nuestra especialidad (sala de internación, consultorios externos, quirófano y guardia), promover la capacitación y el entrenamiento en el uso de elementos de protección personal y en funciones no traumatológicas que eventualmente nos puedan ser requeridas.13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23
Pero ¿cómo accedemos a esa estrategia frente al dinamismo de la pandemia, el estrés, la incertidumbre que produce y la inexperiencia que tiñe a todos los profesionales del Servicio sin distinción de jerarquías?
Los autores reunimos, en este trabajo, información sobre el proceso para formular e implementar una estrategia de contingencia en un Servicio de Ortopedia y Traumatología de un hospital del sistema público de salud.
Materiales y Métodos
Realizamos un estudio descriptivo del proceso para la formulación e implementación de una estrategia de contingencia de la pandemia de COVID-19 en un Servicio de Ortopedia y Traumatología del sistema público de salud de la CABA, entre el 12 de marzo y el 20 de abril de 2020, período en el cual fue declarada la emergencia sanitaria y el alerta amarilla en nuestro medio, frente a la posibilidad inminente de un potencial aumento exponencial de casos de COVID-19.
Análisis externo: etapa de la pandemia
Al comienzo de nuestro trabajo, los casos diagnosticados en nuestro país eran 31 (1 fallecido) y estaba descrita la transmisión local a contactos estrechos.4,5,6El 20 de marzo de 2020, el gobierno declaró el aislamiento social, preventivo y obligatorio.24 Los autores consideramos clave en el desarrollo de la estrategia estadificar la pandemia para guiar la toma de decisiones y los tiempos para actuar.13 En el contexto descrito, nuestro hospital y el sistema de salud conservaban la capacidad de contención y no había casos positivos aún en la institución.
Análisis interno: nuestro Servicio
Nuestro Servicio de Ortopedia y Traumatología se desempeña como tal en un hospital general de agudos del sistema público de salud de la CABA, en el área programática 01 que abarca segmentos de 5 de las 15 comunas porteñas, cuenta con una significativa aferencia de pacientes de una mayor área de influencia, así como de la colaboración con hospitales cercanos. Tiene una capacidad de 262 camas, dividida en pabellones.25 La División de Ortopedia y Traumatología se encuentra organizada por equipos según subespecialidad que involucran Trauma, Columna Vertebral, Miembro Superior, Miembro Inferior, Cadera, Patología Traumatológica del Deporte y Artroscopia. Los cuadros prevalentes comprenden trauma, fracturas por osteoporosis y afecciones osteoarticulares degenerativas.
Directivas del Centro de Operaciones de Emergencia
Nuestra estrategia de contingencia tenía la obligación de ser consonante con la normativa nacional y local dictada que llamaba a:6,7,8,9,10,11,12
• Organizarse en función de una posible emergencia.
• Disminuir las cirugías programadas.
• Aumentar las camas disponibles y, en especial, aquellas para aislamiento de pacientes con COVID-19.
• Considerar el refuncionamiento de sectores del hospital para contingencia de pacientes con COVID-19 y redistribución de pacientes.
• Prorrogar contratos de residentes y jefes de residentes.
• Otorgar licencias extraordinarias a viajeros a zonas de riesgo.
Comité de Pandemia
Se conformó el Comité de Pandemia de Ortopedia y Traumatología, debido a la necesidad de organizarse, basados en recomendaciones internacionales sobre cómo adaptar un servicio médico a la pandemia.26 Participan del comité: un traumatólogo, un médico clínico, un residente de traumatología, un enfermero y un instrumentador quirúrgico. Se designaron dos médicos a cargo exclusivamente del registro de datos y los protocolos de investigación. El objetivo principal del comité es elaborar e implementar una estrategia de contingencia que permita establecer lineamientos claros para la realización de prácticas médico-quirúrgicas en el contexto de la pandemia, controlar el correcto y eficaz uso de insumos, y el cumplimiento de las normas de bioseguridad. Además, funciona como nexo en la comunicación entre el comité de crisis del Hospital y el Servicio.
Proceso: planificación, implementación y control
El proceso fue dividido en tres instancias:
A. Planificación: formulación de la estrategia
A.1. Etapa 1: búsqueda bibliográfica y clasificación de la evidencia
Recolección de información actualizada sobre el tema, a cargo de los integrantes del comité, contemplando diversas fuentes de información: 1) bases de datos científicas: Medline, Embase, Cochrane, LILACS; 2) revistas nacionales e internacionales no indexadas, 3) guías de sociedades científicas nacionales e internacionales de Ortopedia y Traumatología, y Cirugía General, 4) sitios web de la Organización Mundial de la Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos.
Para lograr una óptima comunicación entre los profesionales del Servicio, se propuso un programa de actualización diario mediante videoconferencias por Zoom (©2020 Zoom Video Communications), con reuniones coordinadas por el Comité de Pandemia y el jefe de División, con el objetivo de actualizar y exponer diariamente el análisis de la bibliografía en términos de nivel de evidencia, definición de problemas y estrategias de otros servicios.27
A.2. Etapa 2: definir áreas de trabajo y equipos
Análisis interno del Servicio y las características del recurso humano, para definir:
- Áreas de trabajo que hacen al funcionamiento del Servicio de Ortopedia y Traumatología.
- Profesionales a cargo de cada área con la finalidad de analizar la bibliografía y las normativas oficiales, enunciar problemas específicos del área y establecer estrategias de resolución.
Adicionalmente se solicitó a los jefes de las subespecialidades la confección de protocolos de diagnóstico y tratamiento de la patología más prevalente en nuestro medio, actualizando algoritmos al contexto de la pandemia de COVID-19 y definiendo las urgencias de cada subespecialidad.
A.3. Etapa 3: escritura del documento
Se encomendó al Comité de Pandemia la elaboración del documento, con posterior evaluación y corrección a cargo del jefe de División, el comité de crisis de la institución y el Director del Hospital.
B. Implementación de la estrategia
Se indicó la organización de las áreas de trabajo incluidas en la estrategia definiendo: responsables, objetivos y funciones. Coordinados por el Comité de Pandemia para reestructurar y señalizar espacios de trabajo, instruir y capacitar al personal de salud contemplando médicos, kinesiólogos, instrumentadores, enfermeros y administrativos del Servicio.
C. Control
Se propuso desarrollar mecanismos de reporte al Comité de Pandemia sobre problemas o cambios en las normas vigentes durante la implementación.
Resultados
A. Planificación
A.1. Etapa 1: búsqueda bibliográfica y clasificación de la evidencia
Realizamos la búsqueda bibliográfica en los motores de búsqueda PubMed y Google Académico con las siguientes palabras clave: “Coronavirus”, “COVID-19”, “Orthopedics”, “Trauma”, “Guidelines”, “Pandemia”, “Surgery”, “Operating room”, “Perioperative”. Obtuvimos 20 artículos relacionados con nuestra especialidad, de los cuales excluimos a tres, porque eran descripciones aisladas o reportes de series breves de casos; en consecuencia, se seleccionaron 17 artículos.13,14,16,21,22,23,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37
De los sitios web de sociedades científicas de Ortopedia y Traumatología, y Cirugía General, obtuvimos 13 documentos con recomendaciones y guías.15,17,18,19,20,38,39,40,41,42,43,44,45
En los sitios web de la Organización Mundial de la Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, seleccionamos 17 artículos con recomendaciones sobre aspectos relacionados con nuestra práctica.26,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61
En las Tablas 1 y 2, se resumen los artículos y las guías de Ortopedia y Traumatología seleccionados, clasificados según el autor o la sociedad científica, la nacionalidad, el diseño del estudio, la temática y el nivel de evidencia.
Tabla 2 Bibliografía seleccionada (guías)
AAOS = American Academy of Orthopedic Surgeons, ACS = American College of Surgeons, SRC = Surgical Royal Colleges of the United Kingdom and Ireland, SECOT = Sociedad Española de Ortopedia y Traumatología, NHS = National Health System, CMS = Centers for Medicare and Medicaid Services, AEC = Asociación Española de Cirugía, BOA = British Orthopaedic Association, ACC = Asociación Colombiana de Cirugía.
Propia
A.2. Etapa 2: definir áreas de trabajo y equipos
Se definieron 7 áreas de trabajo con un médico de planta a cargo: 1) Sala de internación, 2) Quirófano, 3) Consultorios externos, 4) Servicio de Urgencias, 5) Insumos, 6) Cuidado del personal de salud, 7) Docencia e investigación. Cada responsable de área definió la estrategia frente a los problemas específicos de cada área, según la bibliografía, las normas oficiales, nuestra estructura y recursos. La estrategia, según áreas de trabajo, se detalla en las Tablas 3,4,5,6,7,8,9.
Los jefes de subespecialidades redactaron los algoritmos diagnóstico y terapéutico de la patología más prevalente de nuestra institución, para adjuntar al protocolo.
A.3. Etapa 3: escritura del documento
Se redactó un documento, disponible para los profesionales del Servicio en forma digital e impresa, otorgando copias y acceso al Director del Hospital y al Comité de Crisis de la institución.
B. Implementación
Para su implementación se dictaron clases que incluían la lectura de la estrategia, la definición de normas de procedimiento y la capacitación del personal. Todas las charlas se realizaron online a través de la aplicación de videollamadas Zoom. Los profesionales de cada área conformaron equipos con un médico residente para elaborar elementos de señalización y reestructurar las áreas.
Discusión
Desde el enfoque del trabajo, encontrar la descripción de experiencias y recomendaciones basadas en la evidencia, en la bibliografía fue muy complejo. El predominio de revisiones narrativas (estándares) y consensos de expertos deja notar la novedad del suceso, donde establecer, con rigurosidad metodológica, recomendaciones con un elevado nivel de evidencia resulta prácticamente imposible. Prada y cols. estiman esta problemática cuando, en una revisión bibliográfica (scoping review), solo un 5,3% de los artículos fueron desarrollados con metodología basada en la evidencia.22
Algunos autores contaban con experiencia a partir de otras pandemias, como el caso de Liang, en Singapur, pero sin el nivel de diseminación y complejidad que el COVID-19 ha generado.13
Algunos autores de orígenes diversos coinciden en establecer prioridades similares, como el mantenimiento de la atención de las urgencias, la protección del personal y los pacientes, y la capacitación en roles alternativos.13,14,15,16,22 .
Destacamos que, independientemente de su peso estadístico, la información disponible fue un gran aporte ante la necesidad urgente de alcanzar una estrategia que guíe la toma de decisiones. Porque entendemos que el contexto de esta enfermedad, con su efecto a nivel global (pandemia), está en desarrollo, por eso nos encontramos con más interrogantes que certezas.
Cabe aclarar que, según nuestra opinión, el aporte de la bibliografía representa una etapa fundamental, pero no define “nuestra estrategia”. Nuestra estrategia requirió: proponer un análisis interno y externo exhaustivo, definir nuestro medio y condición, definir nuestras fortalezas y debilidades como Servicio, definir nuestro rol predominante en el hospital y la comunidad, adaptar nuestra comunicación a la dinámica del proceso y estadificar las etapas de la pandemia por enfrentar.
Resulta muy difícil evaluar el desarrollo de un programa que se estructura e instala sobre la base de un acontecimiento masivo regional y global en tiempo “real” y donde el follow-up, por lo tanto, es nulo. Para los autores una forma de autopercibirse cuando las cosas están funcionando bien “en el terreno”, es observar el grado de cohesión del grupo, comparativamente con su funcionamiento habitual o de rutina, y su funcionamiento más o menos caótico ante la implementación de las medidas que se toman. Destacamos dos elementos fundamentales en esta situación especial: la división horizontal de funciones y la comunicación efectiva cotidiana con todos los miembros del equipo de salud para actualizar los conocimientos y la problemática asegurando la eficaz toma de decisiones.
Conclusiones
Nuestro trabajo aporta una propuesta para el proceso de desarrollo de una estrategia de contingencia frente a la pandemia de COVID-19. Organizarse, capacitarse y protegerse como equipo son sus pilares fundamentales. Todos los recursos, desde la información hasta el ingenio y la fortaleza que nos caracteriza a los traumatólogos, son necesarios, especialmente en el contexto de un hospital público.
