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Introducción
La tendinopatía de De Quervain es un motivo de consulta frecuente en la práctica del traumatólogo y, por lo general, se la considera de menor importancia.1,2 El tratamiento quirúrgico está indicado ante el fracaso de las intervenciones ortopédicas, como la analgesia, la kinesiología, las férulas y las infiltraciones. Se han descrito variadas técnicas quirúrgicas con incisiones transversales, oblicuas o longitudinales; liberaciones simples, resecciones parciales o plásticas del primer compartimento dorsal. Las complicaciones posquirúrgicas, más allá de la técnica empleada, son bien conocidas e incluyen problemas relacionados con las ramas sensitivas del nervio radial, persistencia o recurrencia de los síntomas de la tendinopatía, subluxación de los tendones del primer compartimento y adherencias cicatriciales.3,4
El propósito de este estudio fue determinar la viabilidad anatómica del aumento del continente del primer compartimento dorsal, así como comunicar la experiencia clínica inicial de esta nueva técnica quirúrgica comparada con la liberación clásica.
Materiales y Métodos
Técnica quirúrgica
Estudio clínico
Estudio anatómico
Se analizaron 12 muñecas de cadáveres en formol para comprobar la factibilidad de la técnica de aumento del continente y corroborar la relación del primer compartimento dorsal con las ramas sensitivas del nervio radial. Se realizaron incisiones cutáneas amplias en el trayecto del primer compartimento dorsal, exponiendo la rama sensitiva del nervio radial y su relación con el primer compartimento dorsal (Figura 1).
Figura 1. Disección cadavérica: íntima relación entre el nervio radial (*1) y el primer compartimento dorsal(*2: arteria radial).
Luego, se expuso el primer compartimento dorsal. Se identificaron los tendones de dicho compartimento a nivel distal de la estiloides radial, y la posible coexistencia de tendones supernumerarios o compartimentos individuales. Se realizó la plástica de aumento del continente y se constató la dilatación real del primer compartimento (Figura 2).
La cirugía se puede realizar con anestesia local, la regional es la más utilizada en nuestra experiencia. Se marcan los reparos anatómicos (estiloides radial y borde radial del radio distal). Se practica una incisión longitudinal de aproximadamente 1,5 cm, desde la estiloides radial hacia proximal siguiendo el borde radial del radio distal (Figura 3).
Figura 3. Abordaje modificado de la presente técnica. El ayudante desplaza la piel hacia el dorso (A) paralograr una cicatriz hacia palmar (B).
Bajo una magnificación de 2,5, se practica una disección roma longitudinal y se separa hacia dorsal la rama sensitiva del nervio radial. Se expone completamente el primer compartimento dorsal, se identifican los tendones abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar a nivel distal. Se realizan la sección longitudinal en el dorso del compartimento desde el límite distal hasta el proximal y luego la sección longitudinal en el límite palmar del compartimento, de proximal a distal. Estas incisiones sobre el retináculo del primer compartimento deben superponerse aunque sea algunos milímetros. Se controla que el aumento del compartimento sea suficiente (Figura 4). Luego se constata la presencia o no de tabiques intracompartimentales (si hay, se resecan debajo del retináculo para aumentar aún más la capacidad del compartimento) (Figura 5). Se lava la zona, se realiza el control hemostático y se cierra la piel con sutura intradérmica. Se coloca un vendaje estéril algodonado.
Figura 4. Esquema que muestra el primer compartimento dorsal y las incisiones realizadas (A) paralograr el aumento del continente del compartimento (B).
Figura 5. Imagen intraoperatoria. Se observa el aumento del continente del primer compartimentodorsal (A) que permite introducir fácilmente la tijera de Mayo (B).
Se llevó a cabo un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a pacientes >18 años con tenosinovitis de De Quervain que no respondieron al tratamiento ortopédico (analgesia, kinesiología, férulas e infiltraciones) y sin cirugías previas, operados en el Hospital Privado Universitario de Córdoba, entre enero de 2014 y enero de 2019, y con un seguimiento mínimo de 12 meses. Los criterios de exclusión fueron: pacientes laborales y con lesiones previas o concomitantes de la mano o muñeca, degenerativas o inflamatorias.
Trece pacientes de una muestra inicial de 35 fueron excluidos; por lo tanto, la serie final quedó integrada por 22 pacientes. Se los dividió en dos grupos de 11 pacientes cada uno según la técnica quirúrgica utilizada: grupo A: con técnica de aumento (8 mujeres y 3 hombres) y grupo B: con liberación simple del primer compartimiento mediante un abordaje longitudinal clásico sobre el primer compartimento (8 mujeres y 3 hombres). El promedio de edad era de 47 años (rango 18-70) en el grupo A y de 50 años (rango 26-73) en el grupo B.
Todos fueron operados por especialistas en cirugía de mano. Se realizó una evaluación subjetiva mediante la escala analógica visual para dolor, el puntaje QuickDASH y el cuestionario de satisfaccion del paciente PSQ-18 (version abreviada). La evaluación objetiva incluyó goniometría y fuerza (puño, pinza subterminal y subtérmino-lateral) con dinamómetro Jamar. El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS Statistics 19.0 utilizando ji al cuadrado para las variables cualitativas y estudios no paramétricos para medianas independientes en las variables cuantitativas. Se consideró significativo un valor p <0,05.
Se evaluaron las complicaciones posibles: adherencia cicatricial, persistencia de los síntomas, neuromas o síntomas relacionados con las ramas sensitivas del nervio radial.
Resultados
El estudio anatómico reveló una íntima relación de las ramas sensitivas del nervio radial con el primer compartimento dorsal. Estas se ubicaron inmediatamente superficiales al compartimento y otra dorsal a este. Solo una de las 12 muñecas presentaba una rama palmar respecto al primer retináculo dorsal. Estos hallazgos justifican hacer una incisión más palmar para evitar la disposición suprayacente de la cicatriz en relación con la rama sensitiva, buscando una mejor estética al dejar libre las regiones radial y dorsal, ciertamente más expuestas.
Al realizar la plástica en el cadáver se observó un claro aumento del continente del primer compartimento dorsal, con más capacidad y que permite la resección de tabiques intracompartimentales.
Respecto al estudio clínico, el tiempo promedio de seguimiento fue de 24 meses (rango 12-56) en el grupo A y 50 meses (rango 20-72) en el grupo B. Se trató el miembro dominante en el 46% del grupo A y el 48% del grupo B. El tiempo promedio transcurrido desde la cirugía hasta el alta fue de 17 días (rango 14-30) en el grupo A y de 32 días (rango 14-90) en el grupo B.
En la evaluación subjetiva, la escala analógica visual para dolor promedió 0,5/10 y 1/10 en los grupos A y B, respectivamente. El índice de satisfacción promedio fue del 97% en los dos grupos, no hubo preferencia por alguna de las dos técnicas y los pacientes estaban conformes con la estética de la cicatriz. El puntaje QuickDASH tampoco arrojó diferencias significativas en la evaluación intergrupos.
Los resultados de la evaluación goniométrica y de fuerza de puño, la pinza subterminal y subtérmino-lateral también fueron equiparables en ambos grupos (Tablas 1 y 2).
No se registraron complicaciones ni fueron necesarias cirugías de revisión.
Discusión
Este estudio aborda un tema ampliamente desarrollado en la bibliografía con múltiples técnicas descritas y resultados aceptables. En esta serie comparativa, analizamos si la plástica de aumento del continente del retináculo propuesta logra resultados equiparables o superiores a los de la liberación simple.
Se han publicado múltiples reportes sobre la liberación simple con resultados entre buenos y excelentes, aunque con algunas complicaciones, como la luxación de los tendones del primer compartimento, una de las más frecuentes, que requiere, según la sintomatología, nuevas intervenciones destinadas a estabilizar los tendones.1-4
En las publicaciones sobre plásticas de aumento del continente del primer compartimento dorsal, se comunica el uso de distintos colgajos del retináculo y su sutura, lo que implica un tiempo quirúrgico más largo.5 La técnica de aumento descrita amplía el retináculo de una forma simple y rápida, prescindiendo de suturas y evitando la inestabilidad de los tendones abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.
Diferentes autores agregan como causa de insatisfacción o como complicación las relacionadas con la rama sensitiva del nervio radial, ya sea por adherencias, neuritis, neuromas y lesiones en su integridad asociadas a la cicatriz suprayacente de la liberación simple, al desconocimiento de la disposición anatómica de la rama y sus ramas terminales o a una técnica quirúrgica errónea.6 En respuesta a este punto, utilizamos una incisión longitudinal
palmar de corta extensión (se puede extender especialmente en revisiones), la cual nos permite asegurar que la cicatriz no coincida territorialmente con la rama sensitiva del nervio radial. Las disecciones anatómicas realizadas, en coincidencia con las descripciones clásicas, revelaron que la distribución y la localización de las ramas sensitivas tienen una íntima relación con el techo del primer compartimento extensor.7-9 La disposición palmar de la cicatriz es menos visible, asegura una estética favorable en la cara más expuesta de la muñeca. Cabe mencionar que, pese a esta ventaja, no hubo diferencias significativas en cuanto a la satisfacción de los pacientes de ambos grupos (liberación simple y aumento). En nuestra búsqueda bibliográfica, no encontramos comparaciones entre las incisiones descritas.
Consideramos que las fortalezas de este estudio son: la serie de pacientes con enfermedad homogénea, la constatación cadavérica de la disposición anatómica de la rama sensitiva radial, su constancia y relación con el primer compartimento dorsal, la comparación de los grupos conformados y la reproducibilidad de la técnica propuesta.
Asimismo, reconocemos como limitante su diseño retrospectivo, la muestra pequeña de pacientes y el seguimiento acotado de algunos de ellos. Creemos que futuras actualizaciones y la complementación con estudios por imágenes podrán respaldar los resultados de este estudio, y demostrarán que la técnica quirúrgica es segura, simple, reproducible y puede disminuir el número complicaciones clásicas descritas.
