INTRODUCCIÓN
La peritonitis esclerosante encapsulante es una rara entidad de la diálisis peritoneal con alta mortalidad. Se caracteriza por la fibrosis difusa del peritoneo, que progresa a encapsulamiento y se manifiesta con signos y síntomas de obstrucción intestinal. Su incidencia varía en torno al 0,7-3,3%.1
El factor de riesgo más importante en su desarrollo parece ser que es el tiempo de exposición a las soluciones de diálisis peritoneal. Su etiopatogenia no está claramente definida y se cree que, sobre una membrana peritoneal lesionada, un segundo estímulo (second hit) como las peritonitis, hemoperitoneos, cirugías, predisposición genética, etc., puedan desencadenar el desarrollo de la entidad.2-3
La clínica, junto con los hallazgos por imágenes o anatómicos compatibles, permite confirmar el diagnóstico. Dentro de los primeros, destacar el engrosamiento y calcificación del peritoneo, dilatación de asas intestinales con engrosamiento y calcificación de sus paredes, ya sea aislados o asociados con ascitis loculada.4
Para el manejo terapéutico se emplean inmunosupresores como los esteroides o el tamoxifeno y, en casos más avanzados, la cirugía de adhesiolisis con resultados poco esperanzadores.5-6
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente de 51 años, con antecedentes personales de enfermedad renal crónica terminal de causa no filiada, diabetes mellitus tipo dos en tratamiento con insulina, hipertensión arterial y cirrosis enólica. Como antecedentes quirúrgicos destaca herniorrafía umbilical en el acto de la colocación del catéter peritoneal.
Encontrándose en seguimiento por consulta de prediálisis, ingresó en el hospital por descompensación hidrópica en contexto de síndrome hepatorrenal I. Dada la mala evolución nefrológica, inició terapia renal sustitutiva mediante técnica de diálisis peritoneal. Progresivamente perdió diuresis residual quedando anúrico, pasando de técnica manual a técnica automática por necesidades de adecuación.
Durante la evolución clínica, el paciente padeció múltiples ingresos por cuadros de encefalopatía, inicialmente grado I/II y posteriormente III/IV, que requirieron seguimiento estrecho por los especialistas en aparato digestivo. A resaltar primer ingreso por suboclusión intestinal resuelta de manera espontánea.
A su vez, a lo largo del tiempo, sufrió hasta ocho cuadros de peritonitis aguda, algunos de ellos asociados con hemoperitoneo. Se aislaron los siguientes microorganismos: citrobacter freundii, staphylococcus epidermidis, acinetobacter junii, streptococcus oralis, escherichia coli y cándida parapsilosis, necesitando los dos últimos ingresos hospitalarios.
El paciente permaneció en la técnica durante cuatro años, precisando transferencia a hemodiálisis tras retirada de catéter de diálisis peritoneal por peritonitis debida a cándida.
El cuadro que describimos comenzó con clínica inicial de hiporexia y estreñimiento de varios días de evolución, asociado en las últimas 24 horas a intenso dolor abdominal generalizado y vómitos de retención sin relación con la ingesta ni restos de sangre.
En la exploración física destacó tendencia a hipotensión arterial - 85/55 mmHg - con nivel de consciencia conservado y ausencia de taquipnea o hipoxia. La palpación abdominal objetivó dolor a la palpación profunda en mesogastrio sin signos de peritonismo asociados, junto con palpación de masa abdominal dura en hemiabdomen izquierdo. No se presentaron edemas en miembros inferiores ni lesiones cutáneas.
En las pruebas complementarias realizadas, destacó leucocitosis con neutrofilia y elevación de proteína C reactiva hasta 200 mg/l. También destacaron valores de albúmina sérica de 1,3 g/dl. La radiografía de tórax no mostró hallazgos relevantes, no obstante se objetivó dilatación de asas de intestino delgado en hemiabdomen superior en la radiografía abdominal. Debido a la sospecha clínica de obstrucción intestinal, se realizó una tomografía computarizada abdominal sin contraste intravenoso, en la que se evidenció engrosamiento peritoneal y encapsulamiento del colon ascendente y de las asas de yeyuno con ascitis loculada, hallazgos altamente sugerentes de peritonitis esclerosante encapsulante. (Figuras 1 y 2)
Por el cuadro clínico, el antecedente de diálisis peritoneal y los hallazgos en imágenes, el cuadro era compatible con peritonitis esclerosante encapsulante, por lo que se decidió valoración por cirugía para actitud a seguir. No obstante, el deterioro del paciente fue rápido, sufriendo varias complicaciones durante su estancia en urgencias, por lo que finalmente fue desestimado para intervención quirúrgica y falleció a las 48 horas.
CONCLUSIONES
Para el diagnóstico diferencial de los pacientes con cuadros obstructivos intestinales y que además usen o hayan usado la técnica de diálisis peritoneal hay que descartar esta entidad. En nuestro caso, se observa la aparición de los factores de riesgo más conocidos, como son los episodios de peritonitis repetidas, los episodios de hemoperitoneo (causa o consecuencia) y el uso de soluciones de icodextrina.
Sostenemos la importancia de realizar protocolos de consenso para el diagnóstico y manejo clínico de este tipo de pacientes, así como la búsqueda de marcadores para el diagnóstico temprano del cuadro, ya que actualmente hay escasa información disponible. Consideramos que la prevención es el pilar básico del tratamiento, debiendo ser el mismo enérgico y precoz.1-6
Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.