Introducción

El tratamiento en un tiempo por laparoscopia de la litiasis vesicular y coledociana tiene un éxito mayor del 95%, con menor estadía hospitalaria y costos que el tratamiento en dos tiempos: cirugía luego de colangio pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)^1,2.

Existe una forma de presentación de la litia sis coledociana de difícil resolución, responsable de muchos de los fracasos del abordaje laparoscópico o endoscópico, que se caracteriza por su ubicación en el colédoco medio o distal, con dilatación proximal y afi namiento distal de la vía biliar^3-6. A esta presentación, en nuestro Servicio, la denominamos SOCAT (síndrome de oclusión coledociana aguda total).

El objetivo de este trabajo es describir los resul tados obtenidos en el manejo de tal tipo de pacientes.

Material y métodos

Se analizan pacientes tratados en forma con secutiva con cálculo coledociano dificultoso durante el período 2018-2020. Definimos a este como aquel que no se puede resolver por las técnicas laparoscópicas/ endoscópicas habituales (canastillas, balones de dilata ción, etc.).

Criterios de inclusión: pacientes con cálculo impacta do en colédoco medio o distal, con afinamiento biliar distal y dilatación proximal, diagnosticados durante la colangiografía intraoperatoria (CIO) en los pacientes sin colangitis o por CPRE en los pacientes con colangitis.

Criterios de exclusión: pacientes con colecistectomía previa y ASA⁴.

Variables analizadas: edad, género, valores de bilirru bina total (prequirúrgica y pre-CPRE), tiempo quirúrgi co, tiempo entre CPRE y cirugía, índice de conversión, necesidad de coledocotomía, reoperaciones, morbili dad y mortalidad posoperatoria.

Técnica quirúrgica: una vez identificada la coledocoli tiasis por CIO, se intenta extraer por instrumentación transcística (ITC) con canastilla de Dormia. Si esto falla, se intenta progresar una cuerda distal al cálculo y pasar la canastilla de Dormia, maniobra que denominamos en “tándem”⁷. Antes de abandonar la ITC se intenta atrapar el cálculo para extraerlo o fragmentarlo con pinzas de tipo Desjardins. Si las maniobras anteriores fallan, realizamos una coledocotomía para repetir la misma secuencia instrumental. Se decide la conversión ante la imposibilidad de resolución con el abordaje la paroscópico.

Técnica endoscópica: a los pacientes que ingresan con cuadros de colangitis grave se les realiza CPRE con pre corte/papilotomía y colocación de stent plástico sin ex tracción de cálculos⁸. Una vez resuelto el cuadro sép tico, se programa la colecistectomía y exploración de vía biliar.

Resultados

Durante el período marzo 2018-marzo 2020 ingresaron en nuestro Servicio 881 pacientes con pa tología biliar litiásica, de los cuales 188 presentaron co ledocolitiasis. Ocho de ellos (0,9%) cumplieron con los criterios de inclusión, 5 durante la CIO y 3 durante una CPRE por colangitis grave. Seis pacientes eran de géne ro femenino y 2 masculino, con una edad promedio de 27 años (rango 19-42 años). El valor de bilirrubina total promedio fue de 8,3 mg/dL(rango 6-18 mg/dL).

De los 5 pacientes que fueron abordados ini cialmente por vía laparoscópica, 2 fueron resueltos con la maniobra en paralelo o “tándem” por ITC. En los otros 3, el abordaje laparoscópico no fue exitoso y de bieron ser convertidos a cirugía abierta. En dos casos se pudo realizar la extracción del cálculo y cierre primario de colédoco (CPC), mientras que el restante requirió una hepático-yeyuno anastomosis (HYA) ante la impo sibilidad de extracción del cálculo.

En los 3 pacientes que fueron inicialmente tra tados con drenaje biliar endoscópico (colangitis grave), se colocó un stent plástico de 7/10 French, progresan do el cálculo a la zona dilatada del colédoco. Su evo lución fue satisfactoria, y luego de la recuperación del cuadro séptico (7 a 10 días) se les realizó la colecistec tomía laparoscópica, extrayéndose el cálculo y el stent con canastillas de Dormia por ITC en todos los casos. Un resumen de los resultados puede verse en la tabla 1.

Tabla 1 

No hubo morbilidad en los pacientes tratados por ITC (n 5), y todos fueron externados a las 24 ho ras sin complicaciones. Los 2 pacientes convertidos con CPC fueron externados a las 72 horas. Uno de ellos pre sentó bilirragia de bajo débito (< 100 mL/día) y debió permanecer con el drenaje hasta el 7o día posoperato rio. El paciente de la HYA fue externado a las 96 horas. No hubo mortalidad en la serie. El tiempo operatorio fue variable de acuerdo con los procedimientos realiza dos y puede verse en la tabla 2.

Tabla 2 

Discusión

En la bibliografía quirúrgica y endoscópica, el cálculo impactado se considera de difícil resolu ción^5,6,8-11, siendo necesario para mejorar la tasa de éxi to la incorporación de tecnología de alto costo basada en la visualización directa del cálculo (coledocoscopia) y litotricia con láser holmium, que no están disponibles en la mayoría de los centros quirúrgicos^11-14. Es por esto que el manejo con fragmentación del cálculo tiene una baja aplicabilidad en una patología de alta prevalencia como lo es la coledocolitiasis.

Nuestra experiencia nos permitió reconocer algunas particularidades de estos pacientes tanto en el preoperatorio como en el intraoperatorio.

El motivo de consulta suele ser el dolor en hi pocondrio derecho, seguido de ictericia, con aumento progresivo y sostenido de los valores de bilirrubina to tal (> 7 mg/dL).

La colangiorresonancia podría ser de utilidad en el diagnóstico, al mostrar la ubicación del cálculo con la dilatación proximal y afinamiento distal de la vía biliar¹⁵; sin embargo, al no ser un estudio dinámico, no permite predecir el comportamiento del cálculo duran te la cirugía (Fig. 1A).

Figura 1 A: Colangio resonancia que muestra cál culo en colédoco distal (flecha blanca), con dilatación proximal y afinamiento distal de la vía biliar (SOCAT: síndrome de oclusión coledociana aguda total). B. CPRE (colangiopancreatografía retrógra da endoscópica) con movilización de cál culo (flecha negra) hacia la zona dilatada y colocación de stent (cabezas de flecha). 

Los pacientes tratados en un tiempo por lapa roscopia tuvieron una tasa de fracaso muy superior a la habitual¹⁶. El fallo de la ITC fue seguido en todos los casos por el fallo de la coledocotomía, con indicación de conversión a cirugía abierta. Esto ocurre porque la dificultad no reside en el tamaño del lito (la relación cístico/cálculo fue siempre > a 1)¹⁷, sino en la imposi bilidad de progresar el instrumental distal a él. Los dos casos resueltos por ITC requirieron la maniobra de la cuerda en “tándem”.

El grupo de pacientes que requirieron CPRE con colocación de stent tuvo en el manejo posterior laparoscópico una tasa de éxito similar a la habitual; to dos fueron resueltos por ITC con canastilla de Dormia. Esta experiencia inicial nos hace creer que es posible que este tipo de cálculos coledocianos se beneficien del abordaje en dos tiempos o de la CPRE intraoperato ria, ya que esta, al empujar el cálculo hacia la vía biliar proximal dilatada y al colocar un stent plástico que evi ta la reimpactación, permitió en un segundo tiempo la extracción por ITC del cálculo y del stent (Fig. 1B).

Si esta estrategia es validada en estudios con mayor casuística, la resolución de los casos complejos se vería facilitada tanto para cirujanos como para en doscopistas, obviando la utilización de instrumental costoso y de baja disponibilidad. Dada la baja frecuen cia de esta variante de coledocolitiasis, esto requerirá un estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado.

Conclusión

Estos pacientes son difíciles de resolver ex clusivamente por endoscopia y cirugía. Sobre la base de nuestra experiencia inicial creemos que po drían beneficiarse de un abordaje en dos tiempos o de la CPRE intraoperatoria cuando esta se halle disponible.