INTRODUCCIÓN
La enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19) es causada por el virus SARS-CoV-2. Este coronavirus es un miembro de la subfamilia Orthocoronavirinae, de la familia Coronaviridae (orden Nidovirales). Según su estructura genética, se los clasifica en cuatro géneros: alfacoronavirus, betacoronavirus, gammacoronavirus y deltacoronavi-rus. Los alphacoronavirus y los betacoronavirus infectan a mamíferos y también son responsables de infecciones respiratorias en seres humanos, en su mayoría, resfriados comunes (HCoV-NL63 y HCoV-229E son alfacoronavi-rus, y HCoV-HKU1, HCoV-OC43, SARS-CoV, MERS-CoV y SARS-CoV-2 son betacoronavirus). Desde el punto de vista estructural, los coronavirus son virus esféricos de 100160 nm de diámetro, cubiertos con una bicapa lipídica y contienen ácido ribonucleico1,2. Hasta la fecha se han identificado treinta y nueve especies de coronavirus.
El SARS-CoV es el coronavirus que en 2003 causó la epidemia del síndrome respiratorio agudo grave en los países del sudeste asiático. Se detectó por primera vez en la provincia de Gaundong (China) en noviembre de 2002. A partir de allí se propagó a más de 30 países y causó un total de 8 098 contagios en todo el mundo y 774 muertes. El virus se extendió por Asia, Europa y América del Norte, pero el 83% de todos los casos se concentró en China. La tasa de letalidad del SARS-CoV fue del 10%, llegó al 43% en pacientes de 60 años o más en el país asiático. En su fisiopatogenia, este virus utilizaría a los receptores ACE2 como sus receptores principales. Hwang y col. informaron un caso de anosmia en un paciente con SARS-CoV2. A diferencia de lo que ocurre con este virus, en los casos de infección con SARS-CoV-2, las alteraciones quimiosensoriales (pérdida de olfato y de gusto) son frecuentes. Las diferencias entre ambos virus en términos de afectación en los sistemas quimiosensoriales pueden estar relacionadas con características biofísicas asociadas al dominio de unión al receptor ACE2 de la proteína espiga del SARS-CoV-2, que se uniría con mayor afinidad y con una unión diferente que el SARS-CoV3-5.
La pandemia de la COVID-19 se inició en Wuhan (China) en diciembre de 20196, y se ha extendido rápidamente por todo el mundo. La mayoría de los síntomas más frecuentes son inespecíficos y se pueden confundir con los de un resfriado común. Los síntomas distintivos de la COVID-19 son la pérdida del olfato y de gusto7, que adquieren así un papel central en esta pandemia como marcadores tempranos de enfermedad. Estos síntomas podrían contribuir al diagnóstico clínico de COVID-19 en un escenario de escasez de tests diagnósticos8.
La mayoría de los estudios que investigan las alteraciones del olfato y del gusto han incluido pacientes con formas leve de la enfermedad. Hasta la fecha, hay pocos datos disponibles en la literatura sobre la prevalencia de las alteraciones del olfato y del gusto en pacientes con COVID-19 moderada a grave.
Numerosos estudios recientes encontraron disfunción olfativa y gustativa en pacientes con enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19). Estos estudios muestran diferencias importantes entre países en la proporción de pacientes afectados79-13. Lechien y col. realizaron un estudio en el que participaron pacientes con COVID-19 leve a moderada atendidos en hospitales europeos y encontraron que 85,6% presentaba disfunción olfativa y 88%, disfunción gustativa7.
Meng y col. realizaron una revisión sistemática que incluyó publicaciones de varios países de Europa, además de Estados Unidos de América e Irán, y encontraron que la proporción de personas con disfunción olfativa variaba entre 33,9% y 68,0%12. Yan y col., en un estudio realizado en Estados Unidos, encontraron una proporción de pacientes con pérdida de olfato y de gusto de 68% y 71%, respectivamente10. Un estudio en Irán encontró que 48,2% de los pacientes con COVID-19 presentaba anosmia o hiposmia11. En un estudio en China se encontró que solo 5,1% de los pacientes presentaron disfunción olfativa, y 5,6%, disfunción gustativa13.
Las alteraciones del olfato se pueden clasificar en alteraciones cuantitativas y cualitativas. Entre las primeras, la disminución del olfato se denomina hiposmia, y la ausencia de olfato, anosmia. En las alteraciones cualitativas (llamadas disosmias), se desarrolla una distorsión en la percepción de los olores, sea ante la presencia de un estímulo olfatorio (parosmia) o en ausencia de este (fantosmia)14.
La causa más común de pérdida permanente del olfato es una infección viral. Hay pocos estudios que han evaluado la recuperación del olfato en pacientes con disfunción olfativa por COVID-19 y los que lo hicieron, consideraron períodos de seguimiento cortos. Yan y col. encontraron que, entre los pacientes que presentaron pérdida de olfato y gusto relacionada con COVID-19, 74% informaron que el cuadro resolvió al curarse10. Qiu y col. realizaron un estudio multicéntrico y hallaron que 43% de los pacientes se habían recuperado de su disfunción olfativa o gustativa luego de tres semanas del comienzo de la enfermedad15. Lechien y col. encontraron una recuperación en el corto plazo (dentro de los 15 días de recuperarse de COVID-19) de la disfunción olfativa de 44%7. Klopfenstein y col. encontraron que 98% de los pacientes con anosmia asociada a COVID-19 se recuperaron dentro de los 28 días de comenzada16.
Si bien en la mayoría de los casos la recuperación olfativa o gustativa ocurre de manera espontánea, cuando esto no sucede, el entrenamiento olfativo es la única opción terapéutica cuya eficacia ha sido comprobada. Se recomienda este tipo de terapia cuando el olfato no se recupera dentro del mes de ocurrir su pérdida17.
En Argentina no se conocen estudios realizados sobre la proporción de pacientes con COVID-19 que presentan disfunción olfativa y gustativa.
El objetivo de este trabajo fue evaluar la proporción de pacientes con COVID-19 que presentan pérdida de olfato o de gusto.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio multicéntrico, descriptivo y transversal.
La investigación se basó en una encuesta anónima y en línea sobre percepción de disfunción olfativa y gustativa en pacientes residentes en Argentina, de 18 años o más, con diagnóstico de COVID-19 confirmada por PCR. Se excluyeron pacientes menores de edad, con alguna incapacidad física o mental para responder el cuestionario, sin diagnóstico de COVID-19 confirmado por PCR y aquellos que no dieron su consentimiento para participar. Se invitó a participar a personas que asistieron a las siguientes instituciones: Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álva-rez”, Hospital Interzonal de Agudos “Luisa C. de Gandulfo”, Hospital Central de San Isidro “Dr. Melchor Posse”, Hospital Julio C. Perrando, Hospital SAMIC El Calafate y el Policlínico Modelo de Cipolletti. Los pacientes fueron invitados a participar en el momento de realizarse el hisopado y a través de cartelería publicada en los centros de salud. Quienes tenían confirmación del diagnóstico completaron el cuestionario. El relevamiento se realizó entre el 15 de mayo y el 31 de agosto de 2020.
La encuesta incluyó preguntas sociodemográficas sobre comorbilidades sistémicas y patología rinosinusal, sobre síntomas de COVID-19 y, a las personas que experimentaron disfunción olfativa o gustativa, se les preguntó si consultarían a un otorrinolaringólogo.
Las variables consideradas fueron sexo, edad (18-39 años, 40-59 años, 60-79 años, 80 años o más), provincia de residencia (Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Buenos Aires, otras), internación en un centro de atención de pacientes con patología aguda por criterios clínicos (sí, no), comorbilidades (rinitis alérgica; traumatismo nasal; patología de vías aéreas inferiores: patologías cardíacas, endocrinas y renales; y sobrepeso), síntomas de CO-VID-19 (fiebre, obstrucción nasal, dolor de garganta, dificultad para respirar, dolor de cabeza, dolor muscular, dolor articular, diarrea, disfunción olfativa y disfunción gustativa), tabaquismo (sí, no), tiempo de duración de la disfunción olfativa (1-4 días, 5-8 días, 9-14 días, 15-30 días, todavía presenta el problema) y el momento de aparición de la disfunción olfativa (presentaba alteraciones previas, primer síntoma, apareció junto con otros síntomas, apareció luego de otros síntomas, no fue posible determinarlo). La disfunción olfativa y gustativa se evaluó según la percepción del paciente. Las preguntas fueron: ¿ha notado alguna dificultad en percibir los aromas que provienen de la comida o bebida? y ¿ha notado dificultad en percibir los gustos salados, dulces, amargos o ácidos en la comida y/o bebidas?
Se calcularon los porcentajes para resumir las variables. Para estimar el porcentaje de pacientes con pérdida de olfato y gusto, se hallaron intervalos de confianza del 95% (IC95%) mediante la prueba binomial exacta. También se calculó el porcentaje de pacientes que presentaron pérdida de los dos sentidos de manera simultánea. Se evaluó la asociación de pérdida de olfato y gusto con las características demográficas mediante la prueba de chi cuadrado.
Los análisis se realizaron con el paquete estadístico R versión 3.6.3®18.
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez”, disposición DI-2020-165-GCABA-HGATA. Los participantes prestaron consentimiento informado de manera electrónica. La base de datos fue resguardada cumpliendo la Ley 25 326 de Protección de Datos Personales.
RESULTADOS
Participaron del estudio 214 pacientes con COVID-19, 131 mujeres y 83 hombres. Las características demográficas y clínicas de la cohorte se describen en la Tabla 1.
En relación con los síntomas, 95 (44,4%) pacientes no presentaron síntomas, 49 (22,9%) presentaron un solo síntoma, 27 (12,6%) dos, 23 (10,7%) tres, y 20 (9,3%) entre cuatro y seis síntomas. Los síntomas de COVID-19 que se presentaron con mayor frecuencia fueron fiebre (44,8%), dolor de cabeza (34,1%) y dolor muscular (32,2%).
Tres pacientes (1,4%) informaron disfunción olfativa o gustativa previa (no relacionada con COVID-19) y no fueron incluidos en los análisis relativos a disfunción olfativa y gustativa. El 78,7% (IC95%: 72,5-84,0) de los pacientes informaron disfunción olfativa, 54% (IC95%: 47,1-60,9) gustativa y 53,1% presentaron ambos síntomas de manera simultánea. La proporción de mujeres y hombres que informaron disfunción olfativa fue similar, 77,5% y 80,5%, respectivamente (p = 0,7333). Lo mismo se observó en relación con la disfunción gustativa: 55% de las mujeres y 52,4% de los hombres informaron pérdida del gusto (p = 0,8199). Tampoco se encontró una diferencia significativa en la proporción de problemas olfativos y gustativos en relación con la edad del paciente (p = 0,4648 y 0,7782, respectivamente). La proporción de fumadores que informaron disfunción olfativa fue 73,7%, y la de no fumadores fue de 80% (p = 0,4953). De los pacientes que requirieron internación, el 77,1% presentó disfunción olfativa. Este porcentaje fue de 79% entre quienes no necesitaron ser internados (p = 0,8201).
Con respecto a la duración de la disfunción olfativa, 53 de los pacientes con disfunción olfativa no respondieron la pregunta (31,9%); de los restantes, 29 (25,7%) aun tenían COVID-19 y disfunción olfativa al momento del relevamiento, y 54 (47,8%) se habían recuperado de los otros síntomas, pero permanecían con disfunción olfativa. Los pacientes que habían recuperado la función olfativa fueron 26, en 5 casos esta duró menos de 5 días, en 10 entre 5 y 8 días, en 5 entre 9 y 14 días, y en 6 entre 15 y 30 días.
Entre los pacientes con disfunción olfativa, 74,4% dijo que consultaría a un otorrinolaringólogo por el problema y, entre los que presentaron disfunción gustativa, 74,3% refirieron que lo harían.
En 54 casos (32,5%) la disfunción olfativa fue el primer síntoma, en 37 casos (22,3%) apareció junto con otros síntomas, en 63 (38%) apareció luego de otros síntomas de COVID-19 y en 12 casos (7,2%) no fue posible determinarlo (ver Gráfico 1).
DISCUSIÓN
Este estudio muestra que una proporción elevada de pacientes con COVID-19 de la población argentina presenta pérdida de olfato, del gusto o de ambos sentidos.
La pérdida del olfato junto con la pérdida del gusto no son síntomas frecuentes en el contexto del resfrío común ni de la gripe19; sin embargo, se ha descrito como síntoma frecuente en pacientes con COVID-1912. Igual que en estudios realizados en otros países, en este releva-miento se encontró una proporción elevada de pacientes con pérdida de olfato, de gusto o de ambos sentidos por COVID-19. Algunos estudios describen la pérdida de olfato y gusto asociada a COVID-19 como un síntoma de inicio brusco y repentino, sin causa que lo justifique10. En este trabajo, 22,3% de los participantes manifestaron que fue el síntoma inicial.
No tenemos conocimiento de otros estudios que informen sobre la proporción de pacientes con COVID-19 que presentan disfunción olfativa y gustativa en Argentina. Sin embargo, el estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la evaluación de la disfunción olfativa y gustativa está basada en la percepción del paciente, que es una medida subjetiva y psicofísica. En segundo, no todos los pacientes fueron evaluados con el mismo tiempo de evolución de la enfermedad: esto puede introducir un sesgo en el análisis de los síntomas y dificulta el análisis de la duración de la disfunción olfativa. Por último, la convocatoria a participar se realizó en hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y las provincias de Buenos, Aires, Chaco, Río Negro y Santa Cruz. De esta forma, la muestra no es representativa de la población argentina, aunque incluye población de regiones diversas del país. A pesar de estas limitaciones, este estudio pone de manifiesto una proporción elevada de pacientes con COVID-19 con disfunción olfativa o gustativa en sectores de la población con características similares a los comprendidos en este estudio. El conocimiento epidemiológico adquirido evidencia la necesidad de considerar a estos síntomas como relevantes en la población argentina.
Existen numerosos tests para medir la intensidad, la calidad y la percepción de los olores: olfatometrías subjetivas y objetivas; el Test de Connecticut, el Test de Identificación de Olores de la Universidad de Pensilvania (UPSIT; por sus siglas en inglés), el electroolfatograma y los potenciales evocados olfatorios, entre otros20. La realización de estos tests depende de varios factores como la colaboración del paciente, aspectos culturales (habituación a ciertos olores), el explorador y el tipo de estudio. Existe también una serie de factores dependientes del paciente, como la edad, el sexo (variaciones hormonales), hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, consumo de sustancias), trabajo, antecedentes clínicos, tiempo de exposición y aspectos sociales (asociación de distintos olores a determinadas situaciones).
La detección rápida de la pérdida de olfato y, a continuación, el aislamiento de los pacientes con COVID-19 sin otros síntomas contribuyen a disminuir el riesgo de trasmisión comunitaria. Para ello, es necesario contar con un instrumento adaptado a la población argentina para evaluar la pérdida de olfato y gusto, realizable en el domicilio y de bajo costo. Los autores de este trabajo pertenecen a la Red de Olfato Argentina (ROA), integrada por médicos otorrinolaringólogos independientes, y forman parte del Grupo Ad Hoc de Conocimiento Traslacional en Olfato de la Red de Investigación Traslacional en Salud del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas de Argentina, integrado por especialistas de otras áreas, que están desarrollando el Test de Identificación de Olores de Argentina, para continuar con el estudio de estos síntomas como marcadores tempranos de esta enfermedad.
Los datos aquí obtenidos coinciden con la literatura respecto de la frecuencia de aparición de disfunciones del olfato y del gusto en pacientes con COVID-19. Estas podrían ser un signo temprano de la enfermedad, correspondiente a una reacción inflamatoria local que podría limitar la propagación del virus al huésped, comúnmente conocida como tormenta de citocinas21.
Los indicadores, de acuerdo a la puntuación total del test y el desarrollo de disfunciones de olfato y gusto, abonan la teoría de un proceso neurológico y no a las alteraciones relacionadas con la obstrucción nasal, que se observa con frecuencia en infecciones virales habituales como el resfriado común. Es importante realizar otros estudios con evaluaciones psicofísicas olfativas y gustometría, a fin de establecer la asociación potencial entre estos trastornos sensoriales.
Con respecto a la edad y las formas de presentación de las alteraciones del olfato y gusto ocasionadas por esta enfermedad, se encontró que las formas presentadas se corresponden con los casos leves. En la población joven en-cuestada en este estudio, cuya media de edad fue de 37,1 años, no se encontró asociación con las formas de presentación moderadas a graves o que requirió internación.
Se ha observado un alto porcentaje de pacientes con COVID-19 con déficit de olfato y gusto en la población de esta muestra. La detección oportuna y la comprensión del síntoma son fundamentales en este contexto, ya que pacientes con anosmia de inicio repentino como único síntoma, sin causa que lo justifique, son considerados portadores sintomáticos de la enfermedad y pueden propagarla.
AGRADECIMIENTOS: al Dr. Prof. Omar Larroza, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste, a la Universidad Tecnológica Nacional y a la Red de Investigación Traslacional en Salud del CONICET.