INTRODUCCIÓN
El síndrome del túnel carpiano (STC) es una de las afecciones más comunes de la cirugía de la mano. Durante la liberación del túnel carpiano, es fundamental obtener un campo quirúrgico sin sangrado para identificar correctamente las estructuras anatómicas y evitar lesiones iatrogénicas. A menudo, se utiliza un torniquete o manguito neumático para reducir, al mínimo, la hemorragia y mejorar la visión del campo quirúrgico. A veces, este procedimiento puede provocar dolor, molestias e intolerancia cuando no se utiliza sedación, bloqueo o anestesia general.1,2,3
Algunos reportes con voluntarios indican una buena tolerancia al manguito que oscila entre 13 y 25 minutos.4,5 Ambos estudios comunican, además, una mejor tolerancia con el manguito en el antebrazo que en el brazo. Sin embargo, algunos cirujanos se inclinan por realizar procedimientos sin torniquete, pues sugieren que se puede lograr un campo quirúrgico exangüe similar administrando xilocaína con epinefrina.
Aunque los datos de varios estudios retrospectivos confirman la seguridad de no utilizar un torniquete,6,7el 57% de los cirujanos canadienses y hasta el 95% de los cirujanos estadounidenses siguen utilizando un torniquete para estos procedimientos menores y, en muchos casos, administran una sedación.8,9
Hoy las cirugías con WALANT (Wide Awake Local Anesthesia no Tourniquet Technique) han ganado gran popularidad. Algunas de las ventajas principales que ofrece esta técnica respecto de la anestesia convencional son: permite involucrar al paciente, de manera activa, en el procedimiento quirúrgico y el uso de epinefrina consigue prescindir del torniquete y así evitar las molestias que este genera.
Si bien se han reportado importantes beneficios económicos a favor de la WALANT en comparación con las cirugías con sedación,10,11 no se han publicado la real satisfacción del paciente y los resultados funcionales entre las cirugías con anestesia local y aquellas con WALANT.
Nuestra hipótesis es que la descompresión del túnel carpiano (DTC) con anestesia local y manguito neumático a cargo de un cirujano experimentado, que implique un tiempo quirúrgico corto, permite obtener similares resultados que con la cirugía con WALANT.
El objetivo de este artículo es comunicar los resultados a corto plazo de la DTC comparando la cirugía con anestesia local y la cirugía con WALANT. Asimismo, se evalúan los resultados intraoperatorios entre ambos grupos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio de cohortes prospectivo comparativo clínico durante el período de febrero de 2020 a junio de 2021. Se incluyeron 23 pacientes (30 manos) con STC. Los criterios de inclusión fueron: edad >18 años, STC aislado, sin enfermedades asociadas, diagnóstico clínico y electromiográfico de STC y aceptar participar del estudio. Se utilizó el programa on line Team Maker para crear, de manera aleatoria, dos grupos: pacientes operados con anestesia local (grupo 1, G1) y pacientes operados con WALANT (grupo 2, G2). Cada grupo incluía 15 STC. Siete pacientes fueron operados de ambos lados simultáneamente.
Nuestro Centro no posee un comité de investigación médica que apruebe el protocolo, pero este fue aprobado por el Comité de Ética Profesional del Servicio. Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano (especialista en cirugía de mano).
La evaluación preoperatoria incluyó la escala analógica visual para dolor, con un rango de 1 a 10; el cuestionario DASH12(Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) y la prueba de discriminación de dos puntos de Weber. La anestesia se administró con una aguja de 25G y se inyectaron 15 cm3 de xilocaína al 2% (G1) o xilocaína al 2% con epinefrina en la misma dosis (G2). No se administró bicarbonato de sodio en ningún caso. En los pacientes del G2, se esperó 15 m después de la anestesia para comenzar la cirugía. Los pacientes del G1 fueron operados mediante una expresión sanguínea con venda elástica y un manguito neumático a 220 mmHg.
Se cronometró el tiempo quirúrgico desde el comienzo de la incisión hasta el cierre de la herida. La cirugía consistió en la DTC mediante la apertura del ligamento anular del carpo. No se realizó ningún procedimiento asociado sobre el nervio. Inmediatamente después de la operación, se evaluó el dolor referido en el momento de administrar la anestesia; además, se valoró la satisfacción con el procedimiento, mediante una escala analógica visual. Específicamente, en el G2, se evaluó, además, el dolor de la presión ejercida por el manguito neumático. Todas estas evaluaciones preoperatorias y posoperatorias inmediatas estuvieron a cargo de una persona no involucrada en la cirugía.
Se les entregó a los pacientes un instructivo para que determinen el dolor a las 6 h y a las 24 h del procedimiento. A los cuatro días, se evaluó la satisfacción con el procedimiento mediante una escala analógica visual, con un rango de 1 a 10 (donde 10 es la mayor satisfacción). A los 15 días y al mes, se evaluó nuevamente el dolor. En este último control, se evaluó el resultado funcional con el cuestionario DASH. Ningún paciente fue perdido en el seguimiento.
Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan como mediana con el rango intercuartílico; y las variables categóricas, como proporciones. Se revisaron la normalidad para las variables continuas y la existencia de valores extremos para las variables ordinales y cuantitativas categóricas. La prueba t se utilizó para variables continuas. Se aplicaron la prueba χ2 o de Fisher para las variables categóricas de acuerdo con la distribución de la variable. Se consideró estadísticamente significativo un valor p <0,05. Como se incluyeron todos los pacientes consecutivos dentro del período de estudio propuesto no se efectuó un cálculo de la muestra. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa Stata 15.
RESULTADOS
Diez pacientes eran hombres y 13, mujeres. La edad promedio era de 60 años (rango: 45-79) en el G1 y de 62 años (rango: 42-87) en el G2. Siete pacientes fueron sometidos a una DTC bilateral. En la Tabla 1, se detallan las características demográficas de la serie. Si bien el tiempo medio operatorio del G1 resultó menor que el del G2 (156 ± 30 vs. 186 ± 54 segundos), la diferencia no fue estadísticamente significativa.
En el G1, el puntaje de dolor por la presión del torniquete fue, en promedio, de 2. La satisfacción inmediata con el procedimiento fue de 9,4 en el G1 y 9,6 en el G2. El puntaje para dolor a las 6 y 24 h fue de 4 y 2 en el G1, y de 5 y 3 en el G2, respectivamente. A los cuatro días, la satisfacción fue de 8,4 en el G1 y de 8,6 en el G2. A los 15 y 30 días, el puntaje para dolor fue de 0,8 y 0,4 en el G1, y de 1,2 y 0,5 en el G2, respectivamente. El puntaje DASH fue de 26 en el G1 y de 18 en el G2. Todas estas variables mostraron diferencias estadísticamente significativas respecto a los valores preoperatorios para los dos grupos de estudio (Tabla 2).
Respecto a la relación entre los dos grupos, los resultados funcionales de dolor y grado de satisfacción posoperatorios no mostraron diferencias con significancia estadística (Tabla 3). No se detectaron complicaciones infecciosas. Un paciente del G1 operado de ambos lados sufrió un cuadro leve de hipotensión en el posoperatorio inmediato y se recuperó en la hora siguiente al procedimiento.
DISCUSIÓN
El objetivo principal de este estudio fue comparar los resultados posoperatorios de dos grupos de pacientes sometidos a una DTC con torniquete o sin él.
Las cirugías con WALANT han sido objeto de un gran desarrollo en los últimos años, pese a que la infiltración de lidocaína con epinefrina se realiza desde hace mucho tiempo.
En pacientes seleccionados evitar la sedación puede ser muy beneficioso desde varios aspectos, incluidos el económico y la posibilidad de que el paciente participe directamente y así estimular la relación médico-paciente. Por lo tanto, la DTC con anestesia local es una buena opción terapéutica.
Con respecto al uso de anestesia local con torniquete comparada con WALANT, algunas publicaciones demuestran las ventajas de esta última. En un estudio prospectivo aleatorizado de cirugías de DTC y dedos en resorte, Saleh y cols.13 reportaron mejores resultados en cuanto a la comodidad intraoperatoria de los pacientes cuando no se utilizaba un torniquete. En una revisión sistemática, Olaiya y cols.14 comunicaron resultados similares y concluyeron en que los pacientes operados con WALANT tuvieron menos malestar perioperatorio, porque no se usó el torniquete. Sin embargo, la satisfacción general fue similar en ambos grupos.
Gunasagaran y cols.15 informaron que la comodidad intraoperatoria había sido mejor en pacientes operados sin torniquete. Si bien, en dicho estudio, se incluyeron túneles carpianos, dedos en resorte y gangliones, la cirugía duró 16 min en el grupo con torniquete y 17 min en el grupo con WALANT. A nuestro entender, estos tiempos están al límite de la tolerancia al manguito y, por lo tanto, es lógico que, en su publicación, reporten más intolerancia y más molestias quirúrgicas en los pacientes operados con anestesia local y torniquete. Los autores no aclaran qué nivel de experiencia tenían los cirujanos, pero consideramos fundamental este aspecto para disminuir los tiempos quirúrgicos y aumentar la tolerancia al torniquete.
Se han publicado algunos estudios sobre el tiempo de tolerancia al torniquete y, según estas investigaciones, las cirugía que duran >17 min se asocian con dolor e intolerancia al torniquete.16 En nuestra serie, la satisfacción inmediata con el procedimiento fue alta y similar en ambos grupos (9,4 y 9,6, respectivamente) y cuando se evaluó específicamente la tolerancia al torniquete obtuvimos un puntaje bajo de dolor, con un promedio de 2/10. Por lo tanto, los pacientes toleran bien el torniquete mientras el procedimiento no se prolongue mucho.
El hecho de no necesitar el tiempo de latencia de la epinefrina (de hasta 30 min) para lograr la vasoconstricción necesaria y de poder comenzar más rápidamente la cirugía al colocar el torniquete, también puede contribuir a agilizar los tiempos quirúrgicos.
Si bien la tasa de complicaciones con el uso de epinefrina es baja, se han publicado algunos casos de isquemia digital tras la inyección de esta sustancia.
Zhang y cols.17comunicaron un caso de gangrena en la punta de los dedos (que fueron amputados) tras la liberación de tres dedos en resorte. Zhu y cols.18 informaron sobre un paciente con DTC y dedo en resorte que desarrolló una isquemia prolongada que se pudo controlar administrando fentolamina a las 14 h para revertir el efecto de vasoconstricción. Tiempo después, se descubrió que el paciente tenía intolerancia al frío. Por lo tanto, la WALANT debe evitarse en pacientes con alguna insuficiencia vascular.
A pesar de estas posibles complicaciones, consideramos que la WALANT es sumamente útil en algunos procedimientos, como la reparación de tendones o las transferencias tendinosas donde se necesita un tiempo quirúrgico mayor y nos brinda los beneficios de evaluar la movilidad intraoperatoria.16
Nuestro estudio tiene ciertas ventajas: tiene dos grupos con similares características demográficas, las evaluaciones preoperatorias estuvieron a cargo de un autor no involucrado en el seguimiento y, pese al número bajo de pacientes, todos completaron la evaluación, sin pérdidas en el seguimiento. Sin embargo, presenta también ciertas limitaciones, como no tener un grupo numeroso de pacientes y que todas las evaluaciones posoperatorias fueron realizadas por el cirujano interviniente.
En nuestro estudio, la DTC con anestesia local y torniquete, y con WALANT arrojó similares resultados. Para los cirujanos con experiencia, posiblemente la anestesia local con torniquete sea suficiente para realizar el procedimiento, y así evitar las pocas, pero complejas complicaciones de la epinefrina. En el caso de los cirujanos con menos experiencia y que demoren más tiempo de cirugía, posiblemente el uso de epinefrina sin el torniquete mejore la comodidad intraoperatoria del paciente.