Carta cientifica

Duodenopancreatectomía cefálica como tratamiento en paciente con pancreatitis crónica

Cefalic duodeno pancreatectomy as treatment of a patentwithchronic pancreatitis

 

Mario H. Gutérrez, Carlos M. Denita, Leonardo P. Monteleone, Juan M. March, Jorge Bufaliza

Servicio de Cirugía General, Hospital Luis C. Lagomaggiore. Mendoza. Argentina

Correspondencia: Mario H. Gutérrez e-mail: drguterrezmario@gmail.com

Recibido el 07 de diciembre de 2016
Aceptado el 31 de enero de 2017

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RESUMEN

Los tratamientos quirúrgicos en pacientes con pancreatts crónica (PC) están indicados ante la falta de respuesta al tratamiento médico del dolor o ante la presencia de complicaciones de la enfermedad. A continuación se presenta un caso de PC complicada en el que se realizó una duodenopancreatectomía cefálica, y además se describen las alternativas de tratamiento quirúrgico para pacientes con esta enfermedad.

Palabras clave: pancreatts, páncreas, pancreatts crónica, pancreatectomía, duodenopancreatectomía.

AbSTRACT

Surgical treatments in patents with chronic pancreatts (CP) are indicated in the absence of response to medical treatment of pain or the presence of complicatons of the disease. The following is a case of complicated CP in which duodenopancreatectomy was performed, and surgical alternatives for pa-tents with this disease are also described.

Keywords: pancreatts, pancreas, chronic pancreatts, pancreatectomy, duodenopancreatectomy.

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Se define como pancreatts crónica (PC) el proceso fbroinfamatorio persistente del parénquima ancreático que se desarrolla en individuos con factores de riesgo (genéticos, ambientales, tóxicos, etic.). Una vez establecida, puede generar atrofa y fbrosis glandular, distorsión y estenosis del conducto pancreático, calcificaciones, displasia e insuficiencia pancreática endocrina y exocrina¹.

La incidencia de PC es de aproximadamente 7 casos por 100 000 habitantes. El alcohol es el principal factor etológico: está presente en el 80% de los pacientes. Otras causas menos frecuentes son autoinmunita-rias, hipercalcemia, alteraciones en los genes del tripsi-nógeno, malformaciones anatómicas como el páncreas divisum o formas idiopáticas².

El dolor abdominal es el síntoma más frecuente, acompañado por síntomas de disfunción glandular como esteatorrea, diabetes y pérdida de peso, con significativa alteración en la calidad de vida de los pacientes. También puede presentarse a través de complicaciones como pseudoquistes, abscesos, fstulas, obstrucción duodenal y biliar, trombosis vasculares y cáncer³. Los estudios por imágenes como la tomogra-

fa computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) son fundamentales para el diagnóstico, y los hallazgos característicos son la atrofa glandular, calcificaciones y dilatación e irregularidad del conducto de Wirsung. La ecoendoscopia puede ser de utlidad para el diagnóst-co precoz al poder detectar cambios incipientes de esta enfermedad.

Los objetivos del tratamiento son el alivio del dolor, la corrección de la insuficiencia pancreática, la mejora en la calidad de vida y el manejo y prevención de complicaciones. Para esto existen distintas opciones de tratamientos médicos, endoscópicos y quirúrgicos que deben ser definidos e indicados por un equipo mult-disciplinario comprometdo con este tipo de pacientes⁴.

Nuestro objetivo es la presentación de un caso de pancreatts crónica complicada, en el que se realizó duodenopancreatectomía cefálica (DPC) como parte del tratamiento, y describir las alternativas de tratamiento quirúrgico para pacientes con esta enfermedad.

Paciente masculino de 53 años con diagnóstico de pancreatts crónica de cuatro años de evolución. Antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo (42 p/y) y enolismo crónico no actual, colecistectomizado.

Derivado a nuestro servicio por ictericia, colu-ria y febre asociadas a dolor abdominal (score [puntaje] de Izbicki 93,75), diarrea y pérdida de 15 kg de peso en los últmos 6 meses. Estaba medicado con enalapril, ácido ursodesoxicólico, pancreatina y pantoprazol. Para tratamiento del dolor se indicó tramadol 200 mg/día asociado a AINE, con mala respuesta, por lo que se recurrió a morfina durante su internación.

En los últmos 3 años se realizaron múltiples intervenciones por vía endoscópica con colocación y recambios de stent (endoprótesis) en vía biliar por estenosis en colédoco distal y litasis con episodios recurrentes de colangits.

En los exámenes de laboratorio se destacaba elevación de FAL y bilirrubina con predominio de su fracción directa, glucemia, glóbulos blancos y albúmina en valores normales. Marcadores inmunológicos y tumorales, normales.

En RM de alto campo se constató imagen sólido-quística polilobulada en cabeza de páncreas con calcificaciones, vía biliar dilatada con múltiples imágenes atribuibles a litasis y dilatación del conducto de Wirsung (Fig. 1).

La TC mostró imagen expansiva nodular heterogénea en cabeza de páncreas, con áreas quísticas y otras sólidas con múltiples imágenes cálcicas en su interior; marcada dilatación del conducto pancreático principal que alcanza los 8 mm de diámetro, y dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática.

Se efectuó diagnóstico de PC complicada con estenosis biliar distal y masa sólido-quística en cabeza de páncreas. También se consideró el dolor refractario al tratamiento médico. Frente a la estenosis biliar y la sospecha de potencial tumor de cabeza de páncreas se decidió duodenopancreatectomía cefálica.

Se realizó operación de Whipple clásica. El paciente cumplió recuperación posquirúrgica en UTI, luego pasó a sala común a las 24 horas y obtuvo el alta al quinto día sin complicaciones.

 

La anatomía patológica informó pancreatts crónica con litasis en conducto pancreático principal sin evidencias de atipia celular (Fig. 2).

El paciente actualmente está asintomático a 12 meses de seguimiento, con score de Izbicki 12,75. Continúa en tratamiento con pancreatina y sin necesidad de analgésicos.

Los tratamientos quirúrgicos en pacientes con PC están indicados ante la falta de respuesta al tratamiento médico del dolor o ante la presencia de complicaciones como obstrucción duodenal, biliar y/o pancreática y la sospecha de tumor pancreático^3,4. En nuestro paciente se decidió el tratamiento quirúrgico ante el diagnóstico de estenosis biliar asociada a colan-gits recurrente no resuelta por endoscopia y la sospecha de tumor pancreático; también se tuvo en cuenta el dolor abdominal refractario al tratamiento médico.

El síntoma más invalidante para los pacientes con PC es sin duda el dolor crónico. Inicialmente el tratamiento es médico en manos de especialistas en dolor y, en caso de falta de respuesta, se indican procedimientos invasivos que tenden a aliviar la obstrucción del conducto pancreático, ya sea por vía endoscópica o quirúrgica, estos últmos con mejores resultados. La estenosis biliar se presenta hasta en el 35% de los pacientes con PC debido a fbrosis pancreática; el tratamiento es inicialmente endoscópico con buenos resultados; las derivaciones biliodigestivas se reservan ante el fracaso del tratamiento mínimamente invasivo. En cuanto al tercer componente asociado a la PC en nuestro paciente, la masa sólido-quística en cabeza de páncreas, hay que recordar que la displasia de la célula pancreática es frecuente, por lo que una lesión maligna asociada no puede ser descartada. En este punto se plantea la utlidad de la ecoendoscopia y biopsia cuyo resultado podría detectar malignidad de la lesión; sin embargo, no se consideró necesaria en nuestro caso, cuya indicación quirúrgica estaba determinada, además de por la sospecha de tumor, por su estenosis biliar y dolor refractario².

Pieza quirúrgica que incluye: a) yeyuno proximal, b) duodeno, c) an-tropíloro, d) cabeza de páncreas, e) tumor en cabeza de páncreas con litasis en Wirsung

 

Los tratamientos quirúrgicos descriptos para pacientes con PC se pueden clasificar en: procedimientos de drenajes, de resección o mixtos. Por ejemplo, los procedimientos de drenaje como Puestow (derivación lateral del conducto de Wirsung al yeyuno) se utlizan en pacientes con dolor refractario al tratamiento con dilatación del conducto pancreát-co principal (> 6 mm) sin otras complicaciones asociadas; los procedimientos de resección como Beger (resección subtotal de la cabeza del páncreas con preservación duodenal) o Whipple (duodenopancrea-tectomía cefálica) se realizan en pacientes con sospecha de lesión tumoral en cabeza de páncreas o estenosis biliar o duodenal asociada, y los procedimientos mixtos como Frey (resección de cabeza del páncreas con preservación duodenal asociado a derivación longitudinal del Wirsung) se utlizan en casos de dilatación del Wirsung con masa infamatoria en cabeza de páncreas^3,4. Tanto la duodenopancreatectomía como losprocedimientos de Frey y de Beger ofrecen una mejora en la calidad de vida y logran adecuado y permanente alivio del dolor. Las resecciones con preservación de duodeno tenen una ventaja significativa ya que se asegura la continuidad del tracto alimentario. Tanto el procedimiento de Berger como el de Frey presentan resultados similares en cuanto a alivio del dolor, calidad de vida y mortalidad; en cambio, la duo-denopancreatectomía (operación de Whipple) tene índices de morbimortalidad más elevados y solo estaría justficada su indicación cuando la diferenciación entre la pancreatts (focal) y cáncer de páncreas es dificultosa^4-6.

En resumen, consideramos que -en nuestro caso- la duodenopancreatectomía representó la elección de tratamiento más adecuada, ya que logró tratamiento definitivo del dolor, resolución de la estenosis de vía biliar distal y resección de masa sospechosa en cabeza de páncreas.

Referencias bibliográficas

1.  Whiticomb DC, Frulloni L, Garg P, Greer JB, Alexander Schneider A, Yadav D, et al. Chronic pancreatts: An internatonal draf consensus proposal for a new mechanistic definiton. Pancreatology. 2016; 16:218-24.

2.  Ahmed Ali U, Pahlplatz JM, Nealon WH, Van Goor H, Gooszen HG, Boermeester MA. Endoscopic or surgical interventon for painful obstructive chronic pancreatts (Review). The Cochrane Library 2015, Issue 3.

3.  Issa Y, Bruno MJ, Bakker OJ, Besselink MG, Schepers NJ, et al. Treatment optons for chronic pancreatts. Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11:556-64; published online 10 June 2014; doi:10.1038/nrgastro.2014.74.

4.  Van Der Gaag NA, Gouma DJ, Van Gulik TM, Busch ORC, Boermeester MA. Review article: surgical management of chronic pancreatts Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26 (Suppl 2):221-32.

5.  Bachmann K, Tomkoeter L, Kutup A, Erbes J, Vashist Y, Mann O, et al.Is the Whipple Procedure Harmful for Long-term Outicome in Treatment of Chronic Pancreatts? 15-Years Follow-up Comparing the Outicome afer Pylorus-Preserving Pancreatoduodenectomy and Frey Procedure in Chronic Pancreatts. Annals of Surgery. 2013;258 (5).

6.  Bachmann K, Tomkoeter L, Erbes J, Hofmann B, Pérez D, Vas-hist Y, et al. Beger and Frey Procedures for Treatment of Chronic ancreatts: Comparison of Outicomes at 16-Year Follow-Up. Accepted Manuscript. Journal of the American College of Surgeons. 10.1016/j.jamcollsurg.2014.03.040.