Introducción

La fístula biliopleural (FBP) es una enfermedad poco común, descripta como una complicación que se origina por diversas causas que podemos agrupar de la siguiente manera: fístulas congénitas, secundarias a en fermedad hepática hidatídica o absceso hepático, obs trucción del tracto biliar, postraumáticas, iatrogénicas (resección hepática, ablación por radiofrecuencia, este nosis biliar, irradiación, drenaje biliar, etc.)^1,2. Fue des cripta por primera vez por Graham en 1897³. Represen ta un muy bajo porcentaje (0-2%) de las complicaciones del trauma penetrante con lesión hepática asociada¹¹. Los informes sobre esta condición han sido en gran par te con forma de “reporte” de casos. Por lo tanto, no es sorprendente que falten pautas claras para el trata miento óptimo de las FBP. Rothberg y col.¹ comunicaron en 1994 que, hasta ese momento, se encontraban descriptos solo 34 casos. Andrade-Alegre y Ruiz-Valdés² agregaron 33 casos más, contando los de su serie de casos. El signo cardinal consiste en el derrame pleural postraumático que contiene líquido biliar. El dosaje de bilirrubina en el líquido permite la confirmación objeti va de la FBP². La tomografía computarizadada (TC) y la ecografía son los métodos de elección para descartar complicaciones asociadas, como abscesos y colecciones pleurales, biliares intrahepáticos o subfrénicos, y sirven de guía para realizar el drenaje por vía percutánea si fuere necesario^2,3,5. Ambos métodos no son de utilidad para delimitar la localización anatómica exacta de la fís tula, que es necesaria para determinar la conducta te rapéutica por seguir. El método de elección para valorar el árbol biliar es la colangiopancratografía retrógrada endoscópica (CPRE)⁴. El tratamiento de la FBP tradicio nalmente implica una conducta quirúrgica agresiva, con laparotomía exploradora, derivación o drenaje de la vía biliar, lavado de cavidad abdominal y toracotomía con reparación del diafragma. Sin embargo, con el adveni miento de la endoscopia, la radiología intervencionista y las técnicas mininvasivas, el tratamiento ha variado y se ha convertido en un reto para el cirujano de trauma^6,8. Se presenta aquí una serie de casos, con el objetivo de analizar el tratamiento realizado de las FBP producto del traumatismo torácico-abdominal abierto y los resul tados, comparar con la literatura y proponer un algorit mo de tratamiento.

Material y métodos

Se diseñó un trabajo descriptivo y retrospec tivo mediante la revisión de las historias clínicas de pacientes ingresados con traumatismo penetrante por herida de arma blanca (HAB) y herida de arma de fuego (HAF), al Hospital José María Cullen, Santa Fe, Argenti na, Centro de Trauma Nivel 1, en el período compren dido entre enero de 2010 y enero de 2016. Se anali zaron los datos demográficos, cinemática del trauma, diagnóstico, tratamiento y evolución. Todas las lesiones hepáticas fueron clasificadas de acuerdo con los grados de lesión definidos por la Asociación Americana de Ci rugía del Trauma, mediante tomografía computrizaada o por laparotomía. Todos los pacientes fueron evalua dos y reanimados en el “shock room” siguiendo las pautas de soporte vital avanzado para trauma (ATLS). La decisión de la conducta inicial fue tomada por el ci rujano de trauma de guardia, en conjunto con los residentes de Cirugía General. Las conductas posteriores fueron evaluadas por todo el Servicio de Cirugía Gene ral. Rutinariamente se realiza TC sistemática de cuerpo entero o toracoabdominal a los paciente traumatizados estables hemodinámicamente. Al no contar con médico especialista en imágenes de guardia activa, las lesiones fueron clasificadas por el cirujano de trauma de guar dia. El diagnóstico de FBP se realizó con la observación de líquido bilioso por el drenaje pleural y se confirmó con el dosaje de bilirrubina. Los tratamientos propues tos fueron: drenaje pleural (DP), DP y drenaje de la vía biliar (endoscópico o percutáneo), y toracotomía y/o laparotomía. Se evaluaron también la estadía hospita laria, la morbilidad y mortalidad.

Resultados

Se revisaron 5688 historias clinicas, de las cua les 614 tenían compromiso de la región torácica ab dominal. Fueron encontrados 7 casos de FBP, lo que corresponde a una incidencia de 1,1%. Todos se diag nosticaron con dosaje de bilirrubina en líquido pleural. El sexo, la causa y mecanismo de lesión se resumen en la tabla 1; la media de edad fue 26 años (rango 18-32). En 4 casos, el tratamiento inicial posterior al trauma fue la colocación de tubo de DP. En 2 casos se realizó DP + laparotomía, por sospecha de lesiones asociadas, y en 1 caso fue necesaria una toracotomía de urgencia con sutura diafragmática y posterior DP. En la tota lidad de los pacientes se constató bilirragia por el DP entre el 2° y 6° (media 4,2) día de la intervención. La CPRE se efectuó en 5 casos entre el 3^o y 5^o día poste riores al diagnóstico y se llevó a cabo en los pacientes en los cuales el débito bilioso por el DP se prolongó por más de 72 horas (Fig. 1). A todos estos se les practicó, durante el procedimiento, esfinterotomía amplia, y en 2 de ellos se dejó ofrecida una prótesis biliar plástica. Un paciente presentó elevación de amilasa sérica pos terior al procedimiento, pero se mantuvo asintomático y evolucionó favorablemente, con normalización de la amilasa al 4o día posprocedimiento. Las prótesis fueron removidas luego 8 semanas de resuelta la fístula, sin complicaciones. En otros 2 casos de los 5 sometidos a CPRE fue necesario realizar drenaje percutáneo guiado por ecografía durante la internación, por colecciones intraabdominales subfrénicas derechas.

Tabla 1 

Figura 1 Imágenes de colangiopancreatografía en doscópica retrógrada donde se observan fugas biliares. 

De la totalidad de los pacientes de la serie, 2 requirieron toracotomía por persistencia de la bilirragia y sepsis, a pesar de los tratamientos instaurados, en los cuales se realizó decorticación, lavado de cavidad pleural y sutura de la brecha diafragmática. De estos, 1 requirió luego una pleurostomía abierta, por empiema crónico asociado a sepsis.

No se observó mortalidad en la serie y el tiem po promedio de resolución fue de 7 a 45 días, pero 2 casos requirieron tratamiento antibiótico prolongado. Los datos se resumen en las tablas 2 y 3.

Discusión

La FBP se ha mostrado en nuestro Servicio como una complicación de los traumatismos torácico-abdominales abiertos. Son considerablemente poco frecuentes después del traumatismo en general y re sultan de la combinación de un conducto intrahepático lesionado, una lesión diafragmática no vista o tratada inapropiadamente y la fuga de bilis en el espacio pleu ral o en el sistema bronquial, potenciada por el gradien te de presión entre el abdomen y la cavidad pleural¹³. Anderson encontró solo 3 casos de fístula toracobiliar en una revisión de 1767 casos de heridas torácico-ab dominales de la Primera Guerra Mundial y el conflicto coreano. Carroll y col. informaron solo 5 casos de 254 pacientes con lesión hepática traumática en Vietnam, y Trunkey y col. describieron solo 1 caso de 811 pacien tes consecutivos tratados en un centro de trauma ma yor^1,4,7. En la literatura hemos encontrado descriptos 71 casos de FBP postraumáticas. Nuestra incidencia fue de 7 casos en 614 pacientes con HAF y HAB, que equivale a un 1,1%. Ivatury y col. señalaron una incidencia de 0-2%10 (Tabla 4). Las complicaciones relacionadas con el traumatismo hepático, como las fístulas biliares, hema tomas hepáticos, bilio y hemoperitoneo, ocurren entre el 3 y el 5% y se consideran un factor predisponente para el desarrollo de las FBP¹³. Sumada a esto, en oca siones, puede pasar inadvertida en el traumatismo una lesión diafragmática^4,9,10,13. La FBP postraumática se ge nera más frecuentemente en el sexo masculino, en pa cientes jóvenes y en el traumatismo penetrante, lo que coincide con nuestra serie de casos^1,2,10. El espectro de FBP postraumáticas varía desde pequeños derrames pleurales teñidos de bilis que se resuelven después del DP, como describe Avraham⁶ y ocurre en 2 pacientes de nuestra serie, hasta grandes fístulas sintomáticas, infectadas y persistentes, que implican un tratamiento más complejo. El ascenso de la bilis a la cavidad pleural puede darse en distinto tiempo según el grado de las le siones y se observa más frecuentemente asociado a le siones GIII, según nuestra serie. Se manifiestan normal mente dentro de la semana de ocurrida la lesión, con lo cual concordamos, pero diversos autores han descripto aparición más tardía, con un rango entre 2 y 73 días¹⁰. El diagnóstico se realiza con la observación macroscópi ca de bilis a través del DP. La confirmación mediante el dosaje de bilirrubina en el líquido del derrame, si bien lo hemos realizado a todos los pacientes de la serie, y es un dato objetivo, creemos no es estrictamente necesa ria, como lo muestra la mayoría de los informes.

Tabla 4 

Existen dos tipos de tratamiento para la FBP que, en general, las publicaciones los llaman “quirúr gico” y “conservador”, pero nos parece más preciso denominarlos: quirúrgico agresivo y quirúrgico menos invasivo o invasivo mínimo. La mayoría de las publi caciones iniciales con respecto a las FBP adherían a realizar un tratamiento quirúrgico agresivo desde el comienzo. De hecho, en 1967, Ferguson y Burford¹² pu blicaron los pasos necesarios para un tratamiento exi toso de la FBP: tratamiento agresivo con toracotomía temprana, sutura diafragmática con hilo no absorbible, decorticación, de ser necesario lobectomía en caso de fístula bilio-bronquial y descompresión profiláctica del árbol biliar. Pero en la última década del siglo XX, comenzaron a aparecer informes que apoyan y avalan el tratamiento menos invasivo. Entonces empiezan a tomar gran valor el drenaje y la descompresión de la vía biliar a través de procedimientos percutáneos y en doscópicos, como primera línea de tratamiento en los pacientes con diagnóstico de FBP. Tres conceptos son importantes en el manejo de las FBP: localizacion de la fuga, drenaje adecuado, tanto pleural como de las colecciones subfrénicas, y descompresión del árbol bi liar^7,9. El mejor estudio por imagen para definir el trau matismo de los conductos biliares es la colangiografía y se puede realizar de manera intraoperatoria, endoscó pica (CPRE) o por abordaje percutáneo transhepático⁹. Han demostrado también utilidad la conlangiorresonancia y la centellografia hepatobiliar para identificar fugas biliares con alta sensibilidad, tal como describen en su artículo Singh y col.³. La ecografía y la TC son mé todos que se utilizan de forma complementaria para la visualización de la cavidad pleural, el seguimiento de la lesión hepática y de posibles colecciones intraabdomi nales, y para guiar aquellas que requieran ser drenadas. Es obligado evacuar todo tipo de colecciones pleurales en la FBP. El índice de falla utilizando solo el DP es del 38%^1,4. Se debe acompañar del drenaje de colecciones subfrénicas si existen, y en conjunto pueden ser sufi cientes para la curación de una FBP. La descompresión de la vía biliar cumple también un papel importante como parte del tratamiento y existen tres formas de realizarla: por cirugía convencional, por vía percutánea y por vía endoscópica. Las últimas dos son parte del tra tamiento menos invasivo pero la vía endoscópica es la mejor opción ya que permite delimitar la localización de la fuga y la anatomía biliar, permite evaluar hasta conductos de tercer orden y posibilita intervenciones terapéuticas, tales como la esfinterotomía y la colo cación de un stent biliar o una sonda nasobiliar. Esta última, si bien no se usa comúnmente en la práctica endoscópica, se ha descripto para evitar una segunda endoscopia y permitir fácilmente la colangiografía de seguimiento¹³. No existe un momento definido para efectuar la CPRE. Singh y col. ³ la hicieron a las 72-96 horas. Burmeister y col.¹³, en su serie de 22 pacientes (11 tratados sin cirugía y 11 con exploración quirúrgica urgente), informaron que la CPRE se realizó a una me dia de 13,2 días después de la lesión hepática. Nuestro tiempo fue de entre 3 y 5 días posterior al diagnóstico. La esfinterotomía se justifica como procedimiento tera péutico, entendiendo la fisiología del esfínter de Oddi. Geenen y col.¹⁶ observaron que la presión normal del conducto biliar común es de 10 ± 2 mm Hg y la presión basal del esfínter de Oddi es promedio 18 ± 3 mm Hg y notaron que el gradiente común del conducto biliar al duodeno antes de la esfinterotomía era de 10 ± 1 mm Hg, y, dado este gradiente de presión, en un sistema ductal intacto, la bilis fluye a lo largo de la fístula abierta siguiendo el camino de menor resistencia. Después de la esfinterotomía, la presión media del esfínter basal de Oddi disminuye a 1 ± 1 mm Hg, lo que favorece el flujo de bilis hacia el duodeno en lugar de hacia el tracto de la fístula^4,16. Nosotros hemos realizado esfinterotomía a todos los pacientes sometidos a CPRE, con buen re sultado. Pueden ocurrir algunas complicaciones, como pancreatitis, colangitis, sangrado, perforación duo denal y bloqueo o migración del stent, pero con poca frecuencia; de hecho solo se registró un ascenso del ni vel sérico de amilasa en un paciente, pero permaneció asintomático. La colocación de stent biliar temporal ha demostrado que disminuye significativamente la mor bilidad y la mortalidad en comparación con la inter vención quirúrgica¹⁷. Los stents se retiran después de la curación de la fístula, generalmente dentro de las 6 semanas, lo que corresponde al período de permeabi lidad de los stents de pequeño calibre⁹. En este trabajo, los pacientes que recibieron stent resolvieron la fístu la con manejo conservador, pero la extracción de los stents se extendió a 8 semanas. Varios informes recien tes de algunas series indican éxito en el tratamiento de la FBP en un 97%, combinando la CPRE y la colocación de stent, pero subrayamos la poca casuística de dichas series¹⁰. Como ejemplo, Krige y col.¹⁴ comunicaron la resolución de 20 casos de FBP postraumáticas tratadas con CPRE y esfinterotomía con colocación de stent en 18 enfermos y solo con esfinterotomía en 2 pacientes. Otro tratamiento invasivo mínimo descripto por Gimé nez y col.¹⁸ y también por Burmesteir y col.¹³, para el tratamiento de una fístula biliobronquial el primero y para una FBP el segundo, es la embolización por vía percutánea del canalículo biliar periférico que origina la fístula, guiado por radioscopia. Esta técnica podría ser segura y factible, pero requiere habilidades avanza das de intervención y debería considerarse solo cuando los métodos antes nombrados hayan fracasado y esté disponible la experiencia endoscópica o radiológica adecuada.

El tratamiento quirúrgico agresivo se reserva para los casos complejos, donde la FBP se complica con empiema pleural crónico, débito fistuloso persistente y/o sepsis. Algunos, de todas formas, prefieren el abor daje quirúrgico temprano por toracotomía, describien do una tasa de éxito del 97%^1,4. La toracotomía es el abordaje mayormente utilizado, ya que facilita la com binación de decorticación pleuropulmonar, drenaje ex traperitoneal del hígado, resección de la fistula y cierre del diafragma^2,10. Hemos utilizado este abordaje en 1 caso como tratamiento inicial y en 2 casos para tratar complicaciones posteriores al diagnóstico. La laparoto mía se deja para los casos en donde se evidencian le siones mayores del árbol biliar extrahepático, así como también para los pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica durante el tratamiento no operatorio del traumatismo hepático. Un aspecto quirúrgico des cripto para tener en cuenta es el cierre de la fístula con gran cantidad de epiplón¹¹.

En cuanto a la morbimortalidad varía depen diendo de la causa y las lesiones asociadas. La sospe cha clínica, los estudios por imágenes y la detección temprana de la bilirragia son claves para el pronóstico de los pacientes. En nuestra serie de casos presentada no se registró ningún óbito, llegándose a la curación en el 100%. Si comparamos con las series revisadas, en general, se obtiene la curación de la FBP ya sea con el tratamiento menos invasivo o el quirúrgico agresivo, o con ambos.

Los autores proponemos un algoritmo de ma nejo (Fig. 2) en el cual sugerimos realizar ecografía o TC de tórax y abdomen según disponibilidad y acceso, lue go de diagnosticada la FBP. En el caso de visualizar una colección subfrénica, indicamos su drenaje percutáneo para disminuir la presión y la corrosión generadas por la bilis sobre el diafragma. Controlar el débito de los drenajes durante 72 horas y, en caso de ser persisten tes, es oportuno llevar a cabo la descompresión de la vía biliar con CPRE y esfinterotomia y/o colocación de stent. Y posteriormente, en caso de no lograr la cura ción o de empeoramiento del estado clínico, se indica la cirugía, preferentemente por abordaje torácico.

Figura 2 Algoritmo de manejo propuesto para fístulas biliopleurales postraumáticas. 

Conclusión

No existe un consenso acerca del manejo te rapéutico de estas fístulas. En la práctica quirúrgica ac tual, la amplia disponibilidad de endoscopia interven cionista ha mejorado el enfoque invasivo mínimo para el manejo de las FBP. Nuestros datos demuestran que la CPREes un método preciso para identificar las FBP pos traumáticas y que el tratamiento endoscópico puede ser seguro y eficaz y que mejora la morbimortalidad y el pronóstico de los pacientes. El DP asociado a drenaje biliar endoscópico fue la combinación más empleada en este trabajo. Se debe reservar el manejo quirúrgico para las fístulas que no responden al tratamiento me nos invasivo y/o para fístulas complicadas.