INTRODUCCIÓN
El sobrepeso, la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) asociadas se han convertido en uno de los principales problemas de salud pública en el mundo, ya que representan más del 60% de todas las causas de muerte1. En Argentina, según los datos de la Segunda Encuesta de Nutrición y Salud2, el sobrepeso y la obesidad es la forma de malnutrición más grave en todos los grupos etarios, con una prevalencia de 13,6% en niños y niñas menores de 5 años, 41,1% en niños, niñas y adolescentes de entre 5 y 17 años y 67,9% en personas de 18 años o más.
Frente a esta situación alarmante, la Organización Mundial de la Salud (OMS)3 y la Organización Panamericana de la Salud (OPS)4 recomiendan la implementación de políticas de etiquetado frontal (EF) de alimentos como parte de una estrategia integral para frenar la epidemia de obesidad. El objetivo del EF es garantizar una información simple y clara respecto del contenido nutricional de los alimentos, con el fin de promover elecciones saludables y contribuir así a mejorar el patrón de consumo. Existen distintos tipos de EF que, según sus características, se clasifican en sistemas no directivos, semi-directivos y directivos5.
Para el diseño e implementación de un EF se requiere de un sistema de perfil nutricional (SPN), definido por la OMS como "la ciencia de categorizar o clasificar los alimentos según su composición nutricional por razones relacionadas con la prevención de enfermedades y la promoción de la salud"6-7. En Argentina aún no se ha adoptado un SPN, lo cual representa una barrera para la implementación de políticas alimentarias.
La OMS recomienda una metodología de validación8 para adoptar un SPN ya existente y adaptarlo al contexto local. El primer enfoque consiste en evaluar la consistencia de los SPN en relación con las Guías Alimentarias del país de aplicación, para identificar posibles anomalías en las clasificaciones de productos; si no se corrigen, esas anomalías tienen el potencial de socavar la efectividad de la política de EF propuesta. El objetivo de este trabajo fue evaluar el nivel de acuerdo y exigencia de los SPN latinoamericanos en referencia a las Guías Alimentarias para la Población Argentina (GAPA).
MÉTODOS
Se realizó una investigación observacional analítica de corte transversal a fin de determinar el SPN más adecuado para ser incorporado en una política nacional. El estudio incluyó: 1) el mapeo de los SPN; 2) el desarrollo del listado de alimentos locales con su respectiva información nutricional; 3) la evaluación de la calidad nutricional con los SPN y las GAPA; y 4) el análisis del nivel de acuerdo y exigencia de los SPN en relación con las GAPA.
Se incluyeron los SPN desarrollados en la región de Latinoamérica con el objetivo de servir de herramienta en el diseño e implementación de políticas de EF semi-directivos y directivos de carácter obligatorio. En segundo lugar, se desarrolló el listado de alimentos locales con su respectiva información nutricional (n=1703). El criterio de selección consistió en incluir alimentos de todos los grupos y categorías mencionados en las GAPA y disponibles en el mercado argentino. Se utilizó como fuente de datos la base de composición de alimentos de la Fundación InterAmericana del Corazón Argentina (FIC Argentina) elaborada a partir de la información provista por el rótulo nutricional9-11. En el caso de las categorías mencionadas en las GAPA que no estaban incluidas en esta base de datos de FIC Argentina, se tomaron como referencia las Tablas de Composición Nutricional ARGENFOODS (n=18)12.
Los grupos de alimentos se clasificaron según las GAPA: 1) legumbres, cereales, papa, pan y pastas; 2) frutas y verduras; 3) carnes y huevo; 4) leche, yogur y quesos; 5) aceite crudo, frutos secos y semillas; y 6) alimentos de consumo opcional. A ellos se agregaron otros dos adicionales para los productos que no estaban incluidos en los grupos mencionados en las GAPA: 7) bebidas sin azúcar; y 8) comidas preelaboradas (combinación de alimentos pertenecientes a distintos grupos).
Se evaluó la calidad nutricional del listado de alimentos según las GAPA13 y según los SPN. Cabe señalar que la clasificación de las GAPA incluye tres categorías sobre la base de sus mensajes: "a promover", "a moderar" o "a limitar".
En cuanto a la clasificación de los SPN, se presentaron dos tipos: dicotómicos y tricotómicos. Los SPN dicotómicos clasifican a los alimentos en dos categorías: "a promover" (cuando todos los nutrientes críticos se encuentran por debajo del límite alto) y "a limitar" (cuando al menos un nutriente crítico supera el límite alto).
Los SPN tricotómicos clasifican a los alimentos en tres categorías: "a promover" (cuando todos los nutrientes críticos se encuentran por debajo de los límites alto y medio establecidos por el SPN), "a moderar" (cuando todos los nutrientes críticos se encuentran por debajo del límite alto y al menos un nutriente supera el límite medio) y "a limitar" (cuando al menos un nutriente crítico supera el límite alto). Se consideró "sin dato" cuando al menos un nutriente crítico no presentaba el dato.
En el caso del nutriente crítico azúcares totales, la mayoría de los productos de la muestra no presentaba el dato, debido a que no es de declaración obligatoria en Argentina. Por lo tanto, se clasificaron los alimentos en tres grupos según la información provista en el listado de ingredientes y declarada en el rótulo: 1) alimentos en los cuales el total de hidratos de carbono son aportados sólo por azúcares, como bebidas azucaradas, dulces, y golosinas (caramelos, chupetines); 2) alimentos en los cuales el total de hidratos de carbono está compuesto por carbohidratos complejos y azúcares, y los azúcares figuran dentro de los principales ingredientes (primer o segundo ingrediente), como galletitas dulces o cereales de desayuno con azúcar; 3) alimentos que no tienen azúcares en su composición o que no los tienen como ingredientes principales (a partir del tercer ingrediente mencionado), como pastas rellenas.
En el grupo 1, se consideró que el total de hidratos de carbono declarados en la información nutricional del producto eran azúcares. En el grupo 2, en caso de no estar declarados los azúcares, se consideró como "sin dato". En el grupo 3, en caso de no estar declarados los azúcares, se consideró como 0% el total de azúcares. El contenido de azúcares libres se calculó a partir del dato de azúcares totales declarado según metodología OPS14.
Las principales variables analizadas fueron el nivel de acuerdo y el nivel de exigencia1516.
El nivel de acuerdo mide la variación o acuerdo entre la clasificación de la calidad nutricional de los alimentos según SPN y GAPA. Como primera aproximación se utilizó el índice de concordancia, que se calcula contabilizando la cantidad de coincidencias entre los SPN y las GAPA sobre el total de alimentos evaluados. Para evaluar con más precisión los niveles de acuerdo, se calculó el índice kappa de Cohen17 y el Gwet's AC11819 y se utilizó la escala Landis y Koch20 para interpretar dichos coeficientes. En la sección de resultados sólo se reportó el índice Gwet's AC1 para la lectura de las tablas por su mayor robustez científica1718. Los productos "sin dato" se descartaron de la muestra para el análisis del nivel de acuerdo.
El nivel de exigencia mide el porcentaje de alimentos "a limitar". Esta variable estima el nivel de exigencia de los SPN y GAPA y determina cuáles son más estrictos, es decir, cuáles clasifican a una mayor proporción de alimentos como "a limitar".
Se comparó la frecuencia porcentual de la clasificación de la calidad nutricional de los alimentos según GAPA y según todos los SPN en el total de la muestra. Luego, se analizó el nivel de exigencia por categoría de alimento según los tres SPN que presentaron mayor nivel de acuerdo. A partir de este análisis, se identificaron las anomalías posibles entre las clasificaciones: anomalía tipo 1 (cuando el SPN es más exigente que las GAPA; las GAPA recomiendan promover o moderar su consumo, y el 40% o más de los productos de la categoría presentan al menos un nutriente crítico "alto en"); y anomalía tipo 2 (cuando el SPN es menos exigente que las GAPA; las GAPA recomiendan limitar su consumo, y el 60% o menos de los productos de la categoría presentan al menos un nutriente crítico "alto en").
Por último, se analizó el nivel de exigencia de los SPN por umbral de nutriente crítico en el total de la muestra. Esta variable estima que SPN son más estrictos por umbral de nutriente crítico, es decir, cuáles clasifican a una mayor proporción de alimentos como "alto en" determinado nutriente crítico. Se excluye a las GAPA de este último análisis porque, a diferencia de los SPN, no establecen umbrales específicos para cada nutriente.
Para el procesamiento de datos y el análisis estadístico se utilizó el SPSS Statistics 20.0 y el software Stata.
RESULTADOS
Se evaluaron 6 SPN de la región: 4 dicotómicos (Chile, Uruguay, Perú y OPS) y 2 tricotómicos (Ecuador y Bolivia).
Se analizó la calidad nutricional según las GAPA y según cada SPN en una muestra total de 1703 alimentos clasificados en 8 grupos y 48 categorías. Los grupos estuvieron conformados por legumbres, cereales, papa, pan y pastas (n=185, 10,9%); frutas y verduras (n=53, 3,1%); carnes y huevo (n=138, 8,1%); leche, yogur y quesos (n=205, 12%); aceite crudo, frutos secos y semillas (n=8, 0,5%); alimentos de consumo opcional (n=1061, 62,3%); bebidas sin azúcar (n=42, 2,5%); y comidas preelaboradas (n=11,0,6%).
En la Tabla 1 se observa que los SPN con mayor nivel de acuerdo en la muestra total con las GAPA fueron los de OPS (Gwet's=0,663) y Uruguay (Gwet's=0,651) con un acuerdo sustancial, luego los de Chile (Gwet's=0,558) y Ecuador (Gwet's=0,410) con un acuerdo moderado y, por último, los de Perú (Gwet's=0,373) y Bolivia (Gwet's=0,350) con un acuerdo discreto.
Al analizar el nivel de acuerdo dentro de cada grupo de alimentos, se observó, por un lado, un mayor nivel de acuerdo entre las GAPA y la mayoría de los SPN en el grupo de carnes y huevos con un acuerdo sustancial o mayor (Gwet's>0,4); en aceites, frutos secos y semillas con un acuerdo casi perfecto o mayor (% acuerdo <88%); en alimentos de consumo opcional con un acuerdo moderado o mayor (Gwet's>0,4); y en el grupo de frutas y verduras con un acuerdo sustancial o mayor (Gwet's>0,6). Por otro lado, no se observó acuerdo en el grupo de leche, yogur y quesos para ningún SPN (Gwet's< -0,3), y en el grupo legumbres, cereales, papa, pan y pastas se encontró un acuerdo discreto o menor en la mayoría de los SPN (Gwet's<0,4) (ver Tabla 2 en: http://rasp.msal.gov.ar/rasp/articulos/vol12/AO_Tiscornia17_Tabla_2.pdf).
En cuanto al nivel de exigencia, del total de la muestra, un 71,2% (n= 1213) de los productos son clasificados como "a limitar" según las GAPA. Estas poseen un nivel de exigencia mayor que los SPN de Ecuador (54,4%, n=927), Perú (52,9%, n=901) y SPN Bolivia (51,3%, n=874). Sin embargo, las GAPA tienen un nivel de exigencia menor en comparación con los SPN de OPS (83,4%, n=1421), Chile (79,3%, n=1350) y Uruguay (76,3%, n=1299) (ver Tabla 3).
En la Tabla 4 (http://rasp.msal.gov.ar/rasp/articulos/vol12/AO_Tiscornia17_Tabla_4.pdf) se observa el nivel de exigencia por categoría de alimento para los 3 SPN con mayor nivel de acuerdo: OPS, Chile y Uruguay. Del total de las 48 categorías, se encontraron 14 con anomalías tipo 1, correspondientes a categorías cuyo consumo las GAPA recomiendan promover o moderar; y los SPN seleccionados presentaron un nivel de exigencia mayor al 40%, por ejemplo, en los panes, quesos y yogures. De estas 14 categorías, el SPN de OPS presentó anomalías tipo 1 en 13, mientras que el de Uruguay y el de Chile en 9 categorías en total.
Las anomalías tipo 2 se encontraron en 4 categorías: caldos, saborizados y sopas comerciales, postres azucarados, bebidas azucaradas y pastas rellenas, que corresponden a categorías que las GAPA recomiendan limitar, y los SPN presentaron un nivel de exigencia menor al 60%. De estas 4 categorías, el SPN de Chile presentó anomalías tipo 2 en 3, el de Uruguay en 1 categoría, y el de OPS en ningún caso.
Por último, se analizó el nivel de exigencia por umbral de nutriente crítico en los SPN en el total de la muestra.
En la Tabla 5 se observa que los SPN de OPS y Uruguay son los más exigentes en todos los umbrales de nutrientes, con excepción del de energía, al cual no incluyen. El SPN de Chile, el único que establece umbral para energía, clasifica a más de la mitad de la muestra (57%, n=974) como alimentos altos en energía.
DISCUSIÓN
Este es el primer estudio que evalúa el nivel de exigencia y acuerdo de los SPN utilizados en políticas de EF con las GAPA. Los resultados indican que los SPN de OPS y Uruguay presentan un acuerdo sustancial con las GAPA (Gwet's de 0,663 y 0,651, respectivamente), es decir, que permiten clasificar los grupos alimentarios de manera congruente con las recomendaciones nutricionales de las GAPA.
Al analizar el nivel de acuerdo por grupo de alimentos, se observa que todos los SPN coinciden con las GAPA en limitar los alimentos de consumo opcional, conformados principalmente por productos ultraprocesados. Esta clasificación se encuentra respaldada por la evidencia que indica la necesidad de limitar su consumo debido al impacto negativo en la salud21.
En línea con los estudios que demuestran los beneficios del consumo de frutas y verduras22-23, la mayoria de los SPN presentan un acuerdo sustancial o casi perfecto con las GAPA en la promoción de su consumo. Lo mismo ocurre en el grupo de carnes y huevos, donde todos los SPN presentan un alto nivel de acuerdo con las GAPA. Estos resultados coinciden con los estudios que validan el SPN del Reino Unido para Sudáfrica24 y Francia25.
En el grupo de bebidas sin azúcar, la mayoría de los SPN concuerdan con las GAPA en promover su consumo. Hay evidencia que demuestra el impacto negativo de los edulcorantes no calóricos en la salud26-27; por lo tanto, las políticas alimentarias deberían alentar el consumo de agua como reemplazo de las bebidas azucaradas. Sin embargo, tanto las GAPA como los SPN no consideran a los edulcorantes no calóricos como nutrientes a limitar; sólo para el SPN de OPS, los edulcorantes artificiales no calóricos constituyen un nutriente crítico.
En cuanto al nivel de exigencia se observa que las GAPA presentan mayor nivel de exigencia que los SPN de Ecuador, Perú y Bolivia, que muestran un bajo nivel en los umbrales para todos los nutrientes. Esto se traduce en una menor cantidad de productos clasificados como "a limitar" en comparación con las GAPA. Por el contrario, las GAPA tienen un nivel de exigencia menor en comparación con los SPN de OPS, Chile y Uruguay, cuyos umbrales son superiores en todos los nutrientes que incluyen y limitan una mayor cantidad de productos. Es importante mencionar que el límite de sodio del SPN de OPS es el único que se establece con relación al aporte calórico (1 mg por caloría), lo cual determina que sea más exigente en categorías que presentan baja densidad energética, como bebidas edulcoradas o yogures parcialmente descremados.
El análisis del nivel de exigencia por categorías permitió identificar las anomalías presentes entre las clasificaciones de los SPN de OPS, Uruguay y Chile y los mensajes de las GAPA. Este dato representa un insumo clave para corregir las inconsistencias de los SPN y asegurar la efectividad de la política de EF.
Se detectó que 14 de las 48 categorías presentan anomalías tipo 1 entre las clasificaciones de las GAPA y los SPN, mientras que apenas 4 muestran anomalías tipo 2. El SPN de OPS tiene la mayor cantidad de anomalías tipo 1 y ninguna tipo 2, lo cual se explica por ser el SPN más exigente en el total de la muestra y en todos los umbrales de nutrientes críticos.
Un ejemplo de anomalía tipo 1 ocurre en los panes. Según la clasificación de los SPN, es un producto "a limitar" no sólo el pan blanco sino también el integral por su alto contenido en sodio, principalmente. Este resultado no concuerda con la recomendación de las GAPA respecto al consumo diario de cereales y derivados preferentemente integrales13, aunque coincide con otros estudios2428 donde los SPN evaluados limitan los panes integrales por exceder el umbral de sodio. Si bien en Argentina la ley que regula el contenido de sodio ha actualizado recientemente los máximos para estas categorías (503 mg% para pan con salvado y 476 mg% para pan sin salvado)29, dichos valores continúan siendo excesivos para la mayoría de los SPN evaluados. Este resultado muestra la necesidad de disminuir las metas máximas establecidas en la ley, de forma que sean coherentes con estándares de la región, como los que fijan los SPN para que las industrias de alimentos reformulen sus productos reduciendo el contenido de sodio en panes.
Las anomalías entre los SPN y las guías alimentarias con relación al consumo de pescado en lata se ha observado también en otros países, como Sudáfrica24. En el caso de
Argentina, las GAPA consideran que en regiones con poco acceso al pescado fresco debe promoverse el consumo del producto enlatado, aun cuando posea un elevado contenido de sodio13.
Asimismo, si bien las GAPA recomiendan el consumo diario de quesos (preferentemente blandos), los SPN de OPS, Uruguay y Chile clasifican a la mayoría de los quesos como productos a limitar por su alto contenido en sodio, grasas o energía (anomalía tipo 1). Resultados similares se encontraron en Francia25 y Australia28. En los casos de estos países, se ha decidido adaptar el SPN para esta categoría. A través de esa medida se intenta promover el consumo de quesos como fuente de calcio importante en la dieta de la población.
Una limitación del estudio es la utilización del rótulo de los productos como fuente de información del contenido nutricional, sin comprobación por análisis de laboratorio. Tampoco se evaluó la presencia de edulcorantes no calóricos porque no se relevó esta variable en el total de la muestra, por lo cual se subestima el nivel de exigencia de los SPN que lo incluyen como nutriente crítico. Por otra parte, las GAPA presentan algunas limitaciones respecto de su función para clasificar a los alimentos según su calidad nutricional, al no haber sido diseñadas para tal fin. Por lo tanto, para poder realizar dicha clasificación, se desarrolló un protocolo revisado y validado por expertos.
La principal fortaleza de este estudio radica en que es el primero que evalúa el nivel de exigencia y acuerdo de los SPN regionales utilizados en políticas de EF con las GAPA, aplicando la metodología de validación propuesta por la OMS8.
Como conclusión, el estudio muestra que los SPN de OPS y Uruguay serían los más adecuados de la región a ser utilizados en Argentina para una política de EF que guíe eficazmente a su población hacia la elección de productos más saludables, en línea con las recomendaciones de las GAPA.
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS
Dada la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad en Argentina, es urgente promover políticas que transformen el ambiente obesogénico actual en oportunidades para alentar un consumo mayor de alimentos nutritivos (entre ellas, la implementación obligatoria de un EF en los alimentos y bebidas envasados, que garantice información simple y clara respecto del contenido nutricional). Este estudio constituye un insumo clave para el desarrollo de un SPN nacional basado en evidencia científica, que asegure la efectividad de la política de EF propuesta.