Técnica quirúrgica

Reconstrucción perineal con colgajo de recto anterior por cáncer de ano local-mente avanzado. Una opción para el cirujano colorrectal

Perineal reconstructon with a rectus muscle fap for locally advanced anal cancer. An opton for the colorectal surgeon

 

Hernán Vaccarezza^1,2

1. Servicio de Cirugía del Centro Médico Albert.
2. Servicio de Cirugía general del Centro Gallego de Buenos Aires. Sector de Coloproctología.

E-mail: Henán Vaccarreza: hernanvaccarezza@gmail.com

 

Los avances oncológicos asociados a la radioqui-mioterapia conformacional han reemplazado a la cirugía como primera línea de tratamiento en el cáncer epidermoide de ano. Sin embargo, la amputación ab-dominoperineal (AAP) todavía se requiere en aquellos casos de respuesta incompleta o re-currencia luego del tratamiento con radioquimioterapia.

El principal objetivo de la cirugía en el cáncer de ano es lograr adecuados márgenes de resección así como una adecuada cicatrización de las heridas perineales y evitar la recidiva. Esta cirugía crea grandes defectos perineales con un importante espacio muerto que puede llevar a hematomas pelvianos o hernias perineales. Este riesgo se ve aumentado por la reciente introducción de la AAP cilíndrica que, si bien brinda márgenes oncológicos más amplios, conlleva un mayor defecto perineal¹. Esto, sumado a los cambios tisulares y microvasculares secundarios a la radioquimioterapia, lleva a un mayor riesgo de complicaciones perineales. En pacientes en quienes el cierre primario no es posible o bien para evitar la morbilidad asociada a este, la reconstrucción perineal con colgajos miocutáneos consttuye una opción con buenos resultados^2-6. Es más, el uso de los colgajos miocutáneos ha demostrado una mejoría en el manejo de las heridas perineales en numerosos estudios^3-5.

Un tipo de colgajo miocutáneo utlizado para la re-

construcción de la herida perineal después de la AAP se realiza con el músculo recto anterior del abdomen, el cual es descendido por vía transpélvica para cubrir el defecto perineal (Figs. 1 y 2). Entre las ventajas del colgajo miocutáneo vertical de músculo recto del abdomen (VRAM) se encuentran un amplio arco de rotación basado en los vasos epigástricos inferiores, un gran volumen de tejido, baja morbilidad del sito donante y la relativa facilidad y velocidad con la que se levanta.

Mujer de 43 años, VIH (+) en tratamiento re-troviral desde 2009, con antecedentes en julio de 2013 de tratamiento quimiorradiante de Nigro, por cáncer de ano, consistente en 5 FU 1000 mg/m²/día en infusión continua del 1^o al 4^o día y del día 29 al 32 + mitomici-na C días 1 y 29 con radioterapia concomitante; 45 GY en 5 semanas y un boost de 20 GY. Consulta en febrero de 2015 con diagnóstico de cáncer epidermoide de ano recidivado y localmente avanzado con compromiso de la grasa de la fosa isquioanal izquierda sin involucrar tabique rectovaginal (véase Fig. 2). La paciente es estadificada mediante resonancia magnética (RM) de recto que no evidencia compromiso del sacrocoxis ni tuberosidades isquiáticas, y PET-scan corporal total sin secundarismo a distancia (estadio IIIA, ycT3N1M0). Se decide el rescate quirúrgico mediante AAP cilíndrica y reconstrucción con colgajo miocutáneo vertical de recto anterior (VRAM). El tempo operatorio fue de 270 minutos.

Técnica quirúrgica

La cirugía consta de dos tempos: 1) abdominal y 2) perineal. Tiempo abdominal: la resección del recto se realiza de acuerdo con los principios de la resección total del mesorrecto (RTM) deteniéndose 3-4 cm por encima de la aponeurosis del elevador del ano. A continuación se levanta el colgajo de la pared abdominal. El colgajo VRAM consiste en una pastlla de piel de dimensiones variables que incluye la grasa subyacente así como también el músculo recto anterior del abdomen con su aponeurosis superficial. Generalmente se prefere movilizar el recto derecho para poder montar fácilmente la colostomía en el fanco izquierdo, excepto que existan cicatrices de cirugías previas que nos hagan sospechar el compromiso de los vasos epigástricos inferiores o que esta situación sea confirmada por estudios preoperatorios (ecografía Doppler, angio-TC). En este caso, por tratarse de una paciente apendicectomizada se optó por un colgajo izquierdo. El diseño de la pastilla de piel se realiza de acuerdo con la necesidad del tamaño del defecto perineal. Existen dos tipos de pastlla de piel: vertical y oblicua⁷. En el caso de la pastlla vertical, esta se corresponde con la superficie de piel que se encuentra a lo largo del músculo recto; luego se puede desepitelizar de acuerdo con la necesidad. En el caso de los colgajos VRAM oblicuos, la pastlla se extende oblicuamente en dirección a la punta de la escápula no más allá de la línea axilar anterior (Fig. 3). El primer paso consiste en desinsertar el recto conjuntamente con la aponeurosis superficial a nivel del margen costal. Una vez ligados los vasos epigástricos superiores, la disección continúa hacia abajo liberando el músculo de la hoja posterior de la vaina del recto entre la línea alba hacia medial y la unión de ambas hojas hacia lateral (Figs. 4 y 5). Durante esta disección es crucial identificar y preservar los vasos perforantes rectales periumbilicales. A nivel del pubis, los vasos epigástricos inferiores son disecados, mientras que rara vez se requiere la desinserción distal del recto que podría condicionar la torsión del pedículo vascular. Tiempo perineal: el paciente es colocado en posición de litotomía. Dado el potencial compromiso de la grasa isquioanal, es necesaria una resección amplia para alcanzar adecuados márgenes oncológicos, teniendo como límites el coxis en posterior, las tuberosidades isquiáticas a nivel lateral y la pared posterior de la vagina o la próstata en anterior (Fig. 6). El compromiso del tabique rectovaginal en la mujer o la fascia pros-tática en el hombre obliga a una resección en bloque con la pared posterior de la vagina o la próstata, en aproximadamente el 70% y el 16% de los pacientes, respectivamente⁶. Los elevadores son seccionados cerca de su inserción lateral dejando un adecuado manguito muscular y se comunica con la disección abdominal para finalmente extraer la pieza por vía perineal⁴. El colgajo miocutáneo es descendido por vía transpélvica para rellenar el defecto perineal; la pared requiere generalmente el cierre con una malla protésica (Fig. 7)⁷. El descenso del colgajo puede realizarse de dos maneras. Algunos autores realizan la desinserción parcial o total del músculo recto a nivel del pubis, rotando 180° el colgajo⁵, o bien el descenso sin desinserción ni rotación. La ventaja de la primera variante técnica radica en que libera de tensión el colgajo descendido, sin embargo aumenta el riesgo de torsión del pedículo vascular. En este caso no fue necesaria la desinserción del recto: se logró un descenso sin tensión cubriendo adecuadamente el defecto perineal. De esta manera, el extremo cefálico de la pastlla de piel queda en contacto con el periné anterior y la porción caudal, con el sacrocoxis. El colgajo se fija por planos en el tejido celular subcutáneo con sutura reabsorbible 2/0 y la piel con sutura no reabsorbible monoflamento/poliflamento 3/0 (Fig. 8). La paciente evolucionó favorablemente, sin complicaciones locales ni generales, y fue externada al 8^o día posoperatorio (Fig. 9). El estudio anatomopato-lógico reveló un carcinoma epidermoide de tipo verrucoso de 6 ×7 cm ubicado a 2,5 cm de la línea pectinea, margen circunferencial más próximo de 1 cm, con ausencia de embolias vasculolinfáticas y metástasis ganglionares.

 

Esquema de colgajo VRAM con descenso transpélvico. A. Pastilla cutánea con pedículo epigástrico inferior. B. Descenso de colgajo de VRAM sin rotación. C. Presentación de colgajo para cierre del defecto perineal. D. Sutura de pastlla de piel y cierre de laparotomía

Cáncer de ano localmente avanzado

Diseño de pastlla cutánea oblicua

Disección de colgajo de la vaina posterior del recto

Colgajo VRAM completamente movilizado

Defecto perineal

Entre las distintas opciones de reconstrucción perineal luego de la AAP, el cierre primario se asocia a un alto índice de complicaciones perineales tales como la dehiscencia de herida y fistulas y abscesos que conllevan una cicatrización prolongada por segunda intención en aproximadamente el 20-60% de los casos^{2, 6, 8}. Esto se ve acentuado en la cirugía de rescate del cáncer de ano por los efectos de la radioterapia a nivel local en los tejidos perineales. Como alternativa al cierre primario se pueden mencionar los colgajos de epiplón mayor y el colgajo en V-Y, aunque también presentan un índice de complicaciones perineales no despreciable del 10-30%^9-11.

La técnica de reconstrucción con colgajo VRAMfue descripta por Taylor y col. en 1983¹². Buchel y col. han informado una tasa de cicatrización de herida, en AAP con colgajo VRAM dentro de los primeros 30 días posoperatorios, del 94,5%². Más aún, Chessin y col. refrieronuna menor tasa de complicaciones perineales asociada a los colgajos VRAM comparando con el cierre primario (15,8% vs. 44,1%, P=0,03), en un grupo de pacientes sometidos a radioterapia perioperatoria y APR por cáncer de ano^4,13,14.

Entre otros colgajos utlizables se pueden mencionar los colgajos del músculo gracilis y del glúteo mayor. Si bien no existen suficientes estudios compa-rativos entre los distintos colgajos, el colgajo VRAM representa para el cirujano colorrectal una opción fac-tble y fácil de realizar, sin requerimiento de cirujanos plásticos reconstructivos. Un informe demostró que el VRAM fap se asoció a menor tasa de complicaciones que el colgajo con músculo gracilis (60% vs. 25%, res-pectivamente) así como a una menor tasa de pérdida del colgajo^15,16. Otra de las ventajas del VRAM es que brinda un mayor volumen y un suministro vascular más fable para la pastlla cutánea del colgajo. La fablidad del colgajo VRAM ha sido demostrada en numerosos estudios con tasas de pérdida del colgajo menores del 5%2, 16-19.

H Vaccarezza. Reconstrucción perianal con colgajo de recto anterior.

Descenso transpélvico de colgajo VRAM

Colgajo suturado al piso perineal

Control al 30° día posoperatorio

 

Una de las críticas más comunes al colgajo VRAM es la morbilidad del sito donante y el desarrollo de eventraciones posoperatorias. McMenamin y col. informaron una tasa de eventraciones del 19%, por lo que recomiendan el cierre rutinario del sito donan-tecon malla protésica²⁰. Otros autores como Weiwei y col. y Petriey col. informaron la necesidad de colocar una malla en el 50% de los casos^21,22. En conclusión, la reconstrucción perineal con colgajo VRAM luego de la cirugía de rescate por cáncer de ano es una opción fac-tble para el cirujano colorrectal.

Agradecimientos

A Simón Manterola por la confección de los dibujos.

Referencias bibliográficas

1.  Holm T, Ljung A, Haggmark T, Jurell G, Lagergren J. Extended abdo-minoperineal resecton with gluteus maximus fap reconstructon of the pelvic foor for rectal cancer. Br J Surg.2007;94(2):232-8.

2.  Buchel EW, Finical S, Johnson C. Pelvic reconstructon using vertical rectus abdominis musculocutaneous faps. 2004;52(1):22-6.

3.  Butler CE, Gundeslioglu AO, Rodríguez-Bigas MA. Outicomes of immediate vertical rectus abdominis myocutaneous fap recons-tructon for irradiated abdominoperineal resecton defectis. J Am Coll Surg. 2008;206(4):694-703.

4.  Chessin DB, Hartley J, Cohen AM, Mazumdar M, Cordeiro P, Disa J, et al. Rectus fap reconstructon decreases perineal wound com-plicatons afer pelvic chemoradiaton and surgery: a cohort study. Ann Surg Oncol. 2005;12(2):104-10.

5.  Horch RE, Hohenberger W, Eweida A, Kneser U, Weber K, Arkudas A, et al. A hundred patentis with vertical rectus abdominis myo-cutaneous (VRAM) fap for pelvic reconstructon afer total pelvic exenteraton. Int J Colorectal Dis. 2014;29(7):813-23.

6.  Lefevre JH, Parc Y, Kerneis S, Shields C, Touboul E, Chaouat M, et al. Abdomino-perineal resecton for anal cancer: impact of a ver-tical rectus abdominis myocutaneus fap on survival, recurrence, morbidity, and wound healing. Ann Surg.2009;250(5):707-11.

7.  Combs PD, Sousa JD, Louie O, Said HK, Neligan PC, Mathes DW. Comparison of vertical and oblique rectus abdominis myocutaneous faps for pelvic, perineal, and groin reconstructon. Plast Reconstr Surg.2014;134(2):315-23.

8.  Shibata D, Hyland W, Busse P, Kim HK, Sentovich SM, Steele G, Jr., et al. Immediate reconstructon of the perineal wound with gracilis muscle faps following abdominoperineal resecton and intraoperative radiaton therapy for recurrent carcinoma of the rectum. Ann Surg Oncol. 1999;6(1):33-7.

9.  De Broux E, Parc Y, Rondelli F, Dehni N, Tiret E, Parc R. Sutu-red perineal omentoplasty afer abdominoperineal resec-ton for adenocarcinoma of the lower rectum. Dis Colon Rec-tum.2005;48(3):476-81; discussion 81-2.

10. Nilsson PJ. Omentoplasty in abdominoperineal resecton: a review of the literature using a systematic approach. Dis Colon Rectum. 2006;49(9):1354-61.

11. Orkin BA. Perineal reconstructon with local faps: technique and resultis. Tech Coloproctol.2013;17(6):663-70.

12. Taylor GI, Corlet R, Boyd JB. The extended deep inferior epigastric fap: a clinical technique. Plast Reconstr Surg. 1983;72(6):751-65.

13. Bullard KM, Trudel JL, Baxter NN, Rothenberger DA. Primary pe-rineal wound closure afer preoperative radiotherapy and abdo-minoperineal resecton has a high incidence of wound failure. Dis Colon Rectum.2005;48(3):438-43.

14. Chadwick MA, Vieten D, Pett E, Dixon AR, Roe AM. Short course preoperative radiotherapy is the single most important risk factor for perineal wound complicatons afer abdominoperineal exci-sion of the rectum. Colorectal Dis. 2006;8(9):756-61.

15. Van der Wal BC, Clefen BI, Gulec B, Kaufman HS, Chot MA. Re-sultis of salvage abdominoperineal resecton for recurrent anal carcinoma following combined chemoradiaton therapy. J Gas-trointest Surg. 2001;5(4):383-7.

16. Soper JT, Secord AA, Havrilesky LJ, Berchuck A, Clarke-Pearson DL. Comparison of gracilis and rectus abdominis myocutaneous fap neovaginal reconstructon performed during radical pelvic surgery: fap-specific morbidity. Int J Gynecol Cancer.2007;17(1): 298-303.

17.  Bakx R, Van Lanschot JJ, Zoetmulder FA. Inferiorly based rec-tus abdominis myocutaneous faps in surgical oncology: Indi-catons, technique, and experience in 37 patentis. J Surg On-col.2004;85(2):93-7.

18. Bell SW, Dehni N, Chaouat M, Lifante JC, Parc R, Tiret E. Primary rectus abdominis myocutaneous fap for repair of perineal and vaginal defectis afer extended abdominoperineal resecton. Br J Surg.2005;92(4):482-6.

19. Smith HO, Genesen MC, Runowicz CD, Goldberg GL. The rectus abdominis myocutaneous fap: modificatons, complicatons, and sexual functon. Cancer. 1998;83(3):510-20.

20. McMenamin DM, Clementis D, Edwards TJ, Fiton AR, Douie WJ. Rectus abdominis myocutaneous faps for perineal reconstruc-ton: modificatons to the technique based on a large single-centre experience. Ann R Coll Surg Engl.2011;93(5):375-81.

21. Petrie N, Branagan G, McGuiness C, McGee S, Fuller C, Chave H. Reconstructon of the perineum following anorectal cancer exci-sion. Int J Colorectal Dis.2009;24(1):97-104.

22. Weiwei L, Zhifei L, Ang Z, Lin Z, Dan L, Qun Q. Vaginal reconstruc-ton with the muscle-sparing vertical rectus abdominis myocuta-neous fap. J Plast Reconstr Aesthet Surg.2009;62(3):335-40.