Introducción
El dolor lumbar crónico es uno de los principales motivos de ingreso en los servicios de urgencias, así como también en la consulta médica general y especializada. Entre el 70 y el 80% de la población lo padece en algún momento de su vida y en Estados Unidos es la causa más frecuente de limitación funcional en mayores de 45 años.1) La patología vertebral y discal es una de las principales causas de dolor lumbar ya que puede generar compresión mecánica de las raíces nerviosas, esto desencadena una cascada inflamatoria en la cual citoquinas proinflamatorias como las interleucinas 1, 6, 8 y el factor de necrosis tumoral generan una disminución del flujo sanguíneo, originando coagulación intravascular y disminución de la velocidad de conducción nerviosa, lo que afecta la transmisión de los nervios espinales y genera un dolor con patrón dermatomérico (dolor radicular).1,2
En 1930 se describió por primera vez la analgesia epidural para el manejo del dolor lumbar y 40 años después es un método fundamental para el manejo de pacientes con dolor lumbar de origen radicular. Durante estas décadas, las punciones analgésicas se realizaban de acuerdo a ciertos puntos de referencia topográficos y fue alrededor de 1980 que los radiólogos empezaron a utilizar la fluoroscopía como guía para determinar la posición de las agujas.3,4,5,6
En las décadas de 1980 y 1990 se incrementó significativamente el número de procedimientos intervencionistas para el manejo del dolor lumbar. Estados Unidos fue un modelo de esto, reportando hasta 2010 más de 2,2 millones de punciones lumbares para el manejo del dolor.7,8) Se calcula que el gasto en salud por este método tuvo un incremento del 629% entre 1994 y 2001.9
El uso excesivo de esta técnica ha conducido al escrutinio de sus resultados terapéuticos y gran parte de los artículos reportados sobre este tema arrojan contradicciones. Por ejemplo, los análisis epidemiológicos se centran en hallazgos a largo plazo y puntos finales quirúrgicos, mientras que los artículos escritos por radiólogos intervencionistas que realizan estos procedimientos se centran en resultados a corto y mediano plazo.10
Nuestra hipótesis consiste en que la mejoría inmediata post-procedimiento puede predecir el éxito terapéutico a mediano plazo ya que, al finalizar el procedimiento, una mejora en los síntomas sugiere que, al estar haciendo efecto la bupivacaína y esta haber sido administrada en conjunto con el corticoide, el sitio de infiltración elegido es el correcto, el procedimiento fue técnicamente adecuado y debería hacer efecto a mediano-largo plazo. Por lo tanto, el objetivo de esta investigación es reportar resultados en cuanto a mejoría o persistencia de síntomas en una serie de pacientes que fueron sometidos a bloqueos analgésicos guiados por tomografía computada (TC) en nuestra institución.
Materiales y métodos
Previa aprobación por el Comité de Ética de nuestro Centro, se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo en pacientes con dolor espinal crónico que fueron sometidos a bloqueos lumbares radiculares y epidurales guiados por TC entre diciembre de 2018 y marzo de 2019 en nuestra institución.
Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo médico especialista en diagnóstico por imágenes, con 8 años de experiencia en intervencionismo percutáneo (RC).
Todos los pacientes firmaron consentimiento informado e inmediatamente luego de realizarse el procedimiento fueron interrogados por el médico intervencionista acerca de los cambios con respecto a la sintomatología inicial. Se realizó un cuestionario dicotómico, en el que se consideró como afirmativo a una disminución o ausencia del dolor inicial y como negativo a una persistencia o aumento en el dolor. Luego, un mes post-procedimiento, fueron entrevistados telefónicamente en cuanto a la persistencia o mejoría de los síntomas por médicos residentes de segundo y cuarto año en diagnóstico por imágenes, los cuales se encontraban rotando por la subespecialidad de intervencionismo percutáneo utilizando el mismo método dicotómico anteriormente descripto. Todos los datos fueron recolectados en una hoja de Microsoft Excel.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, que se realizaron bloqueos lumbares espinales o radiculares, con tolerancia al decúbito prono y test de coagulación dentro de límites normales.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con varios niveles afectados, con antecedentes de bloqueos previos, así como también aquellos que hubieran sido sometidos a cirugías u otros tratamientos en el periodo de observación.
Para realizar el procedimiento se ubicaron a los pacientes en un tomógrafo Philips MX (Cleveland, Ohio, USA) de 16 detectores en decúbito prono o lateral, según tolerancia. Los parámetros de adquisición de las imágenes fueron 1 mm cada 0,5 mm de espesor, FOV 340-450, matriz de 512, Kv 80 mA 120; se colocó un marcador metálico a nivel dorsal, en la piel y mediante TC se identificó la raíz nerviosa afectada o el lugar de la estenosis; luego se determinó el ángulo de enfoque y se marcó con tinta indeleble la zona cutánea de punción.
Se utilizó iodopovidona para realizar la asepsia y se aplicó anestesia local con lidocaína al 2% para disminuir las molestias causadas por el procedimiento. Se introdujo una aguja espinal 21 G hasta el lugar afectado fuera radicular o epidural(►Fig. 1). Una forma de asegurar que se alcanzó la zona indicada en el caso de los bloqueos radiculares fue la reproducción del dolor referido por el paciente durante el interrogatorio, lo que se interpretó como contactando en el nervio comprometido (►Fig. 2). En bloqueos epidurales previo a la aplicación del medicamento, se inyectó 1 cm3 de aire para confirmar que la aguja se encontraba en el espacio correcto. En todos los casos se inyectó una solución compuesta de 30 mg de triamcinolona y 1,5 mg de clorhidrato de bupivacaina.
Para el análisis estadístico se utilizó el sofware Stata (Versión 15.0, StataCorp, CollegeStation, Texas), se reportaron los datos demográficos básicos mediante estadígrafos de tendencia central y dispersión, se usó la razón de momios como medida de asociación y la prueba de McNemar para testear nuestra hipótesis.
Para evaluar si existió asociación entre la mejoría de los síntomas en el postrpocedimiento inmediato y tardío con el sexo del paciente se realizó una prueba exacta de Fisher. También, mediante una prueba de T de Student, se buscó evaluar la relación entre la mejoría de los síntomas en ambas etapas mencionadas y la edad del paciente.
Resultados
En total se estudiaron 46 pacientes, 34 mujeres (73,9%) y 12 hombres (26%) con una edad media de 67 años +/- 11,7 años (rango 33 a 89 años). En 27 (58%) de ellos se realizó bloqueo epidural (►Fig. 3) y en 19 (41%) bloqueo radicular (►Fig. 4) (►Gráfico 1).
Del total de pacientes, 30 (65%) reportaron mejoría inmediata post-procedimiento y 16 (34%) no lo hicieron (►Gráfico 2). De estos últimos, solo 9 presentaron dolor al mes.
Dentro del grupo de 27 pacientes con bloqueos epidurales, 20 mostraron mejoría inmediata y 19 tardía, observando proporciones de mejoría similares al mes de realizado el procedimiento (74% y 70% respectivamente). En el grupo de los pacientes con bloqueos raquídeos, 10 mostraron mejoría inmediata y 12 tardía, observando también similares proporciones de mejoría al mes de realizado el procedimiento (52% y 63% respectivamente) (►Tabla 1).
Tipo de Bloqueo | Epidural | Radicular |
Mejoría inmediata Post-procedimiento. | 20 | 10 |
Mejoría a mediano plazo | 19 | 12 |
De los 30 pacientes que presentaron mejoría inmediata, 6 de ellos (20%) manifestaron persistencia de los síntomas iniciales al mes y los restantes 24 (80%) se mantuvieron sin sintomatología en dicho período. De los 16 pacientes que no tuvieron mejoría inmediatamente, 7 (44%) reportaron mejoras al mes (►Gráficos 3 y 4).
En las ►Tablas 2 y 3 se muestra la diferencia de frecuencias y porcentajes de pacientes con mejoría inmediata y tardía de acuerdo al sexo. No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (Fisher exact test= 0,0498 y Fisher exact test= 0,285 respectivamente).
Mejoría Inmediata | Femenino | Masculino | Total |
No | 13 (81,2%) | 3 (18,7%) | 16 |
Si | 21 (70%) | 9 (30%) | 30 |
Total | 34 | 12 | 46 |
Fisher’s exact = 0,498 |
Mejoría Inmediata | Femenino | Masculino | Total |
No | 13 (86,67%) | 2 (13,33%) | 15 |
Si | 21 (67,74%) | 10 (32,26%) | 31 |
Total | 34 | 12 | 46 |
Fisher’s exact = 0,285 |
En cuanto a la edad delos pacientes con mejoría inmediata y tardía versus los pacientes sin mejoría inmediata ni tardía, tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas (64,7 +/- 12,9 años v/s 71,8 +/- 7,7 años, t (44): -1,7289, p-value = 0,954) y (67,5 +/- 12,8 años v/s 68,4 +/- 9,4 años, t(44): -0,23, p-value = 0,59) respectivamente (►Tablas 4 y 5).
Edad media en pacientes con mejoria inmediata | Edad media en pacientes sin mejoria inmediata | |
---|---|---|
65,7 +/- 12,9 | v/s | 71,8 +/- 7,7 |
p = 0,954 |
Edad media en pacientes con mejoria tardia | Edad media en pacientes sin mejoria tardia | |
---|---|---|
67,54 +/- 12,8 | v/s | 68,4 +/- 9,4 |
p = 0,590 |
La razón de momios para la persistencia del efecto analgésico al mes en los casos en los que el paciente manifestó alivio inmediato después del procedimiento fue de 5,1 (95% IC 1.128 a 24.031). Sin embargo, la prueba de McNemar para determinar si esta diferencia en la proporción de pacientes con alivio inmediato posterior a la punción y persistencia del efecto analgésico al mes pudo ser a causa del azar, arrojó un p-value de 0,08.
Discusión
Los bloqueos radiculares y facetarios son procedimientos realizados desde hace ya varias décadas para el manejo del dolor en las radiculopatías y enfermedades facetarias, esto ha conllevado a la reducción del consumo de analgésicos, mantenimiento de las actividades laborales y eliminación de la necesidad de una cirugía en muchos individuos.11
La sensibilidad de los bloqueos ha aumentado notoriamente al incorporarse una guía fluoroscópica o tomográfica ya que se puede identificar de forma precisa reparos anatómicos y medir la profundidad necesaria para alinear la aguja hacia la zona radicular o epidural.11
La literatura aún no provee evidencia acerca de la eficacia de los bloqueos nerviosos. Los resultados en el uso de esteroides y anestésicos a nivel epidurales y radiculares son cuestionables dada la falta de control y de calidad en la mayoría de los estudios. En los diferentes estudios realizados, se reportan porcentajes de éxito que van del 45 al 100%. Esta variabilidad depende de la metodología y técnica utilizada, el resultado evaluado y la selección de pacientes.12
Las causas de la diferencia en los resultados en los estudios se deben a la falta de guías que avalen dosis, tipo de esteroide, frecuencia de administración y volumen a inyectar, además en gran parte de los artículos públicos la mayoría de estos procedimientos analgésicos se realizaron sin guía imagenológica.1
En el conocimiento de los autores, no hay en la bibliografía trabajos que relacionen la mejoría inmediata de los síntomas con el éxito terapéutico a largo plazo y vale la pena destacar que en nuestro medio existen pocos reportes sobre este tema con seguimiento de pacientes a mediano plazo, por lo cual es de nuestro interés compartir nuestros resultados.
Nuestro estudio demostró una reducción de la sintomatología en un 63% de los pacientes en el post-procedimiento inmediato y en un 67% al mes de realizado el mismo (►Gráfico 4). Esto va en consonancia con lo reportado por autores como Boswell y col,13) que en 2003 publicaron una revisión sistemática donde encontraron que en tres estudios randomizados se concluyó que existía una fuerte evidencia de efectividad delos bloqueos foraminales en pacientes con dolor lumbar y evidencia moderada para bloqueos epidurales. Se llegó a similares conclusiones a partir de un análisis de estudios randomizados y de cohorte prospectivo en el año 2007 por Young y col.14) También Watts R. y Silagy C,15) en un meta-análisis de 11 trabajos aleatorizados con 907 pacientes, demostraron una mejoría de más del 75% en la reducción del dolor tanto a corto (1-60 días) [razón de momios (OR)2.61 Intervalo de confianza (IC) 95% 1,90 a 3,77], como a largo plazo (12 semanas - 1 año) OR 1.87-IC 95% 1,31 a 2,68), concluyendo que esa técnica es eficaz en el tratamiento del dolor lumbar de origen radicular.
No obstante, hay que dejar claro que, al testear nuestra hipótesis, encontramos la posibilidad de que la proporción de pacientes con mejoría inmediata y sostenida a mediano plazo haya sido a causa del azar.
Otros autores, como De Palma y col.16) reportan, mediante una revisión crítica de seis artículos, que la evidencia de efectividad de este procedimiento es moderada y Adigüzel y col.17) informó, en su serie de 62 pacientes, que la provocación del dolor en el momento de la infiltración anestésica no está relacionada con la mejoría a largo plazo. Sin embargo, la punción radicular fue efectiva en el corto y mediano plazo (puntaje medio de la escala visual análoga de 80 post-procedimiento v/s 45 a las dos semanas v/s 30 a las 12 semanas p-value: <0.001).
Es importante mencionar que las punciones lumbares para el manejo del dolor son procedimientos con una incidencia de complicaciones entre el 0,07 y 0,5% (las cuales se pueden dar por el procedimiento en sí o por los medicamentos utilizados), dentro de las que se destacan cefalea post-punción entre el 7,5% y el 75% dependiendo de variables como técnica, tamaño de la aguja y experiencia del médico que realiza el procedimiento; infección en el 1%, donde la principal comorbilidad asociada para desarrollarla es diabetes mellitus; debilidad motora transitoria, síndrome de cauda equina (muy pocos casos reportados), con resolución de los síntomas en un período de horas o días y daño neurológico directo; entre otras.18,19) En nuestro estudio, no se reportaron complicaciones destacables inmediatas ni posteriores al procedimiento y creemos que puede estar relacionado al uso de guía tomográfica y a la experiencia del médico intervencionista.
Encontramos como limitaciones de este trabajo el bajo tamaño muestral y la posible heterogeneidad en cuanto a las características basales de los pacientes. Tampoco se tuvieron en cuenta algunas covariables que pueden estar íntimamente relacionadas con los resultados, como causa del dolor, localización y magnitud de las discopatías y el peso del paciente, entre otras. Tampoco se realizó un seguimiento a largo plazo, lo que limita en gran medida la posibilidad de establecer conclusiones categóricas de nuestros resultados.
Conclusión
En nuestra serie de casos encontramos un aumento en las chances de mostrar mejoría en mediano plazo en los pacientes cuando estos presentaron mejoría inmediata post-punción. Sin embargo, el análisis estadístico de antes y después insinúa que estos resultados pudieron ser a causa del azar.