INTRODUCCIÓN
El cáncer integra el grupo de las enfermedades crónicas no transmisibles junto con las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y las enfermedades pulmonares crónicas, y en los últimos años se ha posicionado como una de las causas más importantes de mortalidad en el mundo. Se estima que en 2018 fue responsable de 9,5 millones de muertes, con más de las dos terceras partes ocurridas en países de ingresos bajos y medios1. El incremento de los factores de exposición, muchos de ellos relacionados con factores ambientales, y los procesos de transición epidemiológica y demográfica son algunos de los principales responsables de este fenómeno. Los estudios de mortalidad por cáncer han mostrado variaciones considerables entre las regiones y países, e incluso entre diferentes áreas geográficas en un mismo país.
Argentina está ubicada en un rango de mortalidad media-alta por cáncer, que es la segunda causa de muerte de manera persistente en el país y constituye el 19% del total de defunciones2. Esta mortalidad no es homogénea entre jurisdicciones y se expresa de forma diferente en cada provincia, con tasas ajustadas de mortalidad (TAM) que varían desde 86 muertes cada 100 000 individuos para hombres y 75 para mujeres en Catamarca hasta 140 y 111, respectivamente, en San Luis3. Cuando se analizan cifras departamentales dentro de cada provincia, también se observan disparidades muy significativas, con valores situados muy por debajo o muy por encima de las medias4. Esta disparidad expresa posiblemente diferencias en las condiciones socioeconómicas, en las condiciones ambientales o en los hábitos poblacionales, ya que las características étnicas, así como los sistemas de salud, son similares en todo el territorio analizado.
Aunque el abordaje del estado de situación de la problemática del cáncer debería construirse a través de los registros de incidencia de la patología, estos son inestables, insuficientes e incompletos en todo el territorio del país; surgen de una dependencia estatal con buen registro de datos de efectores públicos, pero con poco acceso a datos del sector privado. Por lo tanto, la única fuente confiable para un estudio de estas características son las bases de mortalidad, que se realizan mediante los certificados de defunción en las provincias y con información centralizada en la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de la Nación. Esto conlleva todas las limitaciones metodológicas que tiene el certificado de defunción, como imprecisiones en la causa de muerte, diagnósticos ambiguos y poca legibilidad del formulario.
La Región Centro (RC) de Argentina constituye el polo productivo agroindustrial más importante del país e incluye las provincias de Córdoba, Entre Ríos y Santa Fe. Estas comparten estructuras comunes en términos de crecimiento demográfico y densidad poblacional, que las diferencian del resto de las provincias vecinas5. Algunas investigaciones mostraron que la RC presenta las mayores tasas de mortalidad por esta patología, superiores a las de otras regiones del país en los últimos largos años, y describieron un incremento temporal en determinados períodos6-7 y grupos etarios8, en contraposición con los valores nacionales, que se han visto en progresiva disminución.
La evaluación exhaustiva de la problemática de una patología tan compleja como el cáncer hace necesario un abordaje desde diferentes metodologías para conocer en profundidad su comportamiento, incluyendo períodos temporales prolongados y su dinámica. Por lo expuesto, la descripción epidemiológica del estado de la mortalidad por cáncer provincial y departamental en la RC se constituye como una prioridad, dada la gravedad de la problemática y su repercusión social.
El objetivo del presente estudio fue describir las tasas provinciales y departamentales de mortalidad por cáncer en la RC en un período prolongado de tiempo, así como sus tendencias, evaluando similitudes y diferencias.
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo observacional de la mortalidad por cáncer en la RC entre 1992 y 2016, utilizando un abordaje quinquenal que permitió sortear las dificultades de situaciones de baja frecuencia. Se seleccionaron cinco quinquenios (1992-1996, 1997-2001,2002-2006, 2007-2011 y 2012-2016) y se calcularon las tasas por cáncer total de mortalidad provinciales y para los 62 departamentos de la región con sus respectivos intervalos de confianza (IC), según el sexo y lugar de residencia de las personas difuntas. Se usaron los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-9 del 140 al 209 hasta 1997, y desde 1998 en adelante CIE-10 con los códigos del C00 al C97. Las tasas se ajustaron por edad y distribución de población mundial mediante el método directo y se expresaron por 100 000 habitantes. Se utilizaron las bases de datos de la DEIS y del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC). Se aplicaron fórmulas de interpolación para el cálculo de la población intercensal, así como proyecciones poblacionales estimadas. Las tasas nacionales de referencia para la comparación se realizaron con las herramientas digitales Cáncer Mortality Database de la Organización Mundial de la Salud9.
Para el análisis de tendencias se utilizó el Porcentaje de Cambio Anual Estimado (EAPC, por sus siglas en inglés). Bajo el supuesto de linealidad en la escala logarítmica, equivalente a un supuesto de cambio constante, el EAPC se calculó mediante un modelo lineal generalizado10, considerando una distribución gaussiana para la tasa estandarizada por edad con un IC del 95%; un valor negativo del EAPC implicó una tendencia decreciente, y un valor positivo, una tendencia creciente. La significancia estadística se estableció cuando el valor hallado no incluía el 0 en el IC. Se calculó y graficó la tendencia utilizando las herramientas digitales web del Registro de Cáncer de Cataluña11.
Para analizar la distribución espacial geográfica, se recurrió a quintiles de la distribución conjunta de períodos, lo que permitió disponer las tasas en una escala y demostrar diferentes niveles entre provincias y entre departamentos. Para la cartografía digital y la presentación visual se utilizó el programa de georreferenciación QGIS12.
El estudio no requirió su presentación a un comité de ética ni consentimiento informado, ya que utilizó bases secundarias públicas y no incluyó datos personales.
RESULTADOS
En el análisis por provincia, todas las tasas -tanto en hombres como en mujeres- se encontraron por encima de la media nacional para su respectivo quinquenio (verTabla 1), a excepción de Córdoba en 2007-2011, que en hombres y mujeres se halló por encima de la media nacional pero en el límite de la significancia. Si se tiene en cuenta la diferencia por sexo, las tasas de hombres fueron comparativamente más altas que las de mujeres en las tres provincias y en todos los quinquenios analizados.
Los mayores niveles de mortalidad por cáncer se observaron en Entre Ríos para hombres, con un máximo de 185,9 cada 100 000 habitantes (IC 95%: 184,6/187,1) en el quinquenio 1992-1996, y los más bajos para mujeres en Córdoba, con un mínimo de 88,1 cada 100 000 habitantes (IC 95%: 87,7/88,5) en 2007-2011.
En el análisis de tasas por departamento, también se encontraron diferencias importantes, tanto entre departamentos como entre sexos (ver Anexo 1 disponible en: http://rasp.msal.gov.ar/rasp/articulos/vol13/AO_Duarte_Anexo1.pdf). Córdoba, en hombres y en mujeres, tuvo más del 40% de sus departamentos por encima de la tasa de mortalidad provincial en los cinco quinquenios analizados. Santa Fe y Entre Ríos, tanto en hombres como en mujeres, tuvieron aproximadamente 20 a 30% de sus departamentos por encima de las correspondientes tasas provinciales.
Desde un abordaje regional, las tasas más altas por quinquenio se encontraron en los hombres y en los siguientes departamentos: Colón, Entre Ríos, en 19921996 con una tasa de mortalidad de 222,8 (IC 95%: 216,9/228,7); Islas del Ibicuy, Entre Ríos, en 1997-2001 con 207,4 (IC 95%: 193,7/221,0); Gualeguay, Entre Ríos, en 2002-2006 con 184,1 (IC 95%: 178,5/189,8); Sobremonte, Córdoba, en 2007-2011 con 187,7 (IC 95%: 170,6/204,8); y Vera, Santa Fe, en 2012-2016 con 172,5 (IC 95%: 167,2/177,9), valores situados en todos los casos muy por encima de los nacionales y las respectivas tasas provinciales.
Los departamentos que presentaron tasas altas de forma persistente durante los cinco quinquenios fueron: Presidente Roque Sáenz Peña y San Justo en hombres (Córdoba), y Vera en hombres (Santa Fe). De manera similar, pero al otro extremo, el departamento cordobés de Pocho fue el único que mantuvo tasas bajas durante todo el período analizado.
En relación con la tendencia temporal de las tasas de mortalidad provinciales, como puede verse en el Gráfico 1, se encontró un descenso estadísticamente significativo tanto en hombres como en mujeres para toda la región. El EAPC para Córdoba fue de -7,68 en hombres (IC 95%: -8,32/-7,04) y -3,39 (IC 95%: -4,63/-2,13) en mujeres; para Santa Fe se halló un valor de -5,20 en hombres (IC 95%: -6,95/-3,41) y -2,53 (IC 95%: -3,35/-1,69) en mujeres; y para Entre Ríos fue de -5,02 (IC 95%: -5,62/4,42) en hombres y -2,37 (IC 95%: -4,13/-0,58) en mujeres. Nuevamente se presentaron diferencias entre provincias y entre sexos, con tendencias más pronunciadas en hombres que en mujeres en Córdoba, por sobre el resto de las provincias.
Por otro lado, el análisis de tendencia por departamento mostró diferencias importantes entre departamentos y entre sexos. Predominó una tendencia decreciente en toda la región, a excepción de Sobremonte (Córdoba) en mujeres, donde fue creciente y estadísticamente significativa con un EAPC de 11,51 (IC 95%: 5,32/18,06). Se encontraron otros departamentos con tendencia creciente, pero no alcanzaron la significancia estadística establecida.
Cuando se graficaron las tasas de los cinco quinquenios por región, y en un análisis de distribución espacial en la cartografía digital de hombres (ver Gráfico 2), se encontró una concentración en la zona central de la región, con predominio del sureste de Córdoba, fenómeno que se visualizó en el primer quinquenio y que migró hasta instalarse en el norte de Santa Fe y Entre Ríos en el último período. En relación con las tasas de mujeres (ver Gráfico 3), pese a una característica mucho más aleatoria que en los hombres, también se observó un patrón similar con un movimiento y concentración de departamentos con alta mortalidad en el norte de Santa Fe y noroeste de Entre Ríos al final de los períodos, tras haber comenzado con una alta concentración en el primer período en la zona central regional.
DISCUSIÓN
El cáncer es una patología compleja. Para cuantificar el impacto de esta enfermedad y entender su comportamiento, es necesario analizarla desde diferentes abordajes.
Los resultados del presente estudio muestran un análisis comparativo exhaustivo de la tasa de mortalidad de las diferentes provincias y departamentos, por sexo y ajustada por edad. Para lograr un análisis descriptivo acabado, se evaluó el comportamiento de estas tasas a lo largo de un período de 25 años, lo que permite observar el fenómeno desde una perspectiva temporal amplia. Por último, la graficación geográfica de las tasas fue usada para determinar la distribución espacial de la mortalidad en la región a fin de visualizar, integrar y resumir toda la información presentada, incluida la dinámica temporal.
La RC presenta tasas altas de mortalidad por cáncer, que se encuentran por encima de los valores a nivel nacional en todos los períodos estudiados. Esta situación ya había sido observada en la década del 806 y aún hoy no se ha modificado.
Existen diferencias entre sexos, que muestran tasas de mortalidad de hombres más altas que las de las mujeres en el mismo lugar y período, con diferencias que alcanzan el 50%. Este fenómeno, ya observado en otras investigaciones67, puede atribuirse a múltiples causas. Como sugiere el estudio de Shibuya13, las divergencias en las tasas de mortalidad entre sexos no se deben a diferencias en las de incidencia, sino a pronósticos distintos en los grupos de cánceres más frecuentes. Podría haber asimismo una relación con la mayor ocupación de puestos de trabajo por parte de hombres y otras diferencias de estilos de vida14, que en esta región estarían vinculadas con la actividad agropecuaria y, por lo tanto, con una mayor exposición a factores ambientales. La conocida menor asistencia de los hombres a los controles médicos y a las medidas de tamizaje poblacional, que permiten un diagnóstico temprano del cáncer, así como su mayor exposición a factores predisponentes como elevado consumo de carnes rojas, bajo consumo de fibras15, exceso de peso, tabaco y alcohol16, también podrían explicar este hallazgo.
El análisis temporal muestra que las tres provincias presentan una tendencia decreciente en la mortalidad por cáncer, tanto en hombres como en mujeres. Este fenómeno, ya observado a nivel provincial 17 18, nacional e internacional19, se ha visto sobre todo en mortalidad por cáncer total, aunque se han encontrado tipos específicos o franjas etarias con una tendencia en ascenso20. Nuevamente el descenso en las tasas provinciales no es similar en las tres provincias ni entre sexos: la disminución más profunda se registra en las tasas de hombres y en Córdoba, resultados que coinciden con publicaciones anteriores7-17-18. Algunos autores señalan que este comportamiento de descenso en las tasas de mortalidad puede deberse a mejoras a nivel de diagnóstico en estadios tempranos, al acceso al sistema de salud, a tratamientos más precoces y eficaces, y a una menor exposición a factores ambientales (como tabaco y otros)20.
Como pone de manifiesto Pou18, la tendencia temporal puede no ser lineal en lapsos prolongados. El presente estudio no considera períodos intermedios, donde pueden existir movimientos contrarios a la tendencia general.
En el análisis de tendencias por departamentos, se observan diferencias entre ellos; algunas muestran propensión al incremento, aunque no significativo, lo que podría tener relación con la calidad del registro de datos, la inestabilidad de las tasas u otras causas. Sería importante analizar el comportamiento de estos departamentos a futuro en un período más prolongado de tiempo.
Finalmente, en el tercer abordaje empleado, la representación espacial de las diferencias en la distribución de la mortalidad por cáncer permitió integrar de una manera resumida la información encontrada. Se observa la tendencia decreciente de las tasas de mortalidad, con dinámicas más pronunciadas de descenso en hombres que en mujeres. También se visualiza una concentración de la mortalidad en ambos sexos en el sureste de Córdoba que, en el transcurso de los quinquenios, parece moverse hacia la frontera norte entre Santa Fe y Entre Ríos, lo que es llamativamente coincidente con el corrimiento de la frontera de cultivos que ocurrió en los últimos años21.
Existen investigaciones de análisis parciales de mortalidad, del país o de provincias aisladas, tendencias en períodos cortos de tiempo, pero no hay publicaciones de la región con un trabajo de esta magnitud, fundamentalmente por la extensión temporal y el análisis departamental pormenorizado. Este trabajo muestra los primeros avances de integración regional en materia de estudios epidemiológicos. El enfoque propuesto es sustancialmente diferente a otras publicaciones locales: aquí se observa la magnitud de una problemática compleja analizada desde tres abordajes para entender cómo se comporta la mortalidad por cáncer en la RC.
Se sabe que el cáncer es producto de una interrelación compleja de factores demográficos, genéticos, hormonales, inmunológicos y ambientales, que podrían justificar una distribución heterogénea en diferentes territorios. Entre estos factores, los ambientales incluyen una amplia variedad de sustancias naturales y artificiales, que explican al menos dos tercios de todos los casos de cáncer22; pero los períodos prolongados y latentes de exposición, que preceden a las manifestaciones de los cánceres de origen ambiental, dificultan el establecimiento de la relación temporal entre las condiciones del ambiente y la aparición de la enfermedad23.
Las tres provincias que componen la RC comparten aspectos ambientales que supuestamente inducen su perfil epidemiológico y de morbimortalidad, ambos relacionados con su intensa actividad agrícola e industrial. La región constituye el 20% de la población del país con un total de 7 625 068 habitantes, más del 50% de los cuales vive en comunidades predominantemente rurales con menos de 5000 personas y una densidad inferior a 100 habitantes por kilómetro cuadrado5. En la RC la actividad agraria e industrial se ha extendido considerablemente en el último siglo y conforma el 18% del producto bruto nacional total. Esto ha generado un impacto ambiental significativo, especialmente sobre la distribución territorial, y cambios antropogénicos21, algunos de los cuales han sido relacionados con cáncer24.
Los hallazgos de este estudio ubican a la región como una unidad de provincias que podrían compartir determinantes ambientales y sociales vinculados al cáncer, lo que requiere un abordaje diferente para explicar posibles asociaciones con otras variables conexas, como el análisis por cánceres específicos o grupos de cánceres, su asociación con la actividad agropecuaria y contaminaciones de aguas, y la influencia de factores sociodemográficos, incluidos los indicadores de pobreza, cobertura de salud y niveles de educación, entre otros.
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS
Los datos epidemiológicos descritos en el presente artículo sirven de guía en la generación de políticas públicas para planificar estrategias ajustadas a cada situación y realidad -tanto a nivel provincial como departamental-, para establecer prioridades en salud y para asignar recursos allí donde se necesiten. Además, podrían ser la base de la vigilancia epidemiológica de la región.
Este análisis de la situación de salud permite tener información que sirve de base para controlar el impacto a futuro de las políticas públicas implementadas.
El presente estudio detalla la problemática del análisis de los registros de mortalidad para abordar los eventos de salud en la región y puede ser una justificación para la promulgación de políticas públicas de denuncia obligatoria de cáncer, así como la generación de registros de incidencia provinciales o regionales.
A raíz de este trabajo se plantea la formación de un observatorio ambiental y sanitario como un dispositivo multisectorial y transdisciplinario para el seguimiento y evaluación constante de la mortalidad por cáncer en la RC.
RELEVANCIA PARA LA FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
Los datos de este estudio pueden servir a quienes diseñan, planifican, organizan, ejecutan, controlan, dirigen o supervisan las distintas actividades relacionadas con cáncer o políticas públicas, así como para la formación permanente de agentes de salud sobre datos regionales propios.
RELEVANCIA PARA LA INVESTIGACIÓN EN SALUD
El presente trabajo puede dar lugar a investigaciones más específicas en aquellos departamentos donde se encontraron mayores tasas de mortalidad, con el fin de determinar relaciones con otras variables como contaminación de agua, uso de agroquímicos, cobertura de salud y niveles de educación o de pobreza.
Los resultados expresados aquí muestran zonas de riesgo de mayor mortalidad específica por cáncer, que podrían ser abordadas desde otras metodologías.
La investigación sienta las bases para continuar su análisis temporal prospectivo y evaluar el comportamiento de forma permanente.