Articulo original

Morbilidad y mortalidad en 1028 duodenopancreatectomías cefálicas

Morbidity and mortality afer 1028 cephalic duodenopancreatectomies

 

Carlos G. Ocampo, Hugo I. Zandalazini, Alejandro S. Oría†

Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich y Clínica Bazterrica. Buenos Aires, Argentina

E-mail: Carlos Ocampo: ocampoc@yahoo.com

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RESUMEN

Antecedentes: en las últmas décadas se han extendido las indicaciones de duodenopancreatectomía cefálica (DPC). Sin embargo, las series con más de 1000 DPC provienen de unos pocos centros de los Estados Unidos y Europa y ninguna de Latinoamérica.
Objetivo: evaluar la morbilidad y mortalidad de 1028 DPC consecutivas realizadas por un mismo equipo quirúrgico.
Material y métodos: se analizaron los datos de una base prospectiva de 1028 DPC consecutivas. Se determinaron los datos demográficos, la indicación de la cirugía, el intervalo de tempo entre el inicio de los síntomas y la primera consulta, la clasificación de la American Society of Anesthesiologistis (ASA), el tipo de técnica quirúrgica, el tempo operatorio, la colocación de drenaje biliar previo, el diagnóstico anatomopatológico, la morbilidad y la mortalidad. Se compararon la morbilidad y la mortalidad de la DPC en dos centros de salud.
Resultados: las 1028 DPC se realizaron en un período comprendido entre julio de 1994 y diciembre de 2014. La edad promedio fue 59,6 años y 565 pacientes (55%) fueron de sexo masculino. Las indicaciones más frecuentes fueron tumor de páncreas (n=262) y tumor de papila (n=249). En 670 casos se diagnosticó patología maligna. El promedio de tempo entre el inicio de los síntomas y la primera consulta fue de 71 días (rango 10 a 123 días). En 461 pacientes (44%) se drenó la vía biliar antes de la cirugía. En 399 pacientes (35,3%) se registraron una o varias complicaciones. La fistula pancreática (21%) y el vaciamiento gástrico retardado (11%) fueron las complicaciones más frecuentes. Se registró una mortalidad del 3,1% (32 pacientes). Todas las DPC fueron realizadas en dos centros, uno público (n=642) y el otro privado (n=386). Los pacientes operados en el centro público tuvieron en forma signi-ficativa mayor morbilidad (46% vs. 27%, p> 0,001) y mortalidad (4% vs. 1,5%, p< 0,001). Conclusión: la DPC realizada por cirujanos de alto volumen en cirugía pancreática tene elevada morbilidad, pero baja mortalidad. A pesar de los buenos resultados globales, la morbimortalidad de la DPC en un centro público fue significativamente mayor que la del centro privado.

Palabras clave: páncreas, pancreatectomía, duodenopancreatectomía, morbilidad, mortalidad, centro público, centro privado.

ABSTRACT

Background: in recent decades the indicatons for pancreaticoduodenectomy (PD) has been extended. However, series of patentis with more than 1000 PD come from a few center in the USA and Europe and none from Latin America.
Objective: to evaluate the morbidity and mortality of 1028 consecutive PD performed by the same surgical team.
Material and methods: we analyzed data from a prospective data base of 1028 consecutive PD. The demographic data, the indicaton of surgery, the tme interval between the onset of symptoms and the frst consultaton, the classificaton of the ASA, the type of surgical technique, operative tme, placement of biliary drainage, the anatomopathological diagnosis, the morbidity and the mortality was determined. We compared the morbidity and mortality of the PD at two diferent health centers Resultis: the 1028 PD were performed in a period between July 1994 and December 2014. The mean age was 59.6 years and 565 (55%) were male. The most frequent indicatons were pancreatic tumor (n = 262) and ampullary tumor (n = 249). Malignant tumors were found in 670 patentis. The average tme between onset of symptoms and the frst consultaton was 71 days (range 10-123 days). Preoperative biliary drainage were performed in 461 (44%) patentis. Morbility was 35.3% (399 patentis). Pancreatic fistula (21%) and delayed gastric emptying (11%) were the most frequent complicatons. All PD were performed at two centers, one public (n = 642) and the other private (n = 386). Patentis operated at the private center had significantly lower morbidity (27% vs 46%, p <0.001) and mortality (1.5% vs 4%, p <0.001)
Conclusion: the DPC performed by high-volume surgeons in pancreatic surgery has high morbility, but low mortality. Despite the overall good performance, morbidity and mortality of the DPC in a public center was significantly higher than the private center.

Keywords: pancreas, pancreatectomy, duodenopancreatectomy, morbility, mortality, public center, private center.

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Introducción

La introducción masiva de los métodos por imágenes, el mejor conocimiento de las enfermedades pancreáticas y la mejoría en el cuidado de los pacientes críticos contribuyeron a expandir las indicaciones de duodenopancreatectomía cefálica (DPC). En la actualidad esta cirugía se realiza con aceptable morbimorta-lidad, tanto para enfermedades benignas como malignas¹.

La mortalidad de la DPC superior al 20% registrada en las décadas del 60 y 70 bajó a menos de 5% en las últmas décadas en centros de alto volumen². Existe considerable evidencia sobre la relación directa entre mayor volumen quirúrgico (número de casos) y menor mortalidad en la duodenopancreatectomía cefálica³.

A pesar de un aumento en su frecuencia aún son escasas las publicaciones con series de 1000 o más DPC. La mayoría de esas publicaciones provienen de centros de referencia de los Estados Unidos y Europa, mientras que ninguna procede de Latinoamérica⁴.

El objetivo de este trabajo es evaluar la morbilidad y mortalidad en 1028 duodenopancreatectomías cefálicas consecutivas realizadas por un mismo equipo quirúrgico.

Material y métodos

Se analizaron los datos de una base prospectiva de 1028 DPC consecutivas realizadas por un mismo equipo quirúrgico. Se determinaron los datos demográficos, la indicación de la cirugía, el intervalo de tempo entre el inicio de los síntomas y la primera consulta, la colocación de drenaje biliar previo, la clasificación dela ASA, el tipo de técnica quirúrgica, el tempo operatorio, el diagnóstico anatomopatológico, la morbilidad y la mortalidad.

La morbilidad se dividió en complicaciones locales y complicaciones sistémicas. La definición de las principales complicaciones locales se realizó según las definiciones del Grupo de Estudio Internacional de Cirugía Pancreática⁵⁷.

• Fístula pancreática: amilasa elevada (> 3 veces amila-semia) en el líquido de drenaje o colección abdominal a partir del 3^er día posoperatorio. Según la gravedad se clasificó en grado A, B o C⁵. •Vaciamiento gástrico retardado: 7 o más días de sonda nasogástrica (SNG), o la imposibilidad de tolerar alimentación oral al 7° día posoperatorio⁶. •Hemorragia intensa: evidencia de sangrado (intralu-minal o extraluminal) asociado con la caída de 3 puntos de la Hbo los signos de compromiso hemodinámi-co, o de ambos⁷.

Se consideraron como complicaciones sistémicas aquellas ocurridas en órganos y sistemas extra-abdominales, por ejemplo neumonía, infarto agudo de miocardio y disfunciones orgánicas sin complicaciones abdominales. Se consideró mortalidad aquella ocurrida durante la internación inicial o dentro de los 30 días de la cirugía.

Todas las cirugías fueron realizadas por cirujanos con alto volumen en cirugía pancreática (> 16 DPC por año) en dos centros de salud con diferente sistema de financiación. El sistema público con financiación municipal (Hospital General de Agudos Dr. Cosme Ar-gerich) y el sistema privado con financiación de obras sociales y prepagas (Clínica Bazterrica). Se comparó la morbilidad y mortalidad de la DPC en los dos sistemas de salud.

Análisis estadísticos

Para las variables continuas, los valores se expresaron en media y rango. Los datos categóricos se expresaron en números absolutos y porcentajes. Las variables categóricas se analizaron con la prueba de X2, excepto cuando las frecuencias esperadas eran menos de 5, en cuyo caso se utlizó la prueba exacta de Fisher. Un nivel de probabilidad menor de 0,05 se consideró significativo. El análisis estadístico se realizó con Intercooled Stata versión 10.1, el paquete estadístico 2008 para Mac OS X (Stata Corporaton, College Staton, Texas, EE.UU.).

Resultados

Las 1028 DPC se realizaron en un período comprendido entre julio de 1994 y diciembre de 2014. Los datos epidemiológicos se detallan en la Tabla 1. En la Tabla 2 se detallan las indicaciones de la cirugía. El diagnóstico anatomopatológico fue adenocarcinoma en 670 casos (65,1%) y borderline y benigna en 358 (36,8%).

En 461 pacientes (44%) se drenó la vía biliar antes de la cirugía, en 410 (89%) se realizó en forma endoscópica y en los restantes 51 (11%), por vía percu-tánea. El promedio del período de tempo entre el inicio de los síntomas y la primera consulta fue de 71 días (rango 10 a 123 días). De acuerdo con la clasificación de la ASA (American Society of Anesthesiologistis), 298 pacientes (28,9%) tuvieron ASA I, 366 (35,6%) ASA II y 364 (35,4%) ASA III. Los detalles quirúrgicos se indican en la Tabla 3.

En 399 pacientes (35,3%) se registraron una o varias complicaciones. La Tabla 4 detalla las complicaciones locales en 363 pacientes. En 36 pacientes se registraron complicaciones sistémicas, en 11 disfunción orgánica múltiple sin complicaciones abdominales, neumonía en 9, sepsis por vía central en 8, insuficiencia renal aguda en 3, tromboembolismo pulmonar en 3, e infarto agudo de miocardio en 2 pacientes.

La fistula pancreática consttuyó la complicación más frecuente. Según la clasificación de gravedad, la fistula pancreática fue grado A en 126 pacientes (58%), grado Ben 69 (32%) y grado Cen 21 (10%). La incidencia del vaciamiento gástrico retardado (VGR) fue de 117 (11,3%). La modificación de la técnica de reconstrucción digestiva permitó disminuir significativamente la incidencia del VGR. En la Tabla 5 se muestra la incidencia del VGR según la técnica de reconstrucción. Se reoperaron 58 pacientes (5,6%); las causas más frecuentes fueron hemorragia (n=29) y fistula pancreá-tica (n=21). La mortalidad de la serie fue de 3,1% (32 pacientes). En 9 pacientes, la causa de mortalidad fue extraabdominal, y en 23 como consecuencia de complicaciones abdominales. Las causas extraabdomina-les fueron la disfunción orgánica múltiple temprana sin complicaciones abdominales en 5 pacientes, el infarto agudo de miocardio en 2 y el tromboembolismo pulmonar en los restantes 2 pacientes. Las causas de mortalidad por complicaciones abdominales fueron la sepsis en 12 pacientes y la hemorragia en los restantes 11 pacientes.

Las 1028 DPC se realizaron en dos sistemas de salud, 642 en un hospital público y 386 en un centro privado. En la Tabla 6 se comparan los resultados de la DPC en los dos sistemas de salud. La morbilidad y la mortalidad en el sistema público fueron significativa-mente superiores con respecto al centro privado. En la Tabla 7 se detalla la condición clínica de los pacientes y el tempo entre el inicio de los síntomas y la consulta en los dos sistemas de salud. Los pacientes operados en el centro público tuvieron en forma significativa mayor puntaje (score) de ASA, mayor frecuencia de colocación de drenaje biliar previo y mayor tempo entre el inicio de los síntomas y la consulta.

Discusión

La morbilidad y la mortalidad de nuestra serie de 1028 DPC fueron del 35,3% y 3,1%, respectivamente. Estos resultados son similares a los de otras publicadas en la últma década^4,8-10. Todas estas series con baja morbimortalidad provienen de centros de alto volumen en cirugía pancreática de los Estados Unidos y Europa. Nuestra serie es la primera publicada con más de 1000 DPC proveniente de Latinoamérica.

En la actualidad existe sólida evidencia de que los centros de alto volumen tenen menor mortalidad que los centros de bajo volumen. La cantidad necesaria de DPC para considerar a un centro y a un cirujano como de alto volumen es controvertida. Sin embargo, la mayoría de los trabajos definen centros de alto volumen a aquellos que realizan más de 19 DPC por año y cirujanos de alto volumen a aquellos que tenen un mínimo de 60 DPC y, a partr de esa cifra, un mínimo de 16 DPC por año. Son múltiples los beneficios de los centros y cirujanos de alto volumen en relación con la patología pancreática. Existe evidencia de que los pacientes tratados en centros de alto volumen tenen menor morbimortalidad quirúrgica, mayor sobrevida a largo plazo, mayor número de ganglios linfáticos en la pieza quirúrgica, mayor frecuencia de R0, menor estadía hospitalaria, y generan menores costos^3,11.

Varios trabajos analizan si el volumen del centro o el volumen del cirujano es el factor con mayor infuencia en la mortalidad de la DPC. Sin duda, las condiciones ideales para realizar una DPC es la conjunción de un cirujano de alto volumen y un centro de alto volumen. Por el contrario, el peor escenario es el cirujano de bajo volumen y un centro de bajo volumen. Las situaciones intermedias muestran resultados controvertidos3, 11,12.

En algunos trabajos, el volumen del centro es el determinante fundamental de la evolución. Según el estudio del Memorial Sloan-Ketering Cancer Center¹³, por ejemplo, un cirujano de bajo volumen puede realizar una DPC en un centro de alto volumen con buenos resultados. En esta situación, el cirujano de bajo volumen puede tener mayor morbilidad, la cual no se traduce en mayor mortalidad gracias a la experiencia del centro de alto volumen en el manejo de las complicaciones pospancreatectomía. Otros trabajos afrman que lo más importante es el volumen del cirujano; en un análisis ajustado por el riesgo de la NSI (Natonwide Inpatent Sample) para todas las resecciones pancreát-cas realizadas entre 1998 y 2005, los cirujanos de alto volumen estuvieron asociados con un menor riesgo de mortalidad que los hospitales de alto volumen¹⁴.

En nuestra serie, 386 pacientes fueron operados con baja morbimortalidad por cirujanos de alto volumen en un centro privado sin experiencia previa en cirugía pancreática. Nuestra experiencia en la creación de un centro de alto volumen confrma la importancia del cirujano de alto volumen. Creemos que cirujanos de alto volumen en cirugía pancreática pueden desarrollar un centro de alto volumen en cirugía pancreática sin sacrificar la morbilidad ni la mortalidad quirúrgica, siempre y cuando se cumplan requisitos de estructura (instalaciones, recursos humanos, organización, etic.), de proceso (medicina basada en la evidencia, recolección prospectiva de los datos, análisis secuencial para mejoría y corrección) y de resultado (morbilidad y mortalidad bajas)¹².

La complicación más frecuente, en forma similar a otras series, fue la fistula pancreática^15,16. En la mayoría de los pacientes se realizó pancreático-yeyuno anastomosis ductomucosa con tutor externo. Nuestro porcentaje de fistula es similar al de otras series que utlizan esta técnica. No se administró octeotride en el posoperatorio en forma sistemática y el tratamiento en la mayoría de los casos fue conservador. El tipo de fistula más frecuente fue la de grado A, que solo requirió la permanencia del drenaje abdominal hasta su resolución definitiva. Los pacientes con sepsis o hemorragia como consecuencia de la fistula pancreática fueron reoperados. En aquellos con sepsis sin sangrado abdominal se realizó lavado de cavidad, drenaje y cierre con malla, mientras que en los pacientes con sangrado se realizó hemostasia, desconexión de la anastomosis, drenaje externo del Wirsung y eventualmente packing abdominal hemostático.

La mejor estrategia de manejo de la fistu-la grado C es motivo de controversia. Varía entre el drenaje y conservación del parénquima pancreático y la pancreatectomía total. Esta últma, si bien elimina la posibilidad de fistula pancreática, tene alta mortalidad (> 50%)¹⁷. En nuestra serie, todos los pacientes con fistula grado C fueron reoperados y tratados mediante lavado de cavidad, drenaje y cierre con malla. Mediante esta técnica tuvimos una mortalidad del 38%, inferior a la publicada utlizando la resección completa del páncreas.

El VGR es una de las complicaciones más frecuentes de la DPC. Su presencia prolonga significativa-mente la internación ya que impide la temprana ingesta por vía oral, requiere sonda nasogástrica prolongada y alimentación parenteral. El mecanismo fisiopatológico del VGR ha sido objeto de múltiples hipótesis. Se ha adjudicado importancia a la isquemia y denervación del antro y del píloro, a la falta de motlina que resulta de la duodenectomía o a la infamación perigástrica, como consecuencia de otras complicaciones locales como fistulas pancreáticas o biliares. Cualquiera fuera la patogenia del VGR, el resultado es una disminución de la capacidad contráctl del estómago y una falta de coordinación entre el complejo motor migratorio gástrico y el yeyunal¹⁸.

La evidencia muestra resultados contradictorios en relación con el tipo de reconstrucción y la incidencia de VGR. Algunos estudios retrospectivos y estudios prospectivos aleatorizados mostraron que la reconstrucción precólica tuvo una menor incidencia de VGR, mientras que otros estudios favorecen la reconstrucción retrocólica^{19, 20}. En un metanálisis reciente, sobre 6 trabajos prospectivos aleatorizados se demostró que el tipo de reconstrucción no modifica la incidencia de VGR (35% en la precólica y 42% en la retrocólica, p=0,13²¹.

En nuestra serie, la reconstrucción digest-va -que consiste en anastomosis retrocólica más una entero-enteroanastomosis tipo Braun- permitó obtener cifras muy bajas de VGR (29/650, 4,4%). Nuestra técnica difere de los estudios previos en que se liga en forma sistemática la arteria pilórica, lo que permite colocar el estómago en forma vertical y además se realiza una anastomosis tipo Braun al pie. El propósito de la anastomosis vertical es aprovechar al máximo el efecto de la gravedad para mejorar el vaciamiento gástrico, mientras que el objetivo de la anastomosis de Braun es descomprimir el asa que recibe las anastomosis biliar y pancreática y prevenir el refujo alcalino hacia el estómago.

Nueve pacientes de nuestra serie presentaron pancreattis aguda grave, con una mortalidad del 22% (2/9). La pancreattis aguda posterior a la DPC es una complicación que se menciona poco en la bibliografa; sin embargo, cuando se investiga en forma sistemát-ca, parece ser un evento no tan infrecuente. Según el trabajo de Räty²² se realizó en forma sistemática tomo-grafa computarizada (TC) en el 2^o y 5^o día posoperato-rio de 39 DPC, y se detectaron signos tomográficos de pancreattis aguda en 10 pacientes (25%). La mayoría de los pacientes con pancreattis aguda desarrollaron complicaciones, como retardo de vaciamiento gástrico o fistula pancreática. En nuestra serie se desconoce la incidencia real de la pancreattis aguda posoperatoria ya que no se la buscó en forma sistemática mediante TC. El diagnóstico se realizó mediante TC en pacientes con síndrome de respuesta infamatoria sistémica (SIRS) prolongado, disfunción orgánica múltiple o dolor abdominal intenso con o sin evidencia clínica de complicación abdominal.

La totalidad de las DPC se realizaron en dos centros de salud, uno público (n=642) y otro privado (n=386). Si bien en forma global los resultados fueron similares a los de otras series de alto volumen, cuando se comparó la morbimortalidad entre los dos centros, se observó que esta fue significativamente menor en el centro privado. Dado que las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico y ambos centros son de alto volumen en cirugía pancreática, la diferencia podría explicarse por las condiciones clínicas de los pacientes y el acceso a la cirugía. Los pacientes del medio público tuvieron en forma significativa un score de ASA superior, lo que indica un peor estado general y mayores comorbilidades. Asimismo, la mayoría de los pacientes en el medio público, a diferencia del privado, recibieron drenaje biliar previo a la cirugía. La evidencia actual -al igual que nuestros resultados- muestra que los pacientes con drenaje biliar previo tenen en forma significativa mayor incidencia de complicaciones infec-ciosas²³. A pesar de que en la actualidad se desaconseja el drenaje biliar previo, esta conducta en el medio público no pudo aplicarse dada la falta de disponibilidad de quirófano y las malas condiciones generales de los pacientes.

En conclusión, nuestra serie es la primera publicación de más de 1000 DPC proveniente de un centro de Latinoamérica. La mortalidad de la DPC en esta serie fue baja (3,1%), similar a la de numerosas series publicadas por centros de referencia mundial en patología pancreática^13-16. La morbilidad de esta cirugía continúa siendo elevada; sin embargo, el adecuado manejo de las complicaciones, al igual que en otros centros de alto volumen, permite que no se traduzca en una elevada mortalidad. A pesar de los buenos resultados globales, la morbimortalidad de la DPC en el sistema público fue significativamente superior a la del centro privado. Las diferencias en el estado general y en el acceso a los centros especializados entre los pacientes del sistema público y privado podrían explicar las diferentes morbi-mortalidades.

Agradecimientos

Los autores quieren agradecer a las siguientes personas que colaboraron en la realización de las cirugías. Servicio de Cirugía General: Chiappeta Porras Luis, Álvarez Rodríguez Juan, Hernández Néstor, Napoli Eduardo, Canullán Carlos, Silva Walter, Kohan Gustavo, Klappenbach Roberto, Alonso Facundo. Residentes de cirugía. Unidad de Terapia intensiva: Palizas Fernando, Pozo Mario, Murias Gastón, Dorfman Bernardo, Dubin Arnaldo, Cueto Graciela, Torres Magdalena, Cozzani Carlos, Adamoli Enrique. Anestesiología: Tinta Marcos, Damiani Andrés, Serb Sebastán, Cuesta Carlos, Fursifer Adrián, Gianquino Liliana.Instru-mentación: Vázquez Lilia, Boriani Estela, Pacho Mirta, Wolf De-bora. Endoscopia: Uehara Aruo, Tani Roberto, Cimino Daniel, Zelener Verónica, Ibarra Gustavo. Hemodinamia: Sarmiento Carlos, Escudero Víctor, Leguizamón Horacio.

Endocrinología: Fuentes Jorge, Osorio Viviana, Ursich Lila. Clínica Médica: Carlos Martin, Menchaca Ana, García Diego, Pagano Claudio. Anatomía Patológica: Colo-braro Antonio, Laudi Rosa, Díaz Lili, Iot Roberto, Parisi Coloma.

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