INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad endemoepidémica causada por el virus DENV, del cual existen cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3 Y DENV4). Tiene unagran repercusión social y económica, y actualmente es uno de los principales problemas de salud en el mundo, ya que el número de casos se haincrementado 30 veces en las últimas 5 décadas1. En Argentina, esta problemática mantiene un perfil epidémico con brotes de diferente intensidad según su ubicación geográfica2. Luego de la reintroducción de su principal vector,Aedes aegypti, se detectaron los primeros casos aislados durante 1997 en la provincia de Salta3y un total de 2799 en los 10 años posteriores en todo el país4. Si bien en las últimas décadas se generaron brotes anuales con características y ubicaciones geográficas diferenciadas5, en la temporada cálida de 2015/2016 se produjo el mayor de ellos en el país. En este escenario, la ciudad correntina de Santo Tomé no fue laexcepción y registró su primer brote.
Santo Tomé, ubicada en un corredor geográfico que une Paraguay con Brasil, se encuentra expuesta y presenta una alta sensibilidad al desarrollo deenfermedades emergentes y reemergentes. Por esta razón, cuenta con una Comisión de Lucha contra Enfermedades Emergentes y Reemergentes,constituida por la Municipalidad de Santo Tomé, el Hospital San Juan Bautista (HSJB), Defensa Civil, Bomberos Voluntarios, el Instituto Nacionalde Tecnología Agropecuaria (INTA) y el Instituto Universitario de Ciencias de la Salud (IUCS), Fundación H. A Barceló. Esta Comisión se encargó deregistrar los casos en la ciudad y de coordinar las acciones de prevención e interrupción de la transmisión vectorial. Habida cuenta de que estaproblemática en una ciudad está supeditada a factores de riesgo como la llegada de personas virémicas, la existencia de una población humanasusceptible a la infección y la abundancia de vectores6, el objetivo de este trabajo fue evaluar la distribución temporal y espacial de los casos de dengue registrados en la ciudad de Santo Tomé,Corrientes, así como las acciones tomadas para interrumpir la transmisión.
MÉTODOS
Los casos sospechosos de dengue fueron registrados por el área de Atención Primaria para la Salud (APS) del HSJB, donde se centralizaron todos losreportes. Ante la presencia de un paciente con síndrome febril y sintomatología con el cuadro de dengue, se lo consideró caso sospechoso y sebuscaron luego activamente focos febriles en el área afectada. Las muestras de los pacientes se analizaron en el Laboratorio Central deEpidemiología (Ministerio de Salud de la Provincia de Corrientes), considerando caso positivo a pacientes con detección en suero de IgM para virusDENV. Se clasificó el origen de cada caso, diferenciando entre pacientes autóctonos (los que permanecieron en la ciudad entre los 10 y 15 díasprevios a los síntomas) e importados (los que se habían trasladado a otra localidad con transmisión activa durante los 15 días previos a lossíntomas).
Los casos confirmados según semana epidemiológica (SE) y origen se agruparon por mes para evaluar la dinámica temporal en la ciudad. También seevaluó la distribución mensual agrupada y espacial de los casos positivos. Para este análisis se utilizaron las viviendas georreferenciadas decada caso.
Ante la aparición de un caso sospechoso, se realizaron las siguientes acciones7:
- Bloqueo larval: Visitas a viviendas circundantes de la residencia del paciente para una búsqueda activa de criaderos de culícidos y toma demuestra para su posterior identificación.
- Control focal y rociado espacial: Fumigación de la manzana del paciente y las ocho que la rodeaban. Luego, se redujo a la manzana del paciente ylas cuatro veredas de enfrente, ya que se comenzó a fumigar con máquina pesada toda la ciudad (rociado espacial). Esta fumigación masiva fuerealizada en la vía pública por agentes de la coordinación de vectores (Ministerio de Salud, Dirección de Epidemiología y Análisis de la Situaciónde la Salud), que utilizó deltametrina al 5%.
- Evaluación de larvicidas: Desde la SE 9 se realizó la aplicación de un larvicida (Abate- Temephos, 1 g) en la manzana y veredas de enfrente delcaso sospechoso. Una vez transcurridos 20 días desde su aplicación, se visitaron las casas intervenidas para comprobar la efectividad dellarvicida e identificar nuevos criaderos.
- Descacharrado: Eliminación de todos los objetos inservibles que acumulan agua, considerados potenciales criaderos del vector. Esta acción serealizó con agentes sanitarios municipales y fuerzas vivas.
- Charlas y capacitaciones brindadas a la comunidad: Presentación de las enfermedades que transmiteAe. aegyptiy cómo detener su proliferación.
- Asamblea barrial: Por el aumento de casos en el barrio Sarmiento (102 viviendas agrupadas de manera horizontal en una manzana de aproximadamente130 metros de lado con pasajes peatonales internos) se brindó capacitación y se coordinó el control focal y el descacharrado.
RESULTADOS
El primer caso positivo para dengue en Santo Tomé se detectó durante la SE 3 (17 al 23 de enero) y fue oriundo de la ciudad de Posadas, Misiones.Desde entonces y hasta la SE 22 se identificaron 148 pacientes sospechosos por presentar síndrome febril o alguna sintomatología compatible con elcuadro de dengue; de ellos se confirmaron 52 casos por serología (resultado que difiere del registro de vigilancia epidemiológica, dado que 2pacientes pertenecían a la ciudad de Alvear, situada a 85,1 km de Santo Tomé) (ver Figura 1). Hubo un 54% (28/52) de casos importados y un 46%(24/52) de autóctonos (ver Figura 2). La cepa circulante en la región fue DENV 1.
En 49 pacientes, se registró una edad promedio de 38,4 ± 16,6 años. El 59,6% (31/52) de los casos ocurrieron durante el mes de febrero ver Figura2, de los cuales el 32% (10/31) de origen autóctono se agrupó en el barrio Sarmiento (ver Figura 3), que concentra a 102 familias en un área de 18 376,71 m2.
En la Figura 4 se observan las diferentes actividades según la SE transcurrida. Durante el bloqueo larval se ingresó al 76% (655/863) de lasviviendas visitadas, de las cuales el 21,4% (140/655) presentó al menos un criadero de culícidos. Se registraron 251 criaderos; de ellos, el 84%(210/251) presentó algún estadio inmaduro deAe. aegypti. Luego de la SE 9 y hasta la SE 16 se efectuó la aplicación de larvicidas por indicación del Ministerio de Salud de la Nación. Se visitaron 721viviendas y se aplicó larvicida al 70% de ellas (511/721), interviniendo sobre 394 recipientes.
A partir del día 20 de la aplicación del larvicida se evaluó el 31% (160/511) de las viviendas; el 1,8% (3/160) presentó recipientes abatizados con estadios inmaduros de culícidos, y en el 29,3% (47/160) se registraron nuevos criaderos.
DISCUSIÓN
Durante el período comprendido entre enero y mayo de 2016, en Santo Tomé coexistieron todos los agentes necesarios para que ocurriera el primerbrote de dengue: población humana susceptible, presencia de ejemplares deAe. aegyptiy arribo de casos importados8.
Hasta 2016 no hubo registro de brotes de dengue en Santo Tomé, por lo que cabe pensar que la población se encontraba susceptible. Esto, sumado aqueAe. aegyptiestuvo presente en el 84% de los recipientes examinados y que en la SE3 comenzó el ingreso de casos importados de dengue, creó un escenario óptimopara la transmisión del virus y propició el primer brote en la ciudad.
La aparición de casos fue progresiva y alcanzó un máximo en el mes de febrero (31). Este brote desencadenó la intervención de estrategias decontención concatenadas (bloqueo larval, control focal y rociado espacial, evaluación de larvicidas, descacharrado, charlas y capacitaciones,asamblea barrial), que lograron que a finales de marzo (SE13) se cortara la circulación viral en Santo Tomé, con un último caso importado deFormosa en la SE20. Según datos oficiales, Corrientes registró casos hasta la SE 245, lo que demuestra que las acciones realizadas en la ciudadanalizada permitieron contener el brote rápidamente en comparación con lo ocurrido a nivel provincial.
El número de casos importados y autóctonos fue similar durante todo el brote. Su distribución en la ciudad fue homogénea salvo en febrero, cuandoun tercio de los casos (10) se concentraron en el barrio Sarmiento.
A partir de los resultados observados, cabe pensar que las acciones realizadas para la interrupción y posterior prevención de la transmisión fueronefectivas en su conjunto. En menos de cuatro meses se logró interrumpir la transmisión en la ciudad. Algo similar ocurrió durante 2001 en Cuba,donde los bloqueos larvales resultaron muy efectivos y demostraron ser una alternativa eficaz para controlar la población de culícidos9. En ciudades de diferentes países endémicos, como Perú, Colombia y Costa Rica, las actividades integradas también fueron efectivas para elcontrol vectorial y la disminución de casos10-12.
En situaciones de transmisión activa el control químico se realiza en áreas con alto riesgo y presencia de casos. Se trata de una herramienta máspara el control integrado de dicha transmisión13. Si bien el uso de insecticidas está justificado para el control de epidemias y tiene un efecto inmediato en la población de mosquitos adultos,en Santo Tomé el descacharrado y las capacitaciones resultaron necesarias. Esto último permitió sensibilizar y concientizar a la población sobrela necesidad de participar activamente y no sólo ser espectadores de las acciones realizadas por el personal de salud12. Un comienzo de la estrategia en la ciudad fue la creación de la Comisión de Lucha contra Enfermedades Emergentes y Reemergentes en 2010, frentea los casos de dengue que había sufrido el país en 2009.
Fueron efectivas las charlas y capacitaciones, así como la asamblea barrial realizada para involucrar a la población sobre la problemática y lasmedidas de prevención. La buena respuesta de los vecinos generó una participación activa de voluntarios en la búsqueda de criaderos durante elbloqueo larval.
Barrera14efectúa una crítica sobre la baja eficacia de los programas de control deAe. Aegypti. Señala que muchas viviendas están cerradas porque los moradores no se encuentran por motivos laborales o estudiantiles (debido al horariolaboral del personal de control de vectores). Dado que en el barrio Sarmiento no se podía en un principio acceder a la totalidad de los hogares,se realizó una asamblea barrial; esto desencadenó una respuesta inmediata: al día siguiente se logró ingresar a todas las casas, lo que reflejaque la participación de la comunidad es una de las herramientas más importantes en la prevención.
Para prevenir la transmisión de arbovirus, la Organización Panamericana de la Salud implemento en América Latina una estrategia de gestiónintegrada (EGI-dengue)15,16de seis ejes: vigilancia epidemiológica, gestión integrada de control vectorial, promoción de políticas ambientales para el control vectorial, cuidado del paciente, red de laboratorios virológicos y comunicación social para el cambio conductual. Estas recomendaciones coinciden con las accionesejecutadas durante el brote en Santo Tomé, lo que evidencia que el trabajo integrado, concatenado, coordinado, multinivel y multisectorial17 es una estrategia adecuada de acción y prevención para combatir este tipo de problemáticas.