INTRODUCCIÓN
Las enfermedades no transmisibles (ENT) afectan en mayor proporción a los países de ingresos bajos y medios; en ellos se registran más de 31 millones de muertes por año por estas causas. Este grupo de enfermedades, que incluye las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus (DM), las enfermedades respiratorias crónicas y el cáncer, se ve favorecido por factores tales como la urbanización rápida y no planificada, la globalización de modos de vida poco saludables o el envejecimiento de la población1. El aumento de ENT ocurre tanto a nivel mundial2 como nacional, tal como surge de las sucesivas Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo (ENFR) llevadas a cabo en Argentina a partir de 20053 y otros estudios epidemiológicos, que presentan resultados similares en distintas ciudades del país4-7.
Según publicaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las ENT dan cuenta del 80% del total de muertes y el 76% de los años de vida ajustados por discapacidad. En Argentina, las enfermedades cardiovasculares representaron la principal causa de muerte en ambos sexos en 2018, seguidas por los tumores8. En términos de morbilidad, la prevalencia de DM viene registrando una tendencia ascendente en el país en los últimos 14 años3.
El aglomerado Mar del Plata-Batán (MdP-B), ubicado en el partido bonaerense de General Pueyrredón, se encuentra en la etapa final del proceso de transición demográfica; hay una mayor participación porcentual de personas de 65 años y más (14,2%), que supera los valores a nivel provincial y nacional9. Por esta razón, la hipótesis de la investigación fue que la prevalencia de DM y otros factores de riesgo cardiovascular serían mayores en este aglomerado. Si bien los dominios de expansión de las ENFR permiten realizar estimaciones para MdP-B, la prevalencia surgió del autorreporte de las diferentes condiciones10. Por otro lado, al momento del diseño de la investigación, no se habían llevado a cabo estudios de prevalencia que incluyeran, además de la fase de encuesta, determinaciones bioquímicas y examen físico de los participantes, capaces de fortalecer la información obtenida del autorreporte, así como detectar personas sin diagnóstico previo de distintas condiciones patológicas.
El objetivo de este artículo fue presentar los aspectos metodológicos y principales resultados del estudio de prevalencia de DM, alteraciones del metabolismo de la glucosa y factores de riesgo cardiovascular en la población de 35 años y más de MdP-B en 2015-2016.
MÉTODOS
Se utilizó un diseño transversal. La población objetivo fueron las personas de 35 y más años residentes en hogares particulares en MdP-B. Se consideraron 325 527 habitantes (147 362 varones, 178 165 mujeres) para 201311. El tamaño muestral se calculó en 1200 individuos (600 varones y 600 mujeres). Los participantes fueron reclutados del registro del censo de 2010. Los criterios de inclusión fueron: edad de 35 años o más, residencia en MdP-B por más de 6 meses y consentimiento informado firmado. Se excluyó a las mujeres embarazadas y a las personas que estuvieran usando regularmente corticoides sistémicos.
La selección de la muestra fue polietápica, estratificada y probabilística en la primera etapa. La elección de radios censales se realizó de manera probabilística; de un marco muestral compuesto por 877 radios urbanos, se seleccionaron 60 mediante un muestreo aleatorio estratificado. La decisión de la cantidad de radios a seleccionar surgió de experiencias previas. El universo de radio se estratificó según nivel educativo de los jefes de hogar; se generaron cuatro estratos en función de la proporción de jefes de hogar sin instrucción o hasta primaria incompleta. La asignación de los radios por estratos fue proporcional a la población del estrato; previo a la selección sistemática de los radios, se ordenaron geográficamente dentro de cada estrato. La población quedó representada de manera apropiada en la mayoría de los estratos diseñados en el muestreo original.
Se asignaron cuotas de personas por tramo de edad y sexo a encuestar por radio, a fin de cumplir con la distribución proporcional de la muestra por sexo y cinco tramos de edad (35-44, 45-54, 55-64,65-74, 75 años y más). Para ajustarse al requerimiento de 600 personas por sexo, se indicó encuestar a 10 por sexo y radio escogido. Se entrevistó a una persona por vivienda seleccionada.
La investigación incluyó dos fases de recolección de datos: la fase 1 consistió en una encuesta presencial en domicilio; la fase 2 involucró un examen físico con la toma de medidas antropométricas y presión arterial, la aplicación del cuestionario F1NDR1SC (resultados no exhibidos) y determinaciones analíticas sanguíneas, que se llevaron a cabo en el Instituto Nacional de Epidemiología "Dr. Juan H. Jara" (1NE), el Instituto de Investigaciones Clínicas Mar del Plata y en centros de atención primaria de la salud (CAPS) de MdP-B.
El instrumento de encuesta para la primera fase incluyó preguntas previamente validadas basadas en diferentes cuestionarios existentes10.
Para las mediciones del examen físico, se adoptaron las siguientes normas: el peso corporal fue registrado a 0,1g en ropas livianas de interior y sin calzado. La altura fue tomada a 0,5 cm de precisión. Se midió la tensión arterial (TA) a los participantes en situación sentada y con el brazo en posición supina, utilizando un tensiómetro OMRON® y respetando los cinco minutos previos de reposo. Se tomó en el brazo izquierdo según normas del aparato; se realizaron dos mediciones separadas por al menos un minuto, para considerar luego el promedio de ambas tomas. Se registró además el ritmo cardíaco. El perímetro de la cintura se determinó con el participante de pie, con una cinta métrica metálica a nivel de un plano horizontal dispuesto a la altura del ombligo.
La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) se llevó adelante de acuerdo con las recomendaciones de la OMS12, sólo en aquellos sujetos que refirieron no ser diabéticos o que desconocían su condición.
La recolección de datos se realizó durante el período comprendido desde junio 2015 hasta septiembre de 2016.
La muestra fue autoponderada, por lo que todas las observaciones tuvieron el mismo peso base. Se realizó un ajuste por la tasa de no respuesta; se consideraron así las situaciones en que no fue posible obtener la información de los sujetos asignados según las cuotas13. El peso final de cada observación resultó del producto del peso base por el coeficiente de no respuesta.
En la fase 1, las variables construidas y sus categorías fueron: situación conyugal (solo/a: personas separadas, divorciadas, viudas o solteras; en pareja: personas en unión o casadas), educación (nunca asistió: personas que nunca asistieron a un establecimiento educativo; asiste o asistió: asisten o asistieron a un establecimiento educativo), nivel educativo (inferior: asistieron a un establecimiento educativo sin completar el nivel secundario; superior: completaron el nivel secundario, iniciaron o terminaron el nivel terciario, universitario o posgrado), cobertura de salud (sí: tienen obra social, plan de salud privado o mutual; no: sin obra social o prepaga, eventualmente con servicio de emergencia o plan estatal de salud), consumo de frutas o verduras (bajo: consumen frutas o verduras 6 días a la semana o menos; alto: consumen frutas o verduras los 7 días de la semana), estrés (sí: se sienten estresados a veces, con frecuencia o en forma permanente a nivel laboral, en el hogar o en el ámbito financiero; no: no se sienten estresados nunca, en ninguna de las situaciones), antecedentes familiares de DM (sí: antecedentes de madre, padre, hermano/a o abuelo/a; no: sin antecedentes en familiares), prevalencia de DM, hipertensión arterial (HTA) o colesterol elevado (sí: respondieron de manera afirmativa a la pregunta de si alguna vez un profesional de la salud les había dicho que tenían HTA, DM o colesterol elevado, respectivamente; no: respondieron de manera negativa), tratamiento de HTA, hipercolesterolemia o DM (sí: realizaban tratamiento con medicamentos, dieta , actividad física o reducción de peso; no: no hacían ningún tratamiento), control de la glucemia (sí: controlaban el nivel de glucemia por autocontrol, determinación de laboratorio o ambas; no: no la controlaban por ningún método), antecedentes cardiovasculares (sí: sufrieron un evento cardíaco como infarto agudo de miocardio, angina de pecho, crisis cardíaca u otra enfermedad cardíaca; no: no sufrieron un evento cardíaco).
Tanto la prevalencia de DM como la de HTA fueron calculadas considerando los participantes que reportaron haberse medido en alguna oportunidad la glucemia o la TA respectivamente. En todos los casos de esta primera fase de la investigación el dato se obtuvo por autorreporte.
Para el análisis de la información de la fase 2, las variables fueron agrupadas en categorías según las recomendaciones internacionales en la materia14-17. Se operacio-nalizaron de la siguiente manera: glucemia basai (normal: <100 mg/dl; prediabetes: entre 100 y 125 mg/dl; DM: >126 mg/dl), glucemia 2 horas (normal: glucemia 2 horas post PTOG <140 mg/dl; intolerancia a la glucosa: entre 140 y 199 mg/dl; DM: >200 mg/dl), hemoglobina glico-silada para diagnóstico (normal: <6,5%; elevada: >6,5%), hemoglobina glicosilada para control metabòlico (normal: <7%; elevada: >7%), colesterol total (normal: <190 mg/dl; elevado: >190 mg/dl), LDL colesterol (normal: <160 mg/dl; elevado: >160 mg/dl), HDL colesterol (bajo: <40 mg/dl en varones y <50 mg/dl en mujeres; deseable: >40 mg/dl en varones y >50 mg/dl en mujeres), triglicéridos (normal: <200 mg/dl; elevado: >200 mg/dl), TA diastólica (normal: promedio de TA diastólica <90 mmHg; elevada: promedio de TA diastólica >90 mmHg), TA sistòlica (normal: promedio de TA sistòlica <140 mmHg; elevada: promedio de TA sistòlica >140 mmHg), índice de masa corporal (1MC) (normal: <25 kg/m2; sobrepeso: entre 25 y 29 kg/m2; obesidad: >30 kg/m2), perímetro de cintura (normal: <102 cm en varones y <88 cm en mujeres; obesidad abdominal: >102 cm en varones y >88 cm en mujeres).
Las entrevistas fueron tomadas por encuestadores previamente instruidos. El trabajo de campo fue coordinado por una investigadora, que se ocupó del entrenamiento y re-entrenamiento de los encuestadores, la recuperación de las encuestas y la distribución de los radios censales. Las mediciones antropométricas y de TA, así como el cuestionario F1NDR1SC, estuvieron a cargo de profesionales de los dos institutos de investigación involucrados en el trabajo. Todas las muestras de sangre fueron procesadas en el laboratorio del 1NE "Dr. Juan H. Jara" de acuerdo con procedimientos estandarizados.
Se realizó un análisis univariado estratificado por sexo, con estimaciones presentadas con su intervalo de confianza del 95% (1C95%) calculado por el método de Wilson. Se aplicó la ponderación total. Se exhibieron medidas resumen y de dispersión para las variables cuantitativas.
Para los cálculos de prevalencia, se consideraron casos positivos a aquellos que refirieron tener el evento en cuestión. El resto, los que respondieron de manera negativa o "no sabe/no contesta", se consideraron negativos para la prevalencia.
Se calcularon prevalencias ajustadas por método directo para DM, HTA y colesterol elevado. Como población estándar se utilizó la estimada para Argentina por edad y sexo en 2015. Las prevalencias ajustadas se presentaron con un 1C95%.
Para la carga de datos, se confeccionaron tablas en el programa Epi1nfo 6.04.
El procesamiento de la base de datos se realizó en lenguaje R 3.5.218, ejecutado en entorno RStudio 1.1.383. Se utilizaron paquetes específicos tales como tidyverse, nortest y DescTools. Se realizó una depuración de la base de datos, que consistió en la eliminación de registros duplicados, con inconsistencias o campos vacíos en la variable sexo.
El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto de Investigaciones Clínicas de Mar del Plata, acreditado por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires con el número 012/2010 F49, Libro 1.
RESULTADOS
Fue necesario reasignar radios censales en menos del 10% del muestreo inicial. Los barrios más céntricos de la ciudad y de mayor nivel adquisitivo fueron los de menor participación.
De los 1034 participantes de la primera fase, 384 realizaron determinaciones de laboratorio, lo cual representó un 37,1% (ver Figura 1).
El 54,7% (N=178 155) de los participantes eran mujeres, y el 45,3% (N=147 543), varones. La mediana de edad fue de 54±12,9 años para ambos sexos.
El 65,2% (N=212 277) se sentía estresado en el ámbito laboral, hogareño o financiero, mientras que el 31,3% (N=101 988) había experimentado eventos de estrés mayor, como separación, muerte, enfermedad mayor, violencia o conflicto intrafamiliar en el año previo a la entrevista (25,8% en varones, 35,9% en mujeres). Al considerar las variantes del estrés por separado, los varones refirieron más frecuentemente estrés laboral o financiero, y las mujeres, en el hogar. La distribución de las variables sociodemográficas y hábitos se muestra en la Tabla 1. La Tabla 2 exhibe las variables relacionadas con la DM y factores de riesgo cardiovascular.
Las prevalencias crudas y ajustadas para las diferentes variables fueron:
• DM ambos sexos: cruda 22,1% (1C 21,9-22,2), ajustada 21,1% (1C 20,9-21,3); varones: cruda 29,0% (1C 28,7-29,3), ajustada 26,9% (1C 26,6-27,2); mujeres: cruda 16,8% (1C 16,6-17,0), ajustada 16,4% (1C 16,2-16,6).
• HTA ambos sexos: cruda 41,2% (1C 41,0-41,4), ajustada 38,9% (1C 38,6-39,1); varones: cruda 41,1% (1C 40,8 41,4), ajustada 39,6% (1C 39,3-39,9); mujeres: cruda 41,3% (1C 41,0-41,5), ajustada 38,3% (1C 38,0-38,6).
• Colesterol elevado ambos sexos: cruda 37,3% (1C 37,1-37,4), ajustada 35,7% (1C 35,5-35,9); varones: cruda 34,6% (1C 34,3-34,8), ajustada 34,1% (1C 33,7-34,3); mujeres: cruda 39,5% (1C 39,2-39,7), ajustada 37,1% (1C 36,8-37,4).
En las personas con DM, la mediana de edad al diagnóstico de la enfermedad para ambos sexos fue de 50 años, con un rango intercuartílico de 16 años (media: 49,3±11,7 en varones; 47,9±13,5 en mujeres).
El 78,5% (N=95 834) de los participantes con HTA de ambos sexos se encontraba bajo alguna de las modalidades de tratamiento, mientras que esta proporción fue del 67,7% (N=81 498) en el caso de las personas con colesterol elevado (71,0% en varones, 65,4% en mujeres) y del 73,0% (N=37 108) en los participantes con DM (78,9% en varones, 65,2% en mujeres). Para estos últimos, la modalidad más frecuentemente usada fue la medicamentosa.
El antecedente de infarto agudo de miocardio, angina de pecho, crisis cardíaca u otra enfermedad cardíaca fue señalado por el 10,8% (N=35 108) de los participantes, mientras que el 3,2% (N=10 301) refirió antecedente de cirugía cardiovascular (4,6% de los varones, 2,0% de las mujeres), y el 2,8% (N=8994), antecedente de accidente cerebrovascular (ACV) (3,9% de los varones, 1,8% de las mujeres).
Las variables que mayor diferencia mostraron en su distribución entre varones y mujeres fueron: situación conyugal, situación laboral, cobertura de salud, consumo de frutas y verduras, agregado de sal en alimentos preparados, prevalencia de diabetes, tabaquismo actual, colesterol elevado, antecedente de cirugía cardiaca y antecedente de ACV. Las mujeres presentaron menor porcentaje de actividad laboral, situación en pareja, antecedentes de cirugía cardiovascular o ACV, consumo de tabaco actual, agregado de sal en alimentos preparados y menor prevalencia de diabetes, así como mayor proporción de cobertura de salud, consumo de futas y verduras, y colesterol elevado.
En los participantes que completaron la segunda fase del estudio (n=384), la mediana para las variables de laboratorio y examen físico fue superior en varones, con excepción del 1MC y el colesterol total, que no mostraron diferencia entre sexos, y el colesterol HDL, cuya mediana fue superior en mujeres. Para cada variable, la participación porcentual de las categorías de riesgo fue superior en los varones (ver Figura 2).
Las determinaciones de laboratorio permitieron detectar 36 probables casos nuevos de DM en participantes de ambos sexos que completaron todas las fases de la investigación y no habían referido tener DM o desconocían su condición. Esto representó un 9,4% de probables sujetos diabéticos nuevos (ver Figura 3).
DISCUSIÓN
Según el conocimiento de los autores, este es el primer estudio de base poblacional en el aglomerado urbano MdP-B destinado a evaluar la prevalencia de DM y factores de riesgo cardiovascular en adultos, que complementa la información por autorreporte con determinaciones bioquímicas y examen físico.
La investigación encontró un marcado diferencial por sexo en la prevalencia de DM ajustada por edad a favor de los varones. Esta brecha también se observó en las prevalencias ajustadas de la ENFR201319, aunque la diferencia en el presente caso fue mayor. El diferencial por sexo concuerda con lo hallado en otro estudio de prevalencia realizado en Argentina20.
Se requieren dos determinaciones alteradas para el diagnóstico de diabetes mellitus; f PTOG = Prueba de tolerancia oral a la glucosa; f Corresponde a participantes que rehusaron quedarse a la medición de 2 horas posbasal
En esta investigación, los varones exhibieron mayores niveles de IMC y triglicéridos. Trabajos realizados en diferentes ciudades de Argentina y otros países del Cono Sur encontraron una asociación entre la prevalencia de DM, los niveles de IMC y triglicéridos21-22. Cabe pensar que estas características podrían contribuir a explicar las diferencias por sexo halladas.
La glucemia, la TA y el perfil lipídico muestran una distribución desplazada hacia valores más altos en los varones, lo cual podría estar indicando mayor vulnerabilidad car-diometabólica en ellos. Las diferencias en la enfermedad cardiovascular atribuidas al sexo son tema de investigación y revisión de larga data a nivel internacional23-25. Diversos trabajos han encontrado resultados variables26-28.
Las mujeres se hallan en una situación más favorable con relación a prácticas de cuidado: menor agregado de sal a las comidas, mayor consumo de frutas y verduras, mayor proporción de cobertura de salud, medición de la TA y de la glucemia. Sin embargo, presentan mayor vulnerabilidad en el ámbito laboral y el estrés. La sensación de estrés en el hogar muestra un diferencial por sexo, lo cual podría estar representando la distribución diferencial del poder y los roles de cuidado2930. En este sentido, según la ENFR 2018, las mujeres están en una situación significativamente más desfavorable en todos los ítems pertenecientes a la dimensión de calidad de vida relacionada con la salud, que incluyen la presencia de ansiedad y depresión3.
En esta investigación, la prevalencia de DM ajustada por edad en ambos sexos en población de 35 años y más fue superior a la calculada para el aglomerado MdP-Batán a partir de los datos de la ENFR 2013 en los participantes que alguna vez se midieron la glucemia19. Las diferentes estrategias de muestreo utilizadas pueden haber influido en estas discrepancias. A su vez, dicho aglomerado registraba una prevalencia de DM ajustada por edad más alta que el total de país (17,8%, IC 17,7-18,0 vs. 15,4%, IC 15,3-15,4 respectivamente).
Esta investigación tiene debilidades y fortalezas. Las principales dificultades, propias del tipo de diseño, guardan relación con la estrategia de muestreo y la tasa de respuesta de los participantes. Si bien son conocidos los problemas que entraña la obtención de muestras autoponderadas, se trata de una estrategia que tiene ventajas relativas al tratamiento de los datos31.
La tasa de respuesta en la segunda fase de la investigación fue del 38%. Esta proporción fue variable en otros trabajos que utilizaron metodología similar en fases: 67,3% en un estudio en Bangladesh32, 60-68% en India33, 88% en Guatemala34, 44% en la fase de examen físico y 31,8% en la de determinaciones bioquímicas en Uruguay35.
A fines de analizar el posible sesgo involucrado en el decaimiento muestral en la fase 2, se comparó la distribución de las variables principales en los participantes de la fase 1 con la de la fase 2. El 80% de las variables (32 de 40) mostró una distribución semejante en ambos grupos. En los participantes de la fase 2, estuvieron sobrerrepresentados el grupo de edad de 45-54 años, las personas sin cobertura de salud, con HTA, colesterol elevado, autorreporte de DM, complicaciones de diabetes en los pies y quienes nunca se habían medido la glucemia. Estuvieron subrepresentados los grupos de 35-44 años y de 75 y más, así como el grupo de fumadores.
Para mitigar la disminución de la adherencia de los participantes a la fase 2, se realizaron sucesivos llamados telefónicos para reprogramaciones de turnos en casos de no asistencia a la cita pactada, a lo que se sumó una estrategia de citación de participantes en CAPS para reducir barreras de accesibilidad geográfica en la concurrencia a los institutos de investigación.
La reposición por conveniencia de los radios censales de menor respuesta pudo haber inducido sesgo de selección, con sobrerrepresentación de la población con menores recursos y mayor tasa de respuesta.
Como fortaleza se destaca la utilización de un diseño epidemiológico de base poblacional, que complementó la información del autorreporte con mediciones físicas y determinaciones de laboratorio en población adulta de un aglomerado urbano de Argentina. Esto permitió identificar sujetos con potencial diagnóstico de DM que desconocían su condición. La utilización de procedimientos estandarizados de medición, toma y procesamiento de muestras potencia la validez del estudio.
Otra fortaleza radica en la aplicación de entrevistas presenciales como parte de las técnicas de recolección de datos. Existen antecedentes en otros países respecto del uso de encuestas telefónicas en la temática de las ENT36-38. En Argentina dicha estrategia no goza de gran aceptación en este campo, por lo cual la realización de encuestas en domicilio, cara a cara, sigue siendo una técnica de amplia utilización, pero que demanda esfuerzos importantes y obliga a lidiar con dificultades relacionadas con el acceso al participante.
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS
Además del diferencial por sexo en la prevalencia de diabetes a favor de los varones, es llamativa la proporción de participantes que no utilizaban ninguna modalidad de tratamiento para HTA o DM. Esto, sumado al hallazgo de cerca de un 10% de participantes con posibilidad de tener DM sin diagnóstico previo, subraya la importancia de reforzar las estrategias comunitarias de prevención de enfermedades prevalentes y el acceso a un diagnóstico y tratamiento oportunos, adaptados a las necesidades de los usuarios de los servicios de salud en el nivel local.
RELEVANCIA PARA LA FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
La experiencia adquirida por el equipo de profesionales que participó de la investigación en sus diferentes etapas, desde la confección del cuestionario hasta el trabajo de campo y el análisis de datos de un estudio de prevalencia, podrá ser transmitida en ámbitos de docencia a profesionales del campo de la salud, actividad en que los autores se desempeñan.
RELEVANCIA PARA LA INVESTIGACIÓN EN SALUD
Como desafíos, tanto la magnitud de la prevalencia de DM como el diferencial por sexo hallados en adultos de MdP-B ameritan la realización de estudios que profundicen en la comprensión y explicación de este fenómeno. Con futuras líneas de investigaciones, se podrán incorporar otros niveles de análisis —además del individual—, tales como el microestructural o el ambiental, para abordar diferentes dimensiones involucradas en la prevalencia de ENT.