COMENTARIOS DE LIBRO

Capítulo Cabeza y Cuello de la SAR

Hemos invitado a una colega endocrinóloga para el comentario de este libro no sólo porque es una obra de endocrinología, sino que además es un libro editado en la Argentina, en el cual los capítulos de imágenes han sido elaborados por dos médicos nacionales.
Por otro lado, se destaca la importancia que debe darse al conocimiento integral de una subespecialidad. Ya hace décadas ha ocurrido un cambio de paradigma en el Diagnóstico por Imágenes y, si bien éste se encuentra muy avanzado en el primer mundo, en los países en desarrollo como el nuestro está un poco más rezagado; particularmente, me refiero a la dedicación a un área de la especialidad. En este caso, el endocrinólogo está concentrado en tiroides y el cirujano y radiólogo en cabeza y cuello. En la actualidad, es una necesidad que el radiólogo se dedique a un área específica del cuerpo humano y no a un método de imágenes. Para lograrlo, necesita adquirir un conocimiento integral de la especialidad elegida, es decir, conocer la clínica y las opciones terapéuticas. De esta manera, al manejar todos los métodos, sabrá cuál recomendar al especialista y, además, cuando aborde al paciente, sabrá qué buscar y a qué hallazgos darle más trascendencia. A la vez, en los controles postratamiento, al conocer el tratamiento instaurado, podrá informar correctamente los cambios postratamiento y podrá diferenciarlos de las recurrencias.
Como radióloga comentaré los capítulos de imágenes. En el capítulo 7, se trata la evaluación inicial de CPT con ecografía y el valor de este estudio en la caracterización de los nódulos sospechosos pasibles de PAAF. También recomiendan el método para la evaluación de los ganglios cervicales (que con tanta frecuencia están invadidos al momento del diagnóstico), considerando las localizaciones más frecuentes y las características sospechosas de malignidad para ser sometidos a PAAF. En este capítulo se le da énfasis al compartimiento VI o central. Éste debe ser correctamente estudiado dada la alta incidencia de metástasis ganglionares, ya que son ecográficamente características, a pesar de ser a veces pequeños de tamaño.
En el capítulo 8, se refiere a la correlación entre la punción citológica y el dosaje de tiroglobulina en el lavado de aguja, enfatizando en la ecografía cervical para el seguimiento de estos pacientes y en la detección precoz de recidivas. Nótese que los autores hablan de ecografía cervical o de cuello porque el estudio de la patología de la glándula tiroides no debe limitarse a la glándula, sino también a la búsqueda de ganglios cervicales posiblemente involucrados.
En el capítulo 22, se desarrolla el Diagnóstico por Imágenes en el seguimiento del CPT, escrito por los Dres. Norberto Sánchez y Stella Maris Batallés, radiólogos argentinos de la ciudad de Rosario. En este sección vuelve a destacarse la ecografía como método de primera línea en el posquirúrgico y para la pesquisa de lesiones -tanto en la detección de recidiva local como de metástasis ganglionares-, aún cuando la tiroglobulina plasmática es normal. A su vez, describen en forma detallada las diferencias ultrasonográficas y por Doppler entre ganglio normal y metastásico, y el uso del dosaje de tiroglobulina en el lavado de la PAAF. Introducen el concepto de elastografía y, a pesar de que recomiendan la necesidad de validar el método en cada laboratorio, ésta parecería demostrar una utilidad de mayor precisión que la ecografía.
Resaltan el uso de la TC y RM para la evaluación de las metástasis profundas, no visibles por ecografía, como las retrofaringeas y mediastinales. Los autores recomiendan la RM debido a que la inyección de gadolinio no interfiere con la captación ni la organificación de Yodo y después se puede realizar barrido corporal total diagnóstico o terapéutico con 131I.
El algoritmo diagnóstico sugerido en los casos de aumento de tiroglobulina con examen clínico negativo es ecografía de cuello, rastreo corporal total con 131I, RM de cuello y mediastino con gadolinio, y TC de tórax sin contraste para el parenquima pulmonar. El PET-TC lo reservan para los casos en que dichos estudios no arrojan el diagnóstico.
En el capítulo 23 se encargan de destacar el rol que hoy ocupa el PET-TC, cuando los otros métodos son negativos y la tiroglobulina es alta. La FDG tiene mayor avidez por los tumores menos diferenciados. Es decir, contrariamente al Yodo, existe un efecto inverso entre la avidez de la FDG y el Yodo, por lo que son complementarios. En consecuencia, el PET y el rastreo corporal total también son utilizados como métodos pronósticos. Existen evidencias de que la presencia de avidez por FDG es un factor pronóstico negativo independiente. Los autores hacen hincapié en las limitaciones del método en cuanto al tamaño de las lesiones (menores de 5-6mm o células muy diferenciadas). En este sentido, el radiólogo, dedicado a un área específica, no debe ser un mero descriptor de imágenes, sino que tiene que conocer el valor de cada hallazgo y es necesario que sepa qué buscar específicamente, considerando el cuadro clínico, perfil del laboratorio y tratamientos instaurados si los hubiere. Esta obra demuestra el trabajo multidisciplinario, es decir, la manera en la que hoy debería trabajar el radiólogo.

Dra. Claudia Cejas

Editora RAR
Miembro del Capítulo "Cabeza y Cuello" de la Sociedad Argentina de Radiología
Dpto. Diagnóstico y Tratamiento UA Dr. Cesar Milstein
Dpto. de Diagnóstico por Imágenes FLENI