Introducción

La pandemia de COVID-19 ha tenido un impacto significativo en la formación en cirugía plástica, suscitando una crisis en la educación médica, la formación quirúrgica y la enseñanza en general, que debe ser analizada y evaluada¹. Pérdida de horas de trabajo por enfermedad, cambios en las rotaciones para limitar la exposición, reducción en las consultas presenciales de los pacientes, reasignación de los residentes a prestar servicios en áreas no relacionadas con la especialidad son algunos de los factores que influyen en esta problemática².

Diversos cuestionarios multicéntricos realizados a residentes de cirugía plástica a en el mundo coinciden: más del 80% de los encuestados afirman haber sufrido una reducción superior al 75% en su actividad quirúrgica programada^3-5. Numerosas estrategias como cronogramas de clases virtuales, discusión de videos de cirugías, entrenamiento con simulación quirúrgica y utilización de herramientas multimedia se instauraron a lo largo del planeta para intentar paliar esta compleja situación^6,7. En nuestro medio, dos hospitales universitarios han comunicado su experiencia en la reorganización de la residencia de Cirugía General durante la pandemia, teniendo como objetivos la protección de la salud del personal y de los pacientes, la adecuada cobertura de las tareas del Servicio y el mantenimiento de la actividad académica^8,9. Entre las medidas adoptadas se incluyeron la división en grupos de trabajo, la utilización de la telemedicina, la extensión del año formativo hasta septiembre de 2021 y la implementación de cambios en el programa de residencia con mayor influencia de los recursos virtuales para el aprendizaje y la evaluación^8,9.

Este inédito escenario obligó a redefinir la atención de la cirugía plástica con responsabilidad médica, ética y social, administrando con prudencia recursos limitados de personal, suministros médicos y equipos de protección^10-12. En línea con estas consideraciones, la división implementó un plan de refuncionalización y reasignación de roles asistenciales, donde la actividad quirúrgica habitual se vio disminuida. Como es de suponer, esto tuvo consecuencias directas sobre la formación y actividad práctica de los residentes. Para tomar conocimiento de la dimensión en que se vieron afectados, es necesario cuantificar el fenómeno descripto. Los objetivos del presente trabajo fueron: 1) comparar la actividad asistencial (cirugías y consultas) llevada a cabo antes y durante la pandemia, y cuantificar el porcentaje de variación entre ambos períodos, 2) describir las estrategias de adaptación implementadas por la división, tanto a nivel asistencial como educativo de la residencia, para compensar el déficit en la actividad práctica.

Material y métodos

Se realizó un trabajo de diseño retrospectivo, observacional y descriptivo. Se registraron las cirugías realizadas entre marzo de 2019 y febrero de 2021 por la división Cirugía Plástica, y aquellas hechas en conjunto con las divisiones Cirugía Oncológica, Cirugía Gastroenterológica, Cirugía Vascular, Traumatología, Ginecología, Urología y Neurocirugía. La información se obtuvo de la base de datos del quirófano central. Se discriminaron los períodos Prepandemia (marzo 2019-febrero 2020) e Intrapandemia (marzo 2020-febrero 2021) y se analizó la variación en el número de procedimientos. Para el análisis se utilizaron las siguientes categorías de procedimientos: electivos, de urgencia, estéticos y reconstructivos, estratificando cada una según el tipo de intervención realizada. Se utilizó la fórmula matemática de porcentaje de variación y se confeccionaron tablas y gráficos de barras comparativos. Se cuantificó el porcentaje de variación en las consultas de consultorios externos. También se registraron los cambios en las actividades académicas y científicas durante ambos períodos.

Resultados

Las cirugías electivas y no urgentes fueron pospuestas a partir del 19 de marzo de 2020. El equipo conformado por residentes y médicos de planta trabajó caso por caso y en forma integral para asignar prioridades. El objetivo fue reducir el riesgo de exposición e infección tanto para el personal de salud como para los pacientes. La actividad quirúrgica fue reestructurada y se focalizó en los casos de reconstrucción posoncológica y en el tratamiento de heridas y lesiones traumáticas agudas, suspendiendo todos los procedimientos de cirugía estética. Al comparar ambos períodos, prepandemia e intrapandemia, se evidenció una reducción global del número de operaciones llevadas a cabo por la división Cirugía Plástica del 59% (n = 368 vs. n = 152).

Los procedimientos estéticos programados (Tabla 1 y Figura 1) disminuyeron un 64% (n=148 vs n=53), con mayor impacto en lipoescultura (-100%), rinoplastía (- 86%) y blefaroplastía (-79%). La cirugía estética solo pudo llevarse adelante una vez eliminadas las restricciones de la autoridad regulatoria, por lo que se concentraron en la última porción del período analizado

Con respecto a las cirugías reconstructivas (véase Tabla 1; Figura 2), hubo una caída global del 55% (n = 220 vs. n = 99). El porcentaje de reducción se distribuyó de la siguiente forma: tumores de piel -64% (n = 159 vs. n = 58), reconstrucción mamaria -54% (n = 26 vs. n = 12), reconstrucción de miembro -40% (n = 5 vs. n = 3), reconstrucción cabeza y cuello -13% (n = 30 vs. n = 26).

En las reconstrucciones interdisciplinarias (véase Tabla 2) llevadas adelante con otros Servicios se observó un comportamiento dispar. En las realizadas en conjunto con la división Cirugía Oncológica se constató una disminución del 61% (n = 67 vs. n = 26): tumores de piel -63% (n = 38 vs. n = 14), reconstrucción mamaria -100% (n = 2 vs. n = 0), reconstrucción cabeza y cuello -69% (n = 26 vs. n = 8), pero se identificó un aumento en la reconstrucción de miembros del 300% (n = 1 vs. n = 4). Con la división Cirugía Gastroenterológica hubo una reducción del 67% (n = 3 vs. n = 1), con 100% de disminución de las reconstrucciones abdominales (n = 2 vs. n = 0), manteniendo el número de reconstrucciones perineales (n = 1). Con el Servicio de Traumatología, en cambio, se evidenció un aumento del 50% en las reconstrucciones de miembro (n = 6 vs. n = 9), y en la misma línea se registró una suba del 400% (n = 1 vs. n = 5) en las reconstrucciones de miembro realizadas con Cirugía Vascular. En las cirugías en conjunto con Urología se observó un incremento del 200% (n = 1 vs. n = 3) en reconstrucciones de miembros inferiores y perineales. Con Neurocirugía, el número se mantuvo estable (n = 1 vs. n = 1), lo mismo que con Ginecología (n = 4 vs. n = 4); aquí se notó un aumento en las reconstrucciones mamarias del 50% (n = 2 vs. n = 3), se mantuvo el número de reconstrucciones abdominales (n = 1 vs. n = 1) y cayó un 100% el número de reconstrucciones perineales (n = 1 vs. n = 0).

Se detallan a continuación las cirugías para llevar a cabo según lo estipulado por la Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica (FILACP)²⁷., la Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora (SACPER) y la Universidad de Buenos Aires (UBA), y se comparan con las cirugías realizadas por cada residente por año en nuestro Servicio:

▪ Primer año: injertos y colgajos locales n mínimo = 20, -64% (n = 80 vs. n = 29); contorno corporal abdominoplastias/ braquioplastias/lipoaspiraciones/lipoinyecciones n mínimo = 15, -64% (n = 17 vs. n = 6); desbridamiento de úlceras y curación de quemados n mínimo = 20, aumento 112% (n = 48 vs. n = 102), otoplastias n mínimo = 5, -33% (n = 6 vs. n = 4).

▪ Segundo año: aumento mamario/colocación de expansores cutáneos y colgajos musculocutáneos para reconstrucción mamaria n mínimo = 20, -52% (n = 21 vs. n = 10); cirugía estética y reparadora oculopalpebral n mínimo = 10, -79% (n = 14 vs. n = 3); cirugía maxilofacial n mínimo = 15, -13% (n = 15 vs. n = 13); cirugía reparadora de miembros -33% (n = 3 vs. n = 2).

▪ Tercer año: ritidoplastia n mínimo = 3, -67% (n = 3 vs. n = 1); mastopexia/reducción mamaria/recambio de prótesis n mínimo = 12, -50% (n = 14 vs. n = 7), rinoplastias n mínimo =12, -86% (n =14 vs. n = 2), reconstrucción facial.

En lo que atañe a las cirugías de urgencia, si bien hubo una disminución global del 16% (n = 19 vs. n = 16), se observó un aumento del 20% (n = 10 vs. n = 12) en la patología de cabeza y cuello, a expensas de fracturas maxilofaciales por trauma que requirieron intervención quirúrgica.

En lo concerniente a la reorganización del personal, en las primeras etapas de adaptación se puso el foco en la seguridad y en la preparación del sistema de atención para funciones distintas de las habituales. Tanto médicos de planta como residentes se desempeñaron en el Triaje y en guardias de sala COVID. En cuanto a la dinámica propia del Servicio (Tabla 3), se trabajó para organizar horarios que disminuyeran las exposiciones potenciales y aseguraran un descanso apropiado. Los equipos se alternaron semanalmente con un contacto mínimo entre los grupos, para evitar la contaminación cruzada y garantizar una cohorte de personal saludable disponible para trabajar en caso de infección.

Se establecieron dos grupos de trabajo de residentes. Estaban conformados por un residente de tercer año, uno o dos residentes de segundo año y uno de primer año por grupo, con actividad presencial intermitente, es decir, una semana cada uno cada 15 días, lo que permitiría el aislamiento de uno de ellos en caso de considerarse contacto estrecho con caso positivo para SARS-COV-2. Cada uno de los grupos realizó en su semana correspondiente cirugías reconstructivas principalmente en conjunto con cirugía oncológica, guardia pasiva de lesiones faciales complejas, fracturas faciales y lesiones por decúbito.

La pandemia obligó a considerar roles alternativos para el personal en sus hogares, como proyectos de investigación, telemedicina y teleconferencias educativas. Desde el comienzo de la fase 0 de cuarentena se implementaron una serie de webinars con expositores locales e internacionales, con una duración de dos a tres horas, desarrolladas por la mañana de lunes a viernes. Posteriormente se agregaron clases con casos clínicos que incluyeron temas de cirugía reconstructiva y estética, en las cuales el jefe de residentes exponía el caso y el residente debía responder cómo lo resolvería, además de indicar la marcación preoperatoria. Se realizaron a través de plataformas virtuales que establecen la opción de compartir pantalla y edición en tiempo real que permite la exposición de la marcación del paciente para determinado procedimiento.

Con el retorno a la presencialidad en fases más avanzadas, pero aùn con la suspensión de procedimientos programados, se desarrolló un taller de disección con reconocimiento de estructuras anatómicas y tallado de colgajos en miembros inferiores en piezas de amputación supracondílea. La práctica en modelos cadavéricos se asemeja a la situación real, ya que implica el manejo de tejidos y la utilización de instrumental específico. Durante su desarrollo se respetaron las medidas de distanciamiento social y utilización de equipos de protección personal. La atención ambulatoria en consultorios externos se redujo para limitar el riesgo de exposición viral para los pacientes, los familiares y el personal de salud. Entre los períodos prepandemia e intrapandemia se constató una disminución del 50% (n = 2603 vs. n = 1308) en las consultas presenciales. Se implementó un sistema de llamadas telefónicas, correos electrónicos con fotografías, mensajes de texto y videollamadas para las consultas y seguimientos que así lo permitieran. Durante los 6 primeros meses de la cuarentena se realizaron aproximadamente 400 teleconsultas. El objetivo fue mantener los canales de comunicación abiertos con los pacientes quirúrgicos para evitar que el Departamento de Emergencias o las líneas directas hospitalarias se sobrecargaran.

En cuanto a las interconsultas de los pacientes internados, se registró un aumento del 112% en las consultas de úlceras por decúbito (N = 96 vs. N = 204), observándose un incremento en la incidencia de escaras en región anterior del tórax atribuidas a la pronación de los pacientes (N =0 vs. N = 9). La actividad académica también tuvo variaciones importantes pues se incrementò la producción de trabajos científicos para congresos y jornadas nacionales e internacionales. En el período prepandemia (marzo 2019-febrero 2020) se presentaron 5 trabajos, y en intrapandemia (marzo 2020-febrero 2021) se realizaron 13 (aumento del 160%). Asimismo, se enviaron trabajos a revistas que están en proceso de revisión.

Discusión

Si bien el campo de la cirugía plástica no está directamente relacionado con el cuidado de los pacientes con COVID-19, la sobrecarga del sistema de salud forjó la necesidad de incorporar médicos de distintas especialidades en las tareas asistenciales contra el virus^13-17. En paralelo continuó la actividad asistencial en diversas situaciones de emergencia y electivas donde está en riesgo la vida humana o la viabilidad de alguna extremidad¹⁸. El tratamiento de heridas agudas, quemaduras y traumatismos craneofaciales y de miembros se mantuvo activo. También aumentaron las consultas relacionadas con las secuelas de los pacientes postrados críticos, como escaras por decúbito.

La caída inicial del volumen de cirugías programadas y la suspensión de las actividades educativas presenciales, sumadas a la necesidad de redistribución de los residentes para apoyar los servicios críticos del hospital, generó la inquietud sobre la factibilidad de alcanzar las competencias propias de la especialidad estipuladas en el programa de residencia⁵. La educación tradicional en cirugía plástica consiste en habilidades técnicas, toma de decisiones quirúrgicas y el conocimiento necesario para brindar una atención segura al paciente¹⁹. La aptitud en estos campos se garantiza mediante la exigencia de una casuística mínima y exámenes orales y escritos²⁰. En este sentido, se comprendió rápidamente que la modalidad de aprendizaje había cambiado^19,21 y se implementó un programa de capacitación online que incluyó la realización de webinars y de ateneos virtuales interdisciplinarios para la discusión de casos clínicos. Asimismo, el plan de contingencia incorporó la realización de tutorías y el laboratorio cadavérico para entrenamiento práctico.

El impacto de la pandemia de COVID-19 en la atención quirúrgica, la educación, la formación y la enseñanza ha sido enorme^22,23. La cancelación de las cirugías electivas y las restricciones a la presencia en quirófano de personal no esencial afectan y continuarán afectando inevitablemente su experiencia quirúrgica práctica, habilidades y casuística de casos, y por lo tanto interrumpirán significativamente su formación^24,25. Estas circunstancias desfavorables requieren creatividad, flexibilidad e innovación. Deben encontrarse nuevos modelos para impartir educación, enseñanza y formación quirúrgica^22,26. En la Argentina, elaborar un plan para revertir el déficit requiere como primera medida la realización de un correcto diagnóstico de situación. El Hospital de Clínicas José de San Martín, como hospital universitario de la UBA y sede de la Carrera de Especialista, es un indicador que permite una aproximación al impacto de la pandemia en la educación en la especialidad. Cuantificar ese impacto es un primer paso fundamental. Las dificultades atraviesan todas las instancias educativas, desde la formación de pregrado, pasando por las residencias básicas, residencias posbásicas y fellowships. Cada una de estas etapas tiene necesidades, obstáculos y matices particulares que deben ser atendidos y tenidos en consideración a la hora de planificar una posible solución.

La División cuenta con 7 residentes y 1 fellow de microcirugía, todos los cuales se han visto afectados en su formación práctica y han experimentado una merma en su participación quirúrgica. La sectorización de nuestro análisis, bajo la premisa de que cada año de la residencia tiene asignado un tipo de patología, permite identificar los aspectos mayormente afectados en cada uno de ellos, resaltando aquellos casos donde las competencias mínimas no fueron alcanzadas.

Conclusión

Sobre la base de la experiencia aquí descripta, podemos afirmar que existió una marcada disminución de las actividades asistenciales, que influyó sobre todos los niveles de la residencia y que debería ser compensada en el futuro. Dar cuenta del déficit y segregarlo por tipo de procedimiento es un paso importante para jerarquizar las áreas que deben ser mayormente apuntaladas. Si bien la reducción global en nuestra casuística es aproximadamente el 60%, algunos procedimientos como reconstrucción mamaria, lipoescultura, rinoplastía, blefaroplastía y lifting tuvieron caídas mucho mayores que deberán ser corregidas. La cuantificación de esta caída es un primer paso fundamental para la elaboración de un plan que revierta tal problemática. Las estrategias implementadas por nuestra División durante la cuarentena, tanto en la esfera académica como asistencial, son elementos que podrían ser tenidos en cuenta por otros centros que atraviesen situaciones similares. El presente trabajo describe un escenario complejo con números y plantea un enfoque para abordarlo. Se requieren futuros estudios a fin de determinar cuáles son las mejores estrategias para encarar esta problemática. El abordaje interdisciplinario, la creatividad y la participación de las autoridades educativas, a la luz de datos objetivos que ilustren un panorama cabal, son probablemente algunos de los elementos necesarios para encontrar una solución.