INTRODUCCIÓN
El seudoaneurisma o aneurisma falso se define como una dilatación o defecto de la pared arterial que no compromete la totalidad de sus capas, dando lugar a la formación de un hematoma por extravasación, con comunicación del espacio intravascular y extravascular. Su diferencia con el aneurisma verdadero es que compromete las tres capas de la pared arterial.1,2,3
El origen del seudoaneurisma de la arteria cubital, a nivel de la muñeca o distal a ella, varía. Se suele describir al trauma cerrado como parte del síndrome del martillo hipotenar, por percusión repetitiva a este nivel y dilatación de la pared arterial. La lesión penetrante, el cateterismo iatrogénico y el trauma intraoperatorio representan las principales causas invasivas que lo originan.1,4,5,6Son lesiones infrecuentes, cuyo diagnóstico diferencial incluye lipomas, quistes y tumores sinoviales, abscesos, neurofibromas y sarcomas de partes blandas, entre otros.4 El diagnóstico temprano resulta vital, ya que, si no se lo trata, aumenta el riesgo de trombosis con isquemia distal, compresión y subsecuente lesión nerviosa y necrosis.5,6
Se dispone de diversos estudios complementarios para evaluar estas lesiones vasculares. La ecografía Doppler se presenta como la principal alternativa por el bajo costo, su fácil disponibilidad, y porque prescinde de la radiación y la anestesia general en pacientes pediátricos, aunque su desventaja es ser dependiente del operador. Otras opciones incluyen la arteriografía, la resonancia magnética, la angiorresonancia y la angiotomografía. Estos estudios permiten describir la lesión y la ubicación con más detalle, descartar la trombosis y malformaciones vasculares.4,7,8
Los objetivos de este artículo son describir un caso de seudoaneurisma hipotenar secundario a una herida penetrante en un niño y, dada la rareza de este cuadro, revisar, de manera no sistemática, la bibliografía actual.
CASO CLÍNICO
Varón de 12 años con antecedentes de herida penetrante por vidrio en la región hipotenar de la mano izquierda. En una primera consulta a un centro de atención de tercer nivel, se le realizan una limpieza y la sutura de la piel. En el seguimiento, desarrolló una tumoración renitente, interpretada de origen infeccioso, por lo que le prescribieron antibióticos por vía oral. Tras dos semanas de evolución, el tamaño y el dolor se habían incrementado, por lo que fue derivado a nuestro Servicio. Durante la consulta, refirió dolor 7/10 (escala analógica visual) en la región hipotenar de la mano izquierda. En el examen físico, se observó una tumoración pulsátil ovoide (Figura 1), la prueba de Allen fue positiva, y la movilidad y la sensibilidad distales en el territorio cubital estaban conservadas. En la ecografía Doppler, se detectó, yuxtapuesta a la arteria cubital, una imagen hipoecoica de paredes definidas, contenido líquido interior y signo del yin-yang, clásico del seudoaneurisma (Figura 2). Finalmente, la angiotomografía mostró un seudoaneurisma de la arteria cubital, a nivel del gancho del hueso ganchoso, de 2,17 x 2,45 cm de diámetro (Figura 3).
Luego de confirmar el diagnóstico, el paciente fue sometido a la resección de la tumoración bajo anestesia general y magnificación de 3,5, ampliación a proximal (canal de Guyon) y distal de la herida previa, arteriorrafia cubital y neurólisis microquirúrgica cubital de la rama sensitiva y motora (Figura 4). Se envió la muestra para estudio anatomopatológico. Finalmente, se procedió a colocar un vendaje y una valva antebraquipalmar. Se realizaron controles semanales hasta el retiro de los puntos. Al final del seguimiento, tras seis meses, la herida estaba cicatrizada (Figura 5), el paciente no sentía dolor (0/10), tenía discriminación de dos puntos acral en el territorio cubital de 2 mm y fuerza de puño de 6 kg. No se registraron complicaciones ni secuelas.
DISCUSIÓN
Debido a la baja incidencia de los seudoaneurismas en la mano, no hay consenso en cuanto a protocolos de tratamiento, las opciones terapéuticas varían entre la resección de la lesión y ligadura de la arteria, y la reconstrucción mediante anastomosis termino-terminal o a través de un bypass venoso. Al constatar la suficiencia vascular solo con la arteria radial mediante la prueba de Allen y estudios complementarios, es factible resecar el seudoaneurisma y ligar los extremos de la arteria sin necesidad de restablecer la circulación mediante un bypass. Sin embargo, esta conducta es discutida en los pacientes pediátricos por el riesgo de sufrir futuras lesiones en un miembro cuya vascularización dependa de un solo vaso.8
Kalisman y cols. publicaron el caso de un hombre con un falso aneurisma hipotenar luego de un trauma cerrado. El paciente tenía alteración de la sensibilidad en el territorio cubital, aunque sin compromiso de la musculatura intrínseca. Inicialmente se le realizó la resección del falso aneurisma y una anastomosis termino-terminal. A las dos semanas de seguimiento, nuevamente se constató la aparición de una masa pulsátil, se confirmó la recurrencia del falso aneurisma, y se decidió la revisión con resección y ligadura de la arteria cubital, con lo que se logró el alivio definitivo de la signosintomatología.9
Dobson y cols., y Hurst y cols. comunicaron casos de seudoaneurisma cubital en el canal de Guyon y en la eminencia hipotenar, respectivamente, secundarios a un trauma penetrante de mano. Además, detectaron hipoestesia secundaria en el territorio cubital y paresia de los músculos intrínsecos de la mano (fuerza 3/5 MRC). Llevaron a cabo la resección del seudoaneurisma y una anastomosis termino-terminal, con una recuperación completa.10,11 Thio describió un caso de falso aneurisma cubital hipotenar secundario al uso de un torniquete en una cirugía de resección de un neuroma hipotenar. Se logró un resultado satisfactorio mediante la resección y la anastomosis termino-terminal.12
Wang y cols. publicaron la formación de un seudoaneurisma cubital en una mujer añosa, secundario a una fractura de radio y cúbito distal. Con tratamiento incruento de la fractura (debido a la baja demanda funcional), luego de confirmar el flujo colateral distal a cargo de la arteria radial, se procedió a la ligadura de la arteria cubital.13
Vancabeke y cols. describieron la formación de un seudoaneurisma cubital coincidente con el sitio de un clavo radial de fijador externo, utilizado como tratamiento definitivo de una fractura expuesta de muñeca. El paciente fue tratado mediante compresión manual y vendaje elástico. Al mes de tratamiento, habían desaparecido los signos clínicos y la ecografía Doppler confirmó la resolución del cuadro, y no hubo recurrencias.14
Saour y cols., y González Martínez y cols. presentaron un caso de falso aneurisma que apareció luego de la descompresión convencional de un síndrome del túnel carpiano. Remarcando el emplazamiento cubital del abordaje como problema, inmediatamente después de la cirugía, se detectó una masa pulsátil hipotenar, parestesia en el territorio cubital, dolor con alodinia. Se resecó el saco aneurismático y el alivio del dolor fue inmediato.15,16
Unlü y cols. informaron sobre la formación de un seudoaneurisma en el segmento palmar de la arteria cubital, en un paciente con insuficiencia renal crónica. Había sido sometido a una trombectomía venosa por una fístula, con inserción de un catéter de Fogarty hacia la arteria cubital, distal a través de la fístula arteriovenosa. El paciente refirió dolor y una masa pulsátil hipotenar. Finalmente, los síntomas se aliviaron luego de la resección del seudoaneurisma y la anastomosis termino-terminal.17
Shaerf y cols., y Komorowska-Timek y cols. informaron la resolución de un seudoaneurisma cubital postraumático en el canal de Guyon, tratado con inyección de trombina guiada por ecografía, asociada a controles seriados para verificar el tamaño del trombo hasta la oclusión completa del falso aneurisma. En este caso, el cuadro se resolvió tras dos procedimientos, confirmado por ecografía, y con función normal de la mano.18,19