INTRODUCCIÓN

El pie plano valgo (PPV) del adulto es un cuadro relativamente común en la consulta del especialista en pie y tobillo, afecta al 20-30% de la población en general, y es más frecuente en el sexo femenino alrededor de la quinta o sexta década de la vida.¹ Aunque la etiología se puede atribuir a enfermedades inflamatorias sistémicas, del desarrollo, neuromusculares e incluso a cuadros traumáticos, la disfunción del tendón tibial posterior sigue siendo la causa más común.

Clínicamente el estadio IIB se caracteriza por la pérdida del arco longitudinal medial, el valgo del retropié, la abducción del antepié, el signo de más dedos y la incapacidad de inversión del retropié al elevar los talones en bipedestación (heel rise test).^2,3,4

En 1989, Johnson y Strom⁵clasificaron la insuficiencia del tendón tibial posterior en tres estadios; luego esta clasificación fue modificada por Bluman y cols.⁶ quienes agregaron el estadio IV. Uno de los procedimientos quirúrgicos propuestos para el tratamiento del estadio IIB es la elongación de la columna externa mediante la osteotomía de Evans, indicada solo en pacientes con una deformidad flexible.

La columna externa está formada por la cuarta y quinta articulación tarsometatarsiana, el cuboides, la articulación calcaneocuboidea y el calcáneo.

La osteotomía de Evans se realiza 1,5-2 cm proximal a la superficie articular de la articulación calcaneocuboidea,⁷ y se puede mantener la diástasis colocando injerto óseo tricortical,⁸ placas con espaciador más injerto óseo u otras alternativas menos difundidas, como las celdas de PEEK (polyetheretherketone) diseñadas originalmente como espaciador intersomático para cirugías de artrodesis espinal (Figuras 1,2,3).^9,10,11

Propia

Figura 1 Figura 1. Osteotomía de Evans. 

Propia

Figura 2 Placa con espaciador. 

Propia

Figura 3 Celda de PEEK. 

Este procedimiento genera una corrección tridimensional, caracterizada simultáneamente por la aducción del antepié en la articulación astragalonavicular, una flexión plantar del mediopié y una corrección del valgo del retropié. En la actualidad, existen controversias sobre cuál es el método más adecuado para mantener la distracción de dicha osteotomía.

Uno de los principales factores del fracaso de esta osteotomía a largo plazo es el retraso de la consolidación o seudoartrosis, lo que redundaría en una pérdida de la corrección obtenida.¹²

El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados radiográficos y funcionales al año de la cirugía, en una serie consecutiva de pacientes con PPV estadio IIB, a quienes se les realizó una osteotomía de Evans sin injerto óseo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en una serie consecutiva de pacientes con pie plano flexible con valgo del retropié y abducción del antepié (PPV IIB), que fueron sometidos a una elongación de la columna externa (osteotomía de Evans) sin el uso de injerto óseo, entre marzo de 2010 y marzo de 2014, en el Sector Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo del Servicio de Ortopedia y Traumatología de nuestra institución. Se excluyó a pacientes con revisión de cirugía, enfermedades sistémicas, secuelas neurológicas o seguimiento <1 año.

La información de los pacientes fue recolectada de la historia clínica electrónica. Este estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la institución.

Estudio clínico-radiográfico

Todos los pacientes contaban con mediciones radiográficas preoperatorias y posoperatorias a los tres meses y al año de la cirugía. La evaluación funcional se realizó con la escala de la AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) y la escala analógica visual para dolor antes de la cirugía y un año después. Las evaluaciones clínico-radiográficas estuvieron a cargo de dos médicos especialistas en cirugía de pie y tobillo.

Se tomaron las siguientes mediciones:

Radiografías de perfil

- Inclinación del calcáneo: se midió con el trazado de una línea tangente al borde inferior del calcáneo y otra línea desde el borde inferior del sesamoideo medial a la apófisis inferior del calcáneo. Un valor de 18° a 20° se consideró normal.

- Altura de la columna medial: se midió como la distancia entre la línea de la base del primer metatarsiano a la línea que pasa por el borde inferior del sesamoideo medial. Los valores de 20 ± 3 mm se consideraron normales.

- Ángulo astrágalo-primer metatarsiano: línea que conecta el eje longitudinal del astrágalo con el eje del primer metatarsiano (el eje longitudinal del astrágalo se mide colocando un punto medio entre la cara superior e inferior en el centro de la superficie articular y un punto medio en el cuello del astrágalo). El valor normal es de 0 ± 4º.

Radiografías de frente

- Ángulo astrágalo-primer metatarsiano: ángulo formado por una línea trazada por el eje del primer metatarsiano y otra que pasa por el eje del astrágalo. El valor normal es de 0 ± 5º.

- Cobertura astragalonavicular: se mide como el ángulo formado por una línea trazada perpendicular a la superficie articular del astrágalo y una segunda línea perpendicular a la superficie articular del escafoides. El valor normal es de 0 a 10º.

- Longitud de la columna lateral: línea que va desde la apófisis posterior del calcáneo a la articulación metatarsofalángica del quinto dedo. El valor normal es de 160 ± 5 mm de longitud.

Los pacientes fueron analizados en dos grupos de acuerdo con el método utilizado para la elongación de la columna externa: grupo 1, con placa bloqueada con espaciador y grupo 2, con celdas de PEEK.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan como mediana con su respectivo rango intercuartílico 25-75 y las variables categóricas, como frecuencias relativas o absolutas. Las comparaciones entre las mediciones radiográficas se realizaron con la prueba de la t de Student para muestras pareadas. Se compararon las mediciones preoperatorias con las obtenidas a los 12 meses y las mediciones de los tres meses con las de los 12 meses. Se consideró estadísticamente significativo un valor p <0,05.

RESULTADOS

Entre marzo de 2010 y marzo de 2014, se operaron 77 pacientes con PPV estadio II. En el estudio, se incluyó a 26 pacientes, 20 (77%) eran mujeres y dos fueron operados de ambos pies (28 pies). La edad promedio era de 47 años (desviación estándar [DE] 18) en el grupo 1 y de 54 años (DE 12) en el grupo 2.

En 14 pies, se realizó una osteotomía de Evans con placa bloqueada con espaciador (grupo 1), mientras que, en los 14 restantes, se utilizaron celdas de PEEK (grupo 2). Las cirugías estuvieron a cargo del mismo equipo de cirujanos especialistas en patologías de pie y tobillo.

El tiempo quirúrgico promedio fue de 117 min (DE 4) en el grupo 1 y de 104 min (DE 5) en el grupo 2 (p = 0,05).

Al analizar las variables radiográficas en el grupo 1 (placas con espaciador) y el grupo 2 (celdas de PEEK), se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones preoperatorias y a los 12 meses de la cirugía, salvo en la variable longitud de la columna externa (Tablas 1 y 2).

Propia

Tabla 1 Mediciones radiográficas preoperatorias y a los 12 meses de la cirugía en el grupo 1 (placas con espaciador) (n = 14 pies) 

Propia

Tabla 2 Mediciones radiográficas preoperatotrias y a los 12 meses de la cirugía en el grupo 2 (celdas de PEEK) (n = 14pies)  

Se tomaron las mismas mediciones a los tres meses y a los 12 meses de la operación y no se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p >0,05) en ninguno de los dos grupos (Tablas 3 y 4).

Propia

Tabla 3 Mediciones radiográficas a los tres y 12 meses de la cirugía en el grupo 1 (placas con espaciador) (n = 14 pies) 

Propia

Tabla 4 Mediciones radiográficas a los tres y 12 meses de la cirugía en el grupo 2 (celdas de PEEK) (n = 14 pies)  

Cuando se analizaron las mediciones radiográficas según el tipo de intervención, se obtuvieron resultados similares en ambos grupos; en primera instancia, se observó una mejoría en todas las mediciones posoperatorias al compararlas con las preoperatorias, mientras que estas se mantuvieron entre los tres y los 12 meses posteriores a la cirugía. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas, excepto en la longitud de la columna externa.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en las mismas mediciones comparativas de ambos grupos entre los tres y los 12 meses después de la operación.

El puntaje promedio en la escala de la AOFAS fue de 48,57 (DE 10,44) antes de la cirugía y de 96 (DE 4,70) al año, en el grupo 1, mientras que, en el grupo 2, fue de 49,8 (DE 11,61) y 95 (DE 4,98), respectivamente.

Con respecto a la escala analógica visual para dolor, los resultados fueron 5,08 (DE 1,13) antes de la cirugía y 1,12 (DE 0,42) al año, en el grupo 1, y 5,6 (DE 0,80) y 1,16 (DE 0,46), respectivamente, en el grupo 2; en ambos casos, las mediciones fueron estadísticamente significativas.

Se dividió a las complicaciones en tempranas y tardías. En el grupo 1, un paciente tuvo una dehiscencia de la herida y dos infecciones superficiales, tratadas con antibióticos por vía oral y curaciones diarias, que se curaron sin complicaciones, y una complicación tardía de artrosis calcaneocuboidea asintomática que no necesitó resolución quirúrgica.

En el grupo 2, solo se produjeron complicaciones tardías: dos retrasos de la consolidación y dos pérdidas de la reducción del sitio de la osteotomía. En un paciente con retraso de la consolidación, se logró la fusión, mientras que el otro caso evolucionó a la seudoartrosis; ninguno tuvo una repercusión clínica que requiriera una nueva cirugía.

DISCUSIÓN

La osteotomía de Evans es una de las herramientas diseñadas para el tratamiento del PPV del adulto. Numerosos estudios ya demostraron que la elongación de la columna externa es un factor determinante para la corrección de la abducción del antepié en el pie plano adquirido del adulto.^13,14

El tratamiento del PPV estadio II es el que genera mayor controversia. Una encuesta realizada a cirujanos de pie y tobillo en 2002 reveló que el 43% utilizará una elongación de la columna externa en combinación con otros procedimientos para reconstruir un pie plano en estadio IIB; de esta manera, se destaca la variedad en los enfoques terapéuticos.⁹

Los resultados de nuestro estudio muestran que las correcciones obtenidas mediante la osteotomía de Evans sin el uso de injerto óseo no sufren modificaciones en el seguimiento a corto plazo. Es interesante, además, que todas las variables radiográficas evaluadas antes de la cirugía sufren una modificación estadísticamente significativa en el posoperatorio, salvo la longitud de la columna externa que no muestra diferencias al ser evaluada y comparada antes de la cirugía, a los tres y 12 meses de la operación.

Este dato coincide con lo publicado por Kang y cols.¹⁵ quienes no hallaron diferencias en la longitud de la columna externa al comparar pacientes con PPV y sin él.

Se emplean diversos procedimientos para mantener el espacio generado por la osteotomía de Evans. El injerto óseo de cresta ilíaca autólogo se acepta como la mejor opción, aunque la tasa de complicaciones de la zona dadora es de alrededor del 20% (dolor, neuropraxia, problemas estéticos, hemorragia, hernias, fracturas de la cresta).^16,17,18,19 El aloinjerto eliminaría las complicaciones en el sitio dador, pero requeriría de un mayor tiempo de consolidación; a esto deberíamos sumarle la disponibilidad de un banco de tejidos, un mayor costo y el riesgo de transmisión de enfermedades infectocontagiosas.²⁰

Teniendo en cuenta la morbilidad del sitio donante y los problemas con los aloinjertos, Niño Gomez y cols.⁸ adoptaron el uso de celdas de PEEK con injerto autólogo para diversos procedimientos en cirugías de pie y tobillo, y lograron la consolidación ósea en 21 de los 22 pacientes (promedio: 14 semanas).

En nuestro estudio, se logró la consolidación a los tres meses en el 93% de los pies operados; por lo tanto, podemos sugerir la posibilidad de prescindir del uso de autoinjerto o aloinjerto para realizar esta técnica más allá del método utilizado para mantener la corrección.

Cooper y cols.²¹ comunicaron que las fuerzas de compresión en la articulación calcaneocuboidea se multiplican ocho veces por sobre el valor normal cuando se realiza un alargamiento de 10 mm, lo cual concuerda con lo publicado por Xia y cols.²² quienes sugieren una diástasis no superior a 8 mm para evitar el riesgo de artrosis o subluxación calcaneocuboidea.²³ Aunque no fue el objetivo de este estudio correlacionar el tamaño de la diástasis y sus posibles complicaciones, detectamos una artrosis calcaneocuboidea en el grupo 1 y dos subluxaciones en el grupo 2. A pesar de esto, ninguna de estas complicaciones tardías tuvo relevancia clínica, lo que coincide con lo publicado por Ahn y cols. ¹²quienes sugieren que no es necesario corregir las subluxaciones, porque no generarían cambios artrósicos en el mediano plazo.

Con respecto a la valoración clínica mediante la escala de la AOFAS, se obtuvo una mejoría estadísticamente significativa en los valores al año de la intervención, en ambos grupos. No se hallaron diferencias al comparar ambos grupos a los 12 meses de la cirugía.

Las limitaciones de nuestro estudio son su diseño retrospectivo y observacional con un seguimiento corto. No se evaluó la correlación entre el tamaño de la diástasis obtenida y las complicaciones tardías.

CONCLUSIONES

La solución al dolor causado por el PPV continúa en desarrollo. De acuerdo con los resultados de este estudio, se puede concluir en que la osteotomía de Evans mediante la elongación de la columna externa es un método reproducible y fiable para reconstruir la estabilidad funcional normal del mediopié y el retropié, y que tanto las placas bloqueadas con espaciador como las celdas de PEEK, sin el empleo de injerto óseo, logran preservar las correcciones obtenidas con la osteotomía de Evans en el mediano plazo.