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Introducción
La artroplastia total de cadera (ATC) es uno de los procedimientos quirúrgicos indicados en sujetos que presentan dolor sustancial o discapacidad funcional severa en los que el tratamiento conservador no ha generado alivio de los síntomas. Esta intervención es conocida por ser efectiva en sujetos que padecen osteoartritis avanzada.1 Las principales causas para su indicación son osteoartritis, fractura de cuello de fémur, osteonecrosis avascular, displasia de cadera y artritis reumatoidea.2
Según datos epidemiológicos de Estados Unidos, en los últimos años hubo un incremento en el número de procedimientos de ATC.3 Dado el envejecimiento de la población y la tasa creciente de ATC, particularmente en sujetos más jóvenes, se estima que aumentará el número de individuos que requieren una ATC de revisión en los años siguientes.4
Existen numerosas causas de falla de ATC que podrían conducir a una revisión, dentro de las cuales podemos mencionar aflojamiento aséptico (19,7%), luxación (22,5%), infección (14,8%), fractura periprotésica (6,2%), falla del componente (9,9%), entre otras.5,6) Además, la edad es uno de los factores que influye considerablemente en el motivo de falla. La proporción de revisión primaria debido al aflojamiento aséptico es relativamente constante e integra aproximadamente el 60% de los casos hasta los 84 años de edad y 48,9% en aquellos mayores de 85 años.7
Muchos estudios han demostrado que existe mayor riesgo de falla luego de una revisión de ATC en comparación con una ATC primaria.8 Esta relación podría explicarse con el aumento de la edad de la población, donde disminuyen las reservas funcionales y, por lo tanto, incrementa el riesgo de complicaciones graves y muerte después de la cirugía. A su vez, el retiro del implante es un procedimiento más complejo y agresivo para los tejidos, asociado a más complicaciones, tiempos quirúrgicos prolongados y mayor pérdida de sangre.9 Es por esto que se considera importante conocer la prevalencia de complicaciones para hacer hincapié en la prevención de las mismas.
En Argentina no se han realizado hasta el momento estudios epidemiológicos sobre las ATC fallidas y sus principales causas de fracaso, por lo que el objetivo del presente estudio es describir la etiología más frecuente en sujetos que requirieron cirugía por artroplastía fallida de cadera en la sala de Ortopedia y Traumatología (OyT) del Hospital General de Agudos “Dr. Juan A. Fernández” (HGAJAF).
Materiales y método
Se realizó un estudio descriptivo, observacional y transversal, de carácter retrospectivo a partir de una base de datos creada por el servicio de Kinesiología del HGAJAF de la sala de OyT.
El tipo de muestreo fue no probabilístico y consecutivo. Las variables de estudio fueron recolectadas en el período comprendido entre julio de 2018 y noviembre de 2019.
Se incluyeron sujetos de ambos sexos, mayores de 18 años, internados en la sala de OyT del HGAJAF, con diagnóstico médico de ATC, que fueron intervenidos quirúrgicamente por falla en su reemplazo primario en este nosocomio o en otro establecimiento, independientemente que requirieran antibióticos, punción-biopsia, tracción u otro tratamiento.
Se excluyeron sujetos cuya historia clínica se encontraba incompleta por falta o pérdida de datos demográficos, y aquellos que fueron sometidos a una cirugía de resección.
La información fue recolectada de una base de datos digital realizada a partir de fichas kinésicas con datos obtenidos de historias clínicas, que puede consultarse en el Material complementario 1.
Se definió la ATC fallida como la presencia de alguna causa de fracaso en una ATC que pueda determinar la necesidad de llevar a cabo una cirugía de revisión.10
Se recolectaron las siguientes variables demográficas de cada sujeto incluido: género, edad, índice de masa corporal, lateralidad, nivel educativo, funcionalidad previa y escala American Society of Anesthesiologists (ASA), presente en el Material complementario 2.
Para el análisis de la presente muestra se consideraron sólo cuatro causas que conllevan a la realización de una cirugía de revisión: el aflojamiento aséptico, la fractura periprotésica, la luxación y el aflojamiento séptico/infección.
El aflojamiento aséptico se define clínicamente como dolor mecánico y limitación funcional y, radiológicamente, por cambios en el ángulo de inclinación acetabular, migración vertical u horizontal de los componentes, hundimiento del vástago, rotura del cemento y aparición de líneas de lucencia periprotésica.11
La fractura periprotésica es considerada una solución de continuidad que se produce en la proximidad de un implante protésico de cadera. El término suele hacer referencia a las fracturas femorales, pero también pueden considerarse como tales las fracturas que ocurren en el acetábulo.12
La luxación se establece como pérdida completa de contacto entre los componentes de la superficie articular.13 Se considera necesario el tratamiento quirúrgico de revisión luego del segundo o tercer episodio de luxación en ausencia de mal posicionamiento evidente de los componentes, en sujetos con reducción cerrada fallida y en presencia de desplazamiento significativo del trocánter mayor.14
El aflojamiento séptico/infección se diagnostica por la presencia de al menos uno de los siguientes hallazgos: inflamación aguda detectada en estudio histopatológico de tejido periprotésico; tracto sinusal que se comunica con la prótesis; presencia de purulencia en el espacio articular; aislamiento de un mismo microorganismo en dos o más punciones articulares o muestras de tejido intraoperatorias; aislamiento de un microorganismo en cantidades sustanciales (≥ 20 unidades formadoras de colonias por cada 10 ml en volumen de 400 ml), o ambas.15
Dentro de las variables secundarias, en el estudio se tomaron en cuenta la estadía hospitalaria desde la fecha de internación hasta la fecha de alta (periodo de tiempo comprendido desde la fecha de ingreso a sala de OyT hasta el día del alta); la estadía hospitalaria desde la fecha de cirugía hasta la fecha de alta hospitalaria (periodo de tiempo comprendido desde la fecha de cirugía de revisión hasta el día del alta hospitalaria); la edad del sujeto al momento del ingreso; y la funcionalidad previa, como aquella condición funcional que presentaba el sujeto en el momento del ingreso al establecimiento (teniendo en cuenta la marcha, la marcha monopodal y la sedestación).
Dado el carácter retrospectivo del estudio, el consentimiento informado de los sujetos no fue requerido y los datos filiatorios se preservaron mediante la codificación de éstos en una base de datos con acceso exclusivo de los investigadores. El estudio fue aprobado el 19 de marzo de 2021 por el Comité de Ética e Investigación del HGAJAF con el código de registro 3683.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se presentan como número absoluto de presentación y porcentaje. Las variables continuas que asumieron una distribución normal se presentan como media y desvío estándar (DE), de lo contrario se expresaron como mediana y rango intercuartílico (RIQ). Para verificar la distribución de la muestra se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk. Aquellos valores p <0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Para el análisis de los datos se utilizó el software IBM® SPSS® Statistics 25.
Resultados
Se reclutaron un total de 53 sujetos que se encontraban internados en la sala de OyT del HGAJAF, entre junio de 2018 y noviembre de 2019, de los cuales 5 fueron descartados según los criterios de exclusión (Figura 1). Las características de la muestra se observan en la Tabla 1.
OyT: Ortopedia y Traumatología; ATC: artroplastía total de cadera; HC: historias clínicas.
Figura 1. Diagrama de flujo.
Tabla 1. Variables demográficas
| Sexo femenino, n (%) | 28 (58,3) |
|---|---|
| Edad, media (DE), años | 69 (59,5 - 76,5) |
| IMC, media (DE), kg/m2 | 26,75 (4,08) |
| Lateralidad izquierda, n (%) | 25 (52,1) |
| Nivel educativo, n (%) | |
| Primario | 19 (40,4) |
| Secundario | 23 (48,9) |
| Terciario/Universitario | 5 (10,6) |
| Funcionalidad previa, n (%) | |
| Marcha | 36 (76,6) |
| Marcha monopodal | 5 (10,6) |
| Sedestación | 6 (12,8) |
| ASA | |
| 2 | 38 (79,2) |
| 3 | 10 (20,8) |
DE: desvío estándar;IMC: índice de masa corporal; ASA: American Society of Anesthesiologists.
Se evidenció que el aflojamiento séptico (41,67%) fue la causa de falla que con mayor frecuencia presentaron los sujetos que se encontraban internados con diagnóstico de artroplastia fallida. Las diferentes etiologías se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Variables primarias.
| Motivo de falla | n= 48 |
|---|---|
| Aflojamiento séptico/infección, n (%) | 20 (41,7) |
| Aflojamiento aséptico, n (%) | 16 (33,3) |
| Luxación, n (%) | 6 (12,5) |
| Fractura periprotésica, n (%) | 6 (12,5) |
En el análisis de la edad de los sujetos en relación al motivo de falla, se evidenció una menor edad promedio en aquellos con aflojamiento aséptico y una mayor edad promedio en aquellos con fractura periprotésica, lo cual se describe en la Figura 2.
En cuanto al análisis de los días totales de internación en relación al motivo de falla, podemos observar que los sujetos con aflojamiento aséptico presentaron menores días de internación promedio (18 días) y aquellos con fractura periprotésica fueron los que presentaron mayores días de internación (87 días promedio), lo que puede observarse en la Figura 3. Se efectuó un análisis del tiempo de internación desde el momento de la cirugía hasta el alta en relación a los diferentes motivos de falla, y se evidenció un tiempo de estadía hospitalaria promedio menor a 23 días (Material complementario 3).
Discusión
En este estudio hallamos que el aflojamiento séptico/infección fue la causa más prevalente de motivo de falla de ATC en la muestra estudiada. En la revisión sistemática publicada por Kenney et al., en el año 2019, el aflojamiento aséptico resultó ser el motivo más prevalente seguido de la inestabilidad y la infección (23,2%, 22,4% y 22,1%, respectivamente). Sin embargo, al realizar un análisis por edad, la infección fue reportada como el motivo de falla más prevalente en sujetos mayores de 55 años. Este resultado concuerda con los datos obtenidos en nuestro estudio, ya que la mediana de edad de nuestra población es de 69 años.5 Consideramos que la similitud en los resultados puede deberse a que este motivo de falla se da en mayor proporción en sujetos añosos, ya que éstos presentan más comorbilidades y menor capacidad funcional ante la presencia de una infección.
Por otro lado, nuestros hallazgos no concuerdan con los datos provenientes del registro danés de ATC, el cual informa como la indicación más común para la revisión al aflojamiento aséptico (53%), seguido de la luxación de la cadera (17%) y la infección de la prótesis articular (9%).16 La disparidad entre los resultados obtenidos podría deberse a las diferencias entre los sistemas de salud danés y argentino, por ejemplo, en cuanto a la presencia de protocolos en relación a la asepsia de los procedimientos quirúrgicos. Otra gran diferencia entre nuestro estudio y el registro danés es la representatividad: nuestra muestra fue tomada de un solo centro de derivación y fueron incluidos un total de 48 sujetos, mientras que el registro danés es un estudio de tipo multicéntrico e incluye a más de 22.000 individuos.
Un motivo importante que puede explicar la mayor prevalencia de aflojamiento séptico/infección obtenida en el presente estudio, es el hecho de que nuestro hospital es centro de referencia de derivación a nivel nacional y de países limítrofes, por lo cual se admiten ATC fallidas de múltiples regiones.
En relación al análisis de la estadía hospitalaria, se puede observar que hay una amplia diferencia entre los días totales de estancia hospitalaria y la estadía desde el momento de la cirugía, siendo de 23,5 y 17 días promedio, respectivamente. En el caso particular de los sujetos con fractura periprotésica es evidente la gran cantidad de días que se encuentran bajo internación hasta el momento de la cirugía (87 días promedio de estadía total versus 23 días promedio de estadía desde la cirugía). Esto puede deberse al hecho de que los sujetos con esta etiología se encuentran en período agudo y, por su condición, deben esperar la llegada del nuevo implante durante el período de internación (dadas las características del sistema de salud público de nuestro país, esto puede tardar desde semanas hasta meses). En cuanto a la estadía hospitalaria desde el momento de la cirugía hasta el alta, los resultados obtenidos en el presente estudio arrojan una mediana de 17 días. En cambio, Gwam et al. hallaron una duración promedio de la estadía de 5,29 días.17 Una de las razones posibles para explicar esta amplia diferencia podría ser el distinto funcionamiento de los sistemas de salud entre ambos países, siendo ejemplo de esto los criterios de alta hospitalaria y/o la derivación a centros de rehabilitación.
Como limitaciones de nuestro estudio podemos mencionar en primer lugar que el mismo se realizó en base a un tamaño muestral relativamente pequeño. En segundo lugar, no se pudo obtener información acerca de las etiologías subyacentes a los reemplazos primarios. Tampoco se logró conocer el porcentaje de sujetos con reemplazo primario realizado en nuestro nosocomio y aquellos llevados a cabo en otros establecimientos, por lo que no se puede establecer una descripción real del porcentaje de falla de las ATC primarias realizadas en nuestro hospital. Consideramos la necesidad de realizar futuras investigaciones con un mayor tamaño muestral para obtener resultados más representativos.
Debido a que hasta la actualidad no se registran datos sobre los motivos de falla de ATC en nuestro país, consideramos como fortaleza de este trabajo ser el primer estudio epidemiológico sobre los motivos de falla de ATC en Argentina. Esto nos permite conocer las características epidemiológicas de la población estudiada con la finalidad de optimizar el abordaje terapéutico.
Conclusión
En esta muestra de sujetos con artroplastia fallida, el motivo de falla más frecuente fue el aflojamiento séptico/infección, seguido del aflojamiento aséptico. Consideramos que la continuidad en la investigación nos permitirá conocer con mayor precisión cuál es la principal causa de falla y las características de nuestra población, para así poder desarrollar un mejor abordaje y brindar información a otros centros de salud.
