Introducción

Desde la Declaración de Luisville en 2008, la cirugía hepática videolaparoscópica ha experimentado un importante desarrollo. En ese Consenso se definió que las hepatectomías videolaparoscópicas (HVL) se pueden realizar de tres maneras: totalmente laparos cópica, mano-asistida e híbrida. Además, se recomen dó que los pacientes tuvieran lesiones solitarias, meno res de 5 cm, ubicadas en los segmentos 2 a 6 y que la seccionectomía lateral izquierda sea considerada como una práctica estándar¹.

Durante el segundo Consenso de HVL en Mo rioka, Japón, se determinó que el principal objetivo es la seguridad del paciente y se empezó a evidenciar al guna superioridad de las HVL sobre la vía convencional, por lo que se propuso que las hepatectomías menores sean abordadas habitualmente por videolaparoscopia y que las mayores se realicen solo en centros con gran experiencia. También se recomendó crear un registro de HVL, un puntaje (score) de dificultad y un sistema formal de educación para los cirujanos jóvenes².

Seguidamente, se publicaron las Guías de Southampton, donde ‒a partir de evidencia científica de mayor peso y la experiencia de expertos de todo el mundo‒ se recomendó considerar el abordaje laparos cópico como una práctica estándar para las lesiones en los segmentos lateral izquierdo y anteriores. Además se consideró factible indicarlas en lesiones grandes, de segmentos posterosuperiores, rehepatectomías y he patectomías en 2 tiempos. La existencia de estas guías no debe ser considerada como el respaldo para reali zar HVL sin la capacitación adecuada. Los centros que estén interesados en desarrollarla deben implementar un programa de cirugía mininvasiva, con capacitación progresiva y solo ofreciendo las HVL a pacientes con in dicaciones adecuadas, de acuerdo con la adquisición de competencias apropiadas y se recomienda que al me nos haya dos cirujanos competentes³.

Las HVL son procedimientos demandantes, el lugar de trabajo es muy limitado y algunas resecciones requieren líneas de transección parenquimatosa cur vas, por ello más complicadas de realizar. Las lesiones que están cerca del diafragma son difíciles de abordar y los márgenes de resección, complejos de evaluar. Una de las mayores dificultades es el control de la hemo rragia que puede ocurrir durante la transección paren quimatosa, el sangrado de las venas suprahepáticas y/o cava inferior. La necesidad de equipamiento e instru mental específico es otra limitante al momento de rea lizar una HVL, más allá de la pérdida de la visión 3 D y el tacto.

Diferentes publicaciones demostraron que las HVL son, al menos, tan eficaces como las realizadas por vía abierta en términos de morbilidad, mortalidad y supervivencia. Además tienen tiempos operatorios, pérdidas sanguíneas y estadías hospitalarias menores que los que presentan los pacientes operados por vía abierta^4-10. A pesar de esto, la mayoría de las hepatec tomías se continúan realizando por esta última vía. En una reciente publicación se demostró que en Estados Unidos solo el 5,4% de las hepatectomías fueron video laparoscópicas, variando la aplicabilidad en diferentes centros del 4,6 al 20%; mientras que en una publicación multicéntrica sudamericana la aplicabilidad alcanzó el 28%^11,12.

El objetivo de este trabajo es presentar la ex periencia inicial y la aplicabilidad de las HVL en dos cen tros de la Argentina.

Material y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo sobre una base de datos prospectiva de pacientes sometidos a hepatectomía entre agosto de 2010 y diciembre de 2019, en el Hospital Universitario Fundación Favaloro de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el Sanatorio Ipensa, Hospital Universitario Integrado a la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata. En ambas instituciones se emplearon la misma evaluación preoperatoria, técnica anestésica y quirúr gica, cuidados posoperatorios y seguimiento de pacien tes. La decisión de realizar el procedimiento por video laparoscopia fue tomada por el cirujano a cargo del paciente y definida en ateneo del Servicio. En la etapa inicial, las lesiones de más de 8 cm, cercanas a grandes vasos, con más de 2 sitios de resección y/o la necesidad de hepático-yeyuno anastomosis, fueron consideradas como contraindicación. En la actualidad, basándonos en la experiencia japonesa, solo mantenemos como contraindicación, la necesidad de reconstrucción vas cular o biliar¹³.

Se analizaron variables preoperatorias (datos demográficos, indicación, tamaño, localización y núme ro de lesiones, tipo de hepatectomía, tipo de HVL rea lizada, presencia de cirrosis), intraoperatorias (tiempo quirúrgico, clampeo pedicular, procedimientos quirúr gicos asociados, necesidad de transfusión, conversión a cirugía convencional) y posoperatorias (complicacio nes, tiempo de internación, mortalidad a los 90 días, índice de resección R0). Los pacientes con patología quística a los cuales se les realizó una periquistectomía o fenestración de sus quistes no fueron incluidos en el presente estudio.

La ecografia intraoperatoria se realizó median te la utilización de un transductor ecográfico conven cional introducido por la laparotomía utilizada para la introducción de la mano del cirujano (procedimientos mano-asistidos) o de un transductor flexible laparoscó pico de 10 mm.

Las HVL fueron clasificadas según la Declara ción de Luisville¹. Se consideró una hepatectomía ma yor si se resecaron más de 3 segmentos. Para evaluar la complejidad de la hepatectomía se utilizó el grado de complejidad de Iwatae².

El clampeo pedicular fue realizado mediante maniobra de Pringle intermitente, con 15 minutos de clampeo y 5 minutos de reperfusión. En todos los casos se realizó de manera extracorpórea. Se consideraron R0 las resecciones que tuvieron un margen mayor de 1 mm.

Las complicaciones fueron clasificadas según Dindo-Clavien. Consideramos complicaciones mayores las que fueron superiores al tipo III¹⁴.

Para evaluar la aplicabilidad se efectuó un aná lisis dividiendo arbitrariamente la muestra en tres eta pas:

▪▪Etapa 1: agosto de 2010 a diciembre de 2013

▪▪Etapa 2: enero de 2014 a diciembre de 2016

▪▪Etapa 3: enero 2017 a diciembre de 2019

En el caso de patología maligna, no se muestra la supervivencia, ya que no es el objetivo del trabajo.

Las variables continuas se expresaron como: media con desvío estándar (DS) o mediana y rango en tre paréntesis. Las variables categóricas se expresan como N y/o porcentajes. Para comparar los resultados se empleó las pruebas de Chi cuadrado, la prueba de Fischer y/o T de Student. El análisis estadístico se reali zó con el programa IBM SPSS Satistic 25^®.

Resultados

En el período analizado se realizaron 385 he patectomías. De ellas 119 fueron HVL. La aplicabilidad global fue del 31%. El 44% fueron hepatectomías to talmente laparoscópicas (53 pacientes), el 54% mano-asistidas (64 pacientes) y el 2% (2) híbridas.

El 60% fueron de sexo femenino (70 pacien tes). La edad media fue 54 + 16 años.

Se realizaron 72 HVL por patología maligna (61%), 44 (36,5 %) por patología benigna y 3 casos (2,5%) fueron donantes vivos para trasplante hepático.

Los pacientes tratados por patologías malig nas presentaban: metástasis colorrectales 44 (37%), hepatocarcinoma 10 (8,4%), metástasis no colorrec tales no neuroendocrina 7 (5,9%), colangiocarcinoma intrahepático 5 (4,2%), tumores de vesícula 5 (4,2%) y hemangioendotelioma 1 (0,8%). Los casos de patología benigna fueron: adenomas 10 (8,4%), hiperplasia nodular focal 10 (8,4%), quiste simple 7 (5,9%), heman gioma 5 (4,2%), quiste hidatídico 3 (2,5%), poliquistosis 3 (2,5%), litiasis intrahepática 3 (2,5%), hamartoma 1 (0,8%), granuloma 1 (0,8%), infección 1 (0,8%), linfoma 1 (0,8%), y 3 donantes vivos (2,5%).

Se realizaron 31 HVL mayores (26%) y 88 me nores (74%). Según los criterios de Iwatae, el 60% fue ron de dificultad intermedia o baja (72 pacientes) y el 40% de dificultad avanzada o experta (47 pacientes); 113 fueron primeras hepatectomías (95%) y en 6 casos re-hepatectomía (5%). En el 7,6% se realizaron sobre hígados cirróticos (9 pacientes).

Se utilizó maniobra de Pringle en el 21% (25 pacientes), con una mediana de 30 minutos (11-90). En 41 (34%) HVL se realizaron procedientos quirúrgi cos asociados: colecistectomía 19 (46,4%), colectomía 5 (12,2%), vaciamiento ganglionar 5 (12,2%), eventro plastía 4 (9,8%), destechamiento de quistes 3 (7,3%), ALPPS 1 (2,4%), resección del diafragma 1 (2,4%), re sección de vena cava 1, (2,4%), exploración de vía biliar 1 (2,4%) y reimplante de uréter 1 (2,4%).

La mediana de tiempo operatorio fue 240 mi nutos (40-530). En 11 hepatectomías se requirió tran fusión de glóbulos rojos (9,2%), con una media de 1 + 0,6 unidades.

Se convirtieron a cirugía convencional 9 pa cientes (7,6%): 3 por sangrado, 3 por dificultad en la transección parenquimatosa, 1 por mayor número de lesiones, 1 por adherencias por hepatectomía previa y 1 por cercanía a la vena cava.

En 29 casos se presentaron complicaciones posoperatorias (24%), siendo 9 de ellas complicaciones mayores (8%).

La mortalidad a los 90 días fue 1,7% (2 pacien tes): uno por tromboembolismo pulmonar al 3er día del posoperatorio y otro paciente portador de cirrosis y miastenia grave, que durante el primer mes desarrolló complicaciones secundarias a su cuadro neurológico. Ambos fueron por patología maligna.

La mediana de internación fue 3 días (1-14), la mediana de días en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) fue 1 día (0-7). Quince HVL no requirieron internación en UTI (13%).

El 97% de las HVL por patología maligna (70 de 72) tuvo márgenes negativos (R0).

La aplicabilidad global fue 31% (119 de 385); se observó que en la etapa inicial fue 23% (33 de 143), en la segunda: 30% (39 de 132) y en la última: 44% (47 de 108): p < 0,05.

Al analizar la patología maligna tratada tuvi mos un incremento estadísticamente significativo en las diferentes etapas: p < 0,05, mientras que la presen cia de cirrosis no mostró diferencias (Tabla 1).

Con respecto a la complejidad de las hepatecto mías, cuando comparamos la etapa 1 con la 3 observa mos un incremento significativo: p < 0,05. Sin embargo, al analizar el grado de complejidad de Iwatae y la nece sidad de resecciones múltiples en las diferentes etapas, estas no arrojaron significación estadística (Tabla 2).

En la Tabla 3 se muestran el índice de conver sión, la maniobra de Pringle y el tiempo quirúrgico en las tres etapas. Solamente se observa que la realización de la maniobra de Pringle aumentó significativamente en la última etapa: p < 0,05.

En relación con las complicaciones, detecta mos que ‒a pesar de haber una disminución a la mitad en la última etapa‒ la diferencia no fue significativa. En cuanto a las complicaciones mayores, tampoco se ob servó diferencia estadística entre las etapas (Tabla 4).

En la Tabla 5 se analizaron los tiempos de inter nación en UTI y total, sin hallar diferencias significativas.

Discusión

A pesar del desarrollo que han tenido las HVL, hoy en día la mayoría de estas se abordan mediante cirugía convencional. La aplicabilidad de las HVL varía mucho, como lo demostró el trabajo publicado por Pe kolj y col. en diferentes centros quirúrgicos de Sudamé rica¹². Esto puede deberse a diferentes factores, como la experiencia quirúrgica, la infraestructura de los cen tros hospitalarios, aspectos económicos, etc. Nuestra aplicabilidad global fue 31%. Si tenemos en cuenta la última etapa, fue del 44%. En el año 2015, Pekolj y col. publicaron su experiencia inicial de 109 HVL, lo que re presenta el 9% de las hepatectomías realizadas en su institución¹⁵. Posiblemente, el hecho de haber comen zado nuestra experiencia a fines del año 2010, cuando la técnica quirúrgica estaba desarrollada y pulida, sea la causa de la diferencia en la aplicabilidad. El estudio INSTALL (International Survey on Technical Aspects of Laparoscopic Liver Resection) fue la primera encuesta internacional a gran escala de las HVL. Demostró que solo en un tercio de los hospitales estadounidenses la aplicabilidad fue mayor del 40%, y que fue muy inferior en el resto del mundo¹⁶.

Se aconseja comenzar a realizar HVL con le siones únicas, pequeñas y ubicadas en los segmentos anteriores^1,3. Cherqui y col. presentaron su experiencia inicial mostrando que todas de las resecciones rea lizadas estaban ubicadas en segmentos anteriores¹⁷. Además, sugieren que quien realice HVL deberá tener experiencia previa en cirugía hepática y en videolapa roscopia. Nuestra experiencia comenzó luego de haber realizado cirugía hepática y videolaparoscópica abdo minal compleja por más de 10 años. Tanto en Morioka como en Southampton, quedó demostrado que, para obtener resultados aceptables y seguros, es necesaria una progresión gradual en la complejidad de las HVL^2,3. En este trabajo podemos ver que la complejidad ha va riado con el tiempo y se realizaron hepatectomías más complejas en las etapas 2 y 3.

La curva de aprendizaje (CA) es diferente, de pendiendo no solo del lugar donde uno se desempeñe, de las características de los pacientes y sus tumores, sino también de las capacidades técnicas del ciruja no, de la disponibilidad de tecnología y del momento en que el cirujano decida desarrollar la técnica. Está demostrado que la CA de los innovadores, o sea de aquellos cirujanos que comenzaron a desarrollar una técnica, es más lenta si la comparamos con la de los adoptadores. Uno de los primeros autores que le puso número a la CA fue Vigano, al publicar que es necesa rio realizar 60 HVL para aumentar la magnitud de los procedimientos y así mejorar los resultados técnicos. Concluye que la técnica es reproducible en centros que realizan habitulamente cirugía hepática, pero requiere un entrenamiento específico¹⁸. Tomasssini y col. des criben tres períodos de tiempo en la CA: el período 1 es el tiempo que un cirujano necesita para desarrollar su experiencia inicial; el período 2, cuando el cirujano ‒debido a la confianza y experiencia adquiridas‒ trata de realizar procedimientos más complejos, y el último período, cuando se considera que la CA está finalizada. Sostienen que después de 50 casos, el cirujano pue de tener la “experticia” (combinación de experiencia y pericia) necesaria para reducir la pérdida de sangre durante la transección parenquimatosa, que sin lugar a dudas es el momento más dificultoso. Consideran tam bién que, después de 160 casos y de haber realizado procedimientos de dificultades escalonadas, está capa citado para la realización de hepatectomías mayores y de segmentos posterosuperiores¹⁹. El tiempo quirúrgi co es una manera de evaluar la CA. Podemos observar cómo, en la etapa 2, pudimos disminuir significativa mente el tiempo operatorio. En la última etapa aumen ta nuevamente, pero este cambio está relacionado con el aumento de las resecciones más complejas y de los segmentos posteriores.

El tema de las indicaciones de las HVL no es de menor importancia; el hecho de operar a los pacientes con un procedimiento que tenga menos complicacio nes y cuya recuperación sea más rápida, no nos habi lita a su sobreindicación. En la primera revisión mun dial de HVL, Nuyen y col. publicaron que el 45% de las HVL fueron por patología benigna y el 1,7 en donan tes para trasplante hepático^20,21. Posteriormente Ciria y col. publicaron otra revisión, con más de 9000 HVL, mostrando que el 65% de las resecciones se debieron a patología maligna²¹. Las indicaciones de resección en pacientes con patología benigna deben ser: pacientes sintomáticos, crecimiento sostenido del tumor durante el seguimiento y/o presencia de dudas diagnósticas. La evolución de nuestras indicaciones tuvo un comporta miento similar a la hallable en la literatura internacio nal: las resecciones por patología maligna aumentaron a medida que fue aumentando la experiencia²².

En cuanto al tipo de técnica podemos ver en el presente trabajo que la mayoría de las intervenciones fueron totalmente laparoscópicas o mano-asistidas. No existe evidencia fuerte que demuestre cuál de ellas es mejor. Lin y col. publicaron que la técnica laparoscópi ca pura es para cirujanos experimentados que deseen obtener mejores resultados estéticos, mientras que la mano-asistida se asocia a mejores resultados periope ratorios, siendo muy útil para resecciones en hígados cirróticos, en lesiones con ubicaciones desfavorables y en hepatectomías de donantes vivos⁸. Podemos agre gar que, en nuestro medio, la técnica mano-asistida es útil cuando no se dispone de ecógrafo translaparoscó pico, utilizando la incisión del acceso manual para la realización de la ecografía. Geller y col. publicaron un análisis de pareado por puntajes de propensión (Pro pensity Score Matching) comparando las tres técnicas. Ambos procedimientos son iguales en términos de uso de maniobra de Pringle, necesidad de transfusiones, morbilidad e índice de resección R0. Sin embargo, de mostraron que las técnicas mano-asistida y la híbrida presentaron menor tiempo operatorio, menor pérdida de sangre durante la hepatectomía y un menor tiempo de internación²³. El empleo de la técnica híbrida ha sido escaso en nuestra serie. Sobre la base de los resultados publicados en la literatura internacional, podría utilizar se más, sobre todo en aquellos casos que hoy conside remos como contraindicaciones, como las resecciones hepáticas que necesitan una hepático-yeyuno anasto mosisy la reconstrucción vascular, o por la falta de insu mos, como pueden ser los elementos de energía.

Sin ninguna duda, las HVL son altamente de pendientes de la tecnología. Es indispensable contar con un buen equipo de videolaparoscopia, un insufla dor de alto volumen, dispositivos de energía y suturas mecánicas. Todo esto hace que aumenten los costos del acto quirúrgico. Sin embargo, al disminuir el sangrado intraoperatorio, el tiempo de internación y las compli caciones quirúrgicas, los costos se equiparan^9,24.

Conclusiones

Los resultados de esta serie demuestran que, pesar de su complejidad, las HVL son procedimientos técnicamente reproducibles. La adquisición de expe riencia permite aumentar su aplicabilidad, no solo en patología oncológica, sino también en complejidad. El hacerlo en la medida de la ganancia progresiva de ex perticia, aumenta la seguridad del paciente, que debe ser la principal recomendación.

Discusión en la Academia Argentina de Cirugía*

Emilio G. Quiñonez: Muchas gracias, señor presidente. En pri mer lugar, quiero felicitar al doctor Enrique Ortiz por la exce lente presentación y, por supuesto, al grupo de la Fundación Favaloro y Sanatorio Ipensa por la casuística presentada.

Si el señor presidente me lo permite, quisiera compartir con ustedes la experiencia del Hospital Nacional El Cruce.

El Hospital Cruce es un hospital público de derivación, es un hospital de alta complejidad que inicialmente empieza sus actividades en el año 2008 y donde luego, en el año 2013, iniciamos nuestra actividad trasplantológica y dos años des pués nuestra actividad en cirugía hepatopatobilliar compleja y trasplante.

Claramente, hoy nadie duda de que la técnica de resección hepática se pueda hacer por vía laparoscópica; es una técnica ya considerada estándar, pero que tiene ‒como algunos de los trabajos que el doctor recién mencionara‒algunos por menores y algunas cosas para tener en cuenta y básicamen te tiene que ver con elementos disponibles para su correcta realización con un margen de seguridad adecuado para el pa ciente, entre ellos, por supuesto, un equipo de laparoscopia, elementos de energía y transección de parénquima y el uso o no o la disponibilidad de un ecógrafo translaparoscópico.

Este es el ejemplo de un hígado cirrótico que se resecó con la demarcación por vía laparoscópica. Todo esto es necesario para poder realizar el procedimiento con un margen de segu ridad adecuado.

Durante el período que va entre enero de 2015 y marzo de 2020 se realizaron en nuestra unidad 168 hepatectomías, de las cuales 44 fueron completadas puramente por vía laparos cópica; esto nos habla de una aplicabilidad en nuestra serie en esos cinco años de trabajo de 23,9%.

Ustedes pueden ver aquí la distribución por género y edad. La distribución es relativamente parecida con una mayor infre cuencia en el sexo femenino; sin embargo, en aquella franja etaria por debajo de los cuarenta años, la frecuencia en el sexo femenino es un poco mayor.

Con respecto a las resecciones laparoscópicas por patología maligna corresponden al 40%; en hígados no cirróticos cinco casos corresponden al 11% y el restante, el 48%, fueron por patología benigna, de los cuales el 25% fueron por tumores sólidos.

Con respecto al tiempo quirúrgico, el promedio fue de 202 minutos y ustedes pueden ver aquí de qué manera se fueron resecando esos segmentos: 27 casos fueron monosegmento, 17 fueron bisegmentectomía y el resto fueron resecciones atípicas.

Ustedes pueden ver aquí cuáles son las distribuciones de los segmentos que se fueron resecando.

Con respecto a las causas de conversión, fueron el 11,36%, las causas más frecuentes se registraron entre casos de san grado, en un caso una falla de material por la rotura de una sutura mecánica y el otro caso fue por inestabilidad y de sa turación.

A lo largo del tiempo, cuando iniciamos nuestra actividad en 2015 hasta la actualidad, ustedes ven cómo paulatinamente fue creciendo pero, lamentablemente, en el año 2017 por cuestiones propias de financiamiento del hospital, no pudi mos realizar prácticamente hepatectomías laparoscópicas. Retomamos nuestra actividad en el año 2018 y, a partir de marzo de 2020, decidimos ‒por lo que ya se ha tratado en el seno de esta academia‒ el empleo de laparoscopia, cesar con el uso y abordarlas directamente por vía abierta por la pande mia que estamos viviendo.

Con respecto a la morbilidad fueron 8 casos, en el 18% de los cuales hubo un paciente que estuvo en la clasificación Dindo- Clavien tipo 5, que fue un paciente que falleció por una infec ción, un peritoneo cirrótico que corresponde la mortalidad a los treinta días de un 2,27%.

En cuanto al promedio de días de internación, fue del 1,8% de días de internación en terapia intensiva; a muchos de es tos pacientes ‒por falta de disponibilidad de camas‒ tuvimos que darlos de alta directamente desde terapia intensiva para no perder una de las ventajas que tiene el abordaje laparos cópico, que es la menor estadía hospitalaria. El consumo de hemoderivados los hemos dividido en “convertidas” y “no convertidas” porque prácticamente los pacientes que no se convirtieron y se hicieron puramente por vía laparoscópica tuvieron un consumo muy bajo de hemoderivados; sin em bargo, aquellos que se convirtieron, como mostré en el slide anterior, la mayoría fue por alto consumo de inestabilidad y por sangrado, y por eso tuvieron que ser politransfundidos.

Un tópico importante, después voy a querer transmitirle esta pregunta al doctor Ortiz, es que nosotros tenemos desde hace cinco años también una residencia posbásica en cirugía hepatobiliar y trasplante hepático.

Vivimos cuando revisamos nuestras series de 44 hepatec tomías laparoscópicas que el 25% de la serie estaba hecha puramente por nuestros médicos ya cirujanos generales en entrenamiento para su formación posbásica.

Quisiera ahora preguntarle al doctor Ortiz y hacerle un pe queño comentario.

Desde el punto de vista metodológico, le quería preguntar por qué la división en tres períodos, si este es un criterio pu ramente arbitrario, o ustedes notaron en el número algún cambio y por eso lo dividieron.

Mi segunda pregunta es: vi que una de las principales causas de resección por tumores benignos fueron hiperplasia nodu lar focal; llama la atención, pues este es un tumor que, en general, salvo que sea asintomático, la experiencia de todos nosotros como cirujanos hepáticos es raramente llevar a la cirugía; comparto plenamente que, siendo un tumor benigno, esto debe abordarse de acuerdo con la localización y expe riencia por vía laparoscópica, pero quisiera preguntarle si les ha llamado la atención que es una de las indicaciones más importantes.

El tercer punto, la Fundación Favaloro es históricamente uno de los centros más importantes del país en trasplante hepá tico y cirugía hepática y he notado que han tenido 22 casos de resección por hepatocarcinomas, casi la misma cantidad que el Cruce, con menor tiempo y con una frecuencia mu cho menor. Entonces les pregunto si es por un concepto que ustedes tienen de que el hepatocarcinoma tiene grandes ventajas en el trasplante, cosa que comparto también, pero evidentemente en tiempos como estos o en tiempos previos al aumento de la procuración quizás la resección hepática y fundamentalmente la laparoscópica que tiene un gran valor, se puede utilizar y con muy buenos resultados, le pregunto si les ha llamado la atención.

Y, por último, también sabiendo que la Fundación tiene una larga historia en formación de recursos humanos en esta te mática, preguntaría si pudieron ver cuántos de sus pacientes resecados por vía laparoscópica pudieron ser intervenidos por médicos en entrenamiento puramente, por supuesto siempre supervisados como son en nuestro caso; me imagino como ustedes también, cuál es ese porcentaje.

Nuevamente, felicito al doctor Ortiz por su muy buena pre sentación y a la Fundación y al Sanatorio Ipensa por la expe riencia que aquí ha mostrado. Muchas gracias, señor presidente.

Enrique Ortiz: Muchas gracias, doctor Saco; muchas gracias, doctor Quiñónez.

La primera pregunta fue con respecto a las tres etapas. Evi dentemente fue arbitrario, pero lógicamente en la última etapa nosotros ya veníamos evidenciando una mayor aplica bilidad porque quien la desarrolla aumenta la experiencia y la ”expertise”, pero fue totalmente arbitrario para poder com parar las distintas variables analizadas comparándolas en tres etapas.

El segundo hecho, con respecto a la hiperplasia nodular fo cal, es verdad. Hubo dos casos en donde los pacientes habían sido operados de tumores neuroendocrinos, se les diagnosti có una imagen hepática posteriormente y en realidad en los estudios no teníamos seguridad respecto de que no fuera una metástasis, o sea la idea fue que podía ser una metástasis de tumor neuroendocrino y por eso se lo abordó y el informe patológico después resultó hiperplasia nodular focal.

En otro caso, en realidad fue una colecistectomía laparoscó pica por patología benigna de la vesícula y, como hallazgo, el equipo observa una lesión al lado de la vesícula pequeña; bueno, como se desarrolla en un centro de cirugía hepática, se decidió hacer la resección simultánea. Probablemente esto no sería recomendado en un centro que no sea un centro de cirugía específica hepatobiliopancreática, pero en este caso se resecó y resultó ser una hiperplasia nodular focal.

Relacionados con el hepatocarcinoma, hubo diez casos de hepatocarcinomas tratados por esta técnica; si no se puede resecar, también como alternativa se utiliza radiofrecuencia y, si ninguna de estas posibilidades se tiene, de acuerdo con la disponibilidad, también está la probabilidad de utilizar tras plante hepático.

Juan Pekolj: Buenas noches. En primera instancia, gracias por darme la oportunidad de poder participar en la discusión y en el aporte de este excelente trabajo.

Primero, felicito al doctor Ortiz por la gran presentación que hizo y al doctor Barros Schelotto por liderar esta experiencia, que es muy enriquecedora.

De alguna manera trataré de dar algunos aportes de nuestra experiencia y dónde estamos parados en distintas partes del mundo con esto.

Lo cierto es que lo primero que quería remarcar es que reali zar experiencias equiparables en instituciones distintas da de alguna manera seriedad y credibilidad a lo que se ha hecho y lo que se hace, porque creo que uno de los grandes proble mas que tiene la cirugía en la actualidad es que muchas veces las experiencias no se pueden reproducir y no se sabe si es por una cuestión técnica, si es por disponibilidad de métodos o por el tipo de pacientes; dado que las experiencias son muy equiparables es una serie que cumple con los estándares o está en sintonía con los estándares de la publicaciones mun diales.

Vamos a ver que tanto la indicación de la curva de aprendi zaje, que creo que es un tema sumamente interesante, como el tiempo operatorio, la conversión y la morbimortalidad también cumplen con una serie que yo llamaría madura, lo mismo que los resultados oncológicos y una diapositiva muy importante que más del 90% de los pacientes tenga un r 0, habla de una técnica muy bien realizada.

En cuanto a la discusión de la maniobra de Pringles a la que también adscribimos, es siempre preferible clampear al pa ciente que sangre; así que en sintonía total con lo que pensa mos y no hay duda de que la logística en la implementación del programa creo que fue interesante y seguramente será alguna de las preguntas.

Lo cierto que hoy uno plantea, y en este caso también, si hay una compulsa, si hay una separación, si hay una grieta que está tan de moda entre la hepatectomía abierta y la la paroscópica, porque a veces creo que todas las series que se presentan tienen un sesgo, que es un sesgo de selección y que es lógico.

Entonces plantear que la imagen de la izquierda de ustedes la hagamos abierta y la derecha por laparoscopia, creo que sería hoy muy discutible. Lo cierto es que uno dice: ¿por qué razón se elige hepatectomía abierta o laparoscópica?

Yo creo que la primera es la experiencia del centro, y los auto res del trabajo demuestran muy bien la necesidad de combi nar de alguna manera experiencia en cirugía hepática abierta y en laparoscopia avanzada. Por eso estos son problemas o son patologías que deben ser manejadas en centros de ciru gía HPB y no formar parte de lo que hoy se llaman los centros de cirugía laparoscópica que hacen de todo un poco por lapa roscopia que creo que no es lo ideal.

Como les mostré recién, el tipo de la patología es un con dicionante en la selección, la disponibilidad tecnológica; el volumen de casos: tener cinco casos al año no nos condicio na ni siquiera a intentar hacerlo por laparoscopia; el tipo de paciente: no es lo mismo un paciente cirrótico que uno no cirrótico, y el nivel de entrenamiento de los cirujanos, que es un poco en lo que insistió la presentación de la publicación de Southampton.

Lógicamente, si vamos a nuestra primera publicación, hoy hablar de 24 resecciones hepáticas por laparoscopia daría mucha vergüenza, pero lo cierto que esa fue la realidad en el año 2008, cuando hubo que vencer muchas barreras dese el punto de vista logístico, desde el punto de vista de credibili dad, porque en ese momento era imposible querer que por laparoscopia se podía reproducir lo que se hacía en cirugía abierta y luego pasaron unos años y, tal como comentaron los autores y agradezco la mención de los trabajos, llegamos a cien casos y después fuimos evolucionando y vamos aquí a mostrarles cómo la aplicabilidad va variando de acuerdo con el período que se toma y eso tiene mucho que ver con la clase de pacientes que recibimos.

Si nosotros miramos los últimos años de promedio, hacemos alrededor de cien hepatectomías por año con alguna oscila ción en algunos años y, si ustedes se fijan cómo fue creciendo la indicación del abordaje laparoscópico para empezar en un 15% en 2013 y 2019 con 39% y en estas circunstancias actua les cuando tenemos que seguir trabajando; este último pa ciente que operamos es un paciente de 83 años a quien hubo que hacerle la resección hepática por vía laparoscópica con todas las ventajas de un abordaje mininvasivoen la era COVID.

Esta encuesta, de alguna manera aprovecho para agradecer a todos los autores que aportaron su experiencia y entre ellos a los autores del trabajo presentado hoy, claramente demos tró que en Sudamérica hay al menos 51 centros que hacen cirugía laparoscópica y, si vamos a la aplicabilidad global, es del 28%, pero podemos ver una variabilidad muy importante entre 4% y 84% que tiene que ver con los datos que refirieron los autores de por qué las evoluciones.

Y lo que creo que es importante es a veces correlacionar si queremos comparar dónde estamos con respecto a otros lu gares, es tener en cuenta qué población cuenta una nación porque Brasil, por ejemplo, tiene 1326 resecciones hepáticas; sin embargo, cuando las correlacionamos con la población, nos da que tienen seis resecciones por millón de habitantes y Argentina tiene menos resecciones y menos población y tiene un índice mayor, con lo cual yo podría decir tal vez que en Argentina la población general está más beneficiada por el abordaje laparoscópico y porque tal vez esta no sería la for ma de comunicar la mortalidad del COVID, que hoy está tan de moda, y no sabemos cómo hacerlo y si se compara con el mundo el lugar más desarrollado, sin lugar a dudas, es Japón con 157 resecciones hepáticas por laparoscopia por millón de habitantes.

Sin embargo, algo que es muy importante es que, vamos a Japón que tiene las mejores referencias porque allí digamos todas las cirugías deben ser, de manera mandatoria, anuncia das en un registro entonces, si no se registra la cirugía no se paga y, si vamos a Japón que es el país más desarrollado en cuanto a cantidad de resecciones hepáticas, vemos que un 25% de toda hepatectomía se hace por laparoscopia, es decir, que los números presentados por autores de este trabajo son realmente encomiables.

Y si vamos a la presentación que hicimos en la academia, justamente, de la misma realidad argentina, vemos que en Argentina hay 26 centros que hacen resección hepática la paroscópica y solamente 6 están en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y creo que lo que es muy interesante es que los líderes de esos centros de referencia, y en este caso no hace excepción el doctor Barros Schelotto, están entre los 45 y los 50 años, es decir, que ha cambiado la generación de cirujanos a cargo del manejo de la patología.

Vemos que en la Argentina la mayoría de los centros tiene menos de 50 resecciones; sin embargo, como la experiencia que se presentó recién ya supera los 100 casos y en Argentina vemos que en la aplicación global es del 21% y el 50% de la población argentina tiene menos del 30% de aplicabilidad en los distintos centros, es decir, que hay una correlación total entre lo que muestran los autores y la realidad internacional y nacional, y también la primera indicación son la presencia de metástasis y cáncer colorrectal.

La otra cosa que es importante y en la que los autores insisten también es que van creciendo las resecciones hepáticas ma yores en las distintas tres etapas que ellos tienen, pero siem pre hay una predominancia de resecciones hepática menores porque hoy la idea es hacer cirugía preservadora de parén quima y dentro de ellas las resecciones atípicas son las más frecuentes.

¿Cuáles son las limitaciones en nuestro país?

Yo creo que de alguna manera se esbozó la organización del sistema de salud por pago por prestación público versus pri vado.

Los recursos, se demostró muy bien en la presentación, la ne cesidad de tecnología.

La no centralización en nuestro país, aunque ya se está ha ciendo lentamente y la necesidad de entrenamiento al que me voy a referir a continuación.

Sin embargo, creo que también es muy promisorio y creo que esta experiencia que hoy se publica y se presenta en la Aca demia Argentina de Cirugía es testimonio de ello, porque hay nuevos referentes, porque hay cirujanos bien entrenados en laparoscopia con formación de cirugía hepática previa, que se están desarrollando nuevas unidades de patologías HPB, que hay evidencia científica, esto ya no es experimental, como nos decían a nosotros en el año 2005, y hay experiencia in ternacional que nos da de alguna manera un gran apoyo y fi nalmente que, seguramente al poder participar en el registro americano de resección hepática, va a ser muy interesante que todas las declaremos.

Entonces estas son todas mis preguntas para los autores del trabajo y la primera es: ¿Cuáles son sus criterios actuales para indicar una hepatectomía en mano-asistida? Ya que dentro de los tres tipos de abordaje hechos la más frecuente que hacen es la mano-asistida.

Agradezco que me hayan enviado el escrito del trabajo donde de alguna manera plantean la necesidad de hacer una hepá ticoyeyuno anastomosis asociada a la hepatectomía; hoy es una contraindicación al abordaje laparoscópico y yo no sé si esbozaría que tal vez el cirujano hepático hoy tiene que seguir teniendo algo de cirujano biliar y tal vez solo sea una cuestión de tiempo esta contraindicación.

La tercera y ese es un gran tema de discusión es: ¿Cuál es la técnica que ellos prefieren para la sección parenquimatosa?

Y finalmente me llamó la atención que solamente un 13% de sus pacientes no requirieron ir a UTI; es cierto que la terapia intensiva para ellos fue prácticamente un solo día, pero una de las grandes ventajas de la cirugía laparoscópica es que ha caído drásticamente la necesidad de terapia intensiva.

Así que, nuevamente, agradezco la posibilidad de estar en esta discusión, que me hayan presentado el trabajo, y los feli cito por el trabajo realizado. Muchas gracias.

Enrique Ortiz: Muchas gracias al doctor Pekolj. Excelentes los comentarios.

Con respecto a la primera pregunta (cuándo indicar la mano-asistida), principalmente en lesiones grandes y en segmentos posterolaterales.

La segunda pregunta con respecto a la hepaticoyeyuno, en realidad se siguen las guías de Japón en donde evidencian una mayor morbilidad (hasta cinco veces) y mortalidades re lacionadas con este tema.

En referencia a la tercera (cuál era la técnica de transición parenquimatosa), utilizamos en primer lugar, de ser posible, también esto depende lógicamente de la disponibilidad y tie ne que ver con los entes financiadores, el cusa y, en segundo lugar, el bisturí armónico son las dos preferencias para reali zar la transición parenquimatosa.

La última pregunta, la estadía en terapia intensiva, en reali dad en muchas oportunidades tiene que ver con un tema de administración de cama en el piso y la disponibilidad por ha berla requerido ya previamente en terapia, o sea que muchas veces va el paciente a terapia porque lo requiere y porque el piso por ahí tiene las camas ocupadas.

Muchísimas gracias nuevamente.

Si me permite, doctor Saco, en realidad doctor Quiñónez, y algo que remarcó el doctor Pekolj también con respecto a la curva de aprendizaje. Creo que tanto la Fundación Favaloro que tiene fellows de cirugía hepatobiliopancreática y, en el Sanatorio Ipensa, en la progresión de los cirujanos jóvenes que hace cirugía de esta especialidad, se va logrando progre sivamente una transferencia en las habilidades de tipo video laparoscópicas, porque por un lado en los casos complejos se comparten algunas partes de la cirugía, por ejemplo, hay ve ces en que el que queda de un lado del paciente tiene mejor accesibilidad a la transección parenquimatosa o en la utiliza ción del argón, el disparo de las suturas mecánicas que noso tros en los elementos importantes para realizar la transección y por supuesto que las lesiones periféricas y más chicas son las que se les dan como patologías de ingreso en el entrena miento de los cirujanos noveles, así que muchas gracias.

Creo que con esto completamos la comunicación.

Manuel R. Montesinos: Hay varias preguntas y muchas feli citaciones por el trabajo de muchos colegas, algunas ya han sido parcialmente contestadas.

Carlos González: ¿Y si aplicaban el APC (argón plasma)?

Enrique Ortiz: Si, exactamente, es uno de los elementos que usamos. Normalmente está incorporado en el quirófano o sea el quirófano para la realización de esta tecnología requiere tener elementos de corte y coagulación ya sea armónico o del tipo de generador de radiofrecuencias; por supuesto, ecógra fo en el quirófano, por supuesto el argón o sea que sí usual mente lo tenemos en el quirófano donde se hace esta cirugía.

Pablo Sánchez y Lucio S. Uranga: ¿Utilizaron en todos los pa cientes o en qué porcentaje la ecografía translaparoscópica?

Enrique Ortiz: Sí, se utiliza habitualmente la ecografía transla paroscópica. Podemos decir que el tema de la mano-asistida a veces tiene que ver con la utilización del ecógrafo a través de la mano- asistida, pero en la última etapa se ha implemen tado la utilización del ecógrafo laparoscópico y, por lo tanto, también tiene que ver un poco con la utilización del ecógrafo laparoscópico, o sea en todas las hepatectomías laparoscópi cas se hace ecografía.

Andrés F. Telleria: Quería preguntarle si han hecho cambios en el manejo anestesiológico y si han tenido complicaciones relacionadas con la hipercapnia.

Enrique Ortiz: En el manejo anestesiológico, uno de los pará metros importantes es el tema de manejar bajas presiones, generalmente debajo de 4. El tema de utilizar bajo PIC y el otro tema, el neumoperitoneo a no más de 13-14 milímetros de mercurio.

Nicolas Guerrini: En relación con las hepatectomías mayores ¿considera que la técnica laparoscópica modifica los distintos tiempos del procedimiento?

Enrique Ortiz:Normalmente iniciamos las resecciones de las hepatectomías abordando primero el pedículo portal, pedí culo hepático; generalmente después se hace la transección y después se va a las venas suprahepáticas. Así que, general mente, se mantiene la secuencia que decimos igual que en la abierta.

Guillermo E. Pfaffen: Felicito a los autores. ¿Cuál fue el núme ro promedio de metástasis resecadas por vía laparoscópica? y ¿Cuál es el límite que establecen para optar entre una cirugía ahorradora de parénquima a cielo abierto y una hepatecto mía laparoscópica?

Enrique Ortiz: En realidad, el número de metástasis para indicar una u otra técnica no lo tenemos sacado, pero nor malmente tratamos de evaluar la factibilidad de hacer la re sección laparoscópica y, si no se puede, convertimos. Hemos tenido el caso de una conversión donde hubo una sub-estadi ficación en el preoperatorio en cuanto a la cantidad de lesio nes y después, evidentemente, cuando entramos, hicimos la ecografía y encontramos más lesiones y por ejemplo tuvimos que convertirlo y entonces muchas veces esto depende un poco de los hallazgos y de la evaluación de la táctica en el preoperatorio de acuerdo con imágenes.

Carlos R. Colombres: ¿Qué herramientas considera indispen sables para comenzar con la hepatectomía laparoscópica?

Enrique Ortiz: Como herramientas indispensables, ya un poco hemos dicho, el ecógrafo intraoperatorio es indispensable para la certificación de las lesiones que se programaron para realizar y para evaluar que no existan nuevas lesiones.

El otro elemento importante es lo que ya también citamos: los elementos de corte y coagulación, ya sea el kulla y el bistu rí armónico. Muchas veces el kulla depende del ente financia dor, no lo tenemos disponible; en cambio, el bisturí armónico es parte del equipamiento que tenemos en el quirófano, pero son los dos elementos que usualmente empleamos para la transección parenquimatosa, y el otro tema que también co menté es la utilización de suturas mecánicas con carga blanca, o sea vascular, para completar este tipo de resección.

Gabriel E. Gondolesi: Me gustaría pedirles que nos dejen dos mensajes a los residentes o fellows que se inician en esta ciru gía para que puedan lograr hacerlo con seguridad.

Enrique Ortiz: Muchas gracias, Dr. Gondolesi. Yo creo que el tema de la capacitación y de la formación de los fellows en cirugía es fundamental en acompañar a los cirujanos pioneros en estas nuevas tecnologías. El compartir con ellos el quirófa no y compartir con ellos su pericia hace que ellos puedan au mentar la capacitación y hay un elemento del que no hemos hablado, pero que yo creo que es importante tener en cuen ta, que es la implementación de la simulación en los centros de simulación para el desarrollo de estas nuevas tecnologías.

Existen distintos modelos ovinos de hígados perfundidos hepáticos donde puede trabajarse en el tema de las resec ciones segmentarias o de las hepatectomías en modelos ovinos.

Creo que esto es un complemento que hasta ahora en esta comunicación no había salido, creo que es importante tenerlo en cuenta. La Universidad Pontificia de Chile con el doctor Va ras en el centro de entrenamiento tiene modelos justamente para el entrenamiento de distintas hepatectomías, por medio de la simulación.

Conclusión Enrique Ortiz: Muchas gracias, doctor Saco. Me queda agradecer nuevamente a la Academia Argentina de Ci rugía haberme permitido hacer esta presentación y al doctor Pablo Barros Schelotto y al doctor Gabriel Gondolesi por ha ber depositado en mí la confianza para hacerla.

* Este texto pertenece a la desgrabación que tuvo lugar en la sesión de la Academia Argentina de Cirugía, para ver la sesión completa puede ingresar a través del siguiente link:https://www.youtube.com/watch?v=3cLAhSx92AU