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Introducción
Durante el proceso de rehabilitación de cualquier lesión musculoesquelética, el fortalecimiento es uno de los objetivos más buscados. Para ello, el Colegio Americano de Medicina del Deporte sugiere realizar repeticiones con una carga del 60-80% de una repetición máxima (RM) como regla general (60-70% para deportistas novatos, >80% para experimentados).1 Sin embargo, este nivel de intensidad de ejercicio no siempre puede valorarse o aplicarse en pacientes con dicha condición, ya sea por dolor, imposibilidad del paciente de tolerar esa carga, contraindicación quirúrgica o simplemente por no disponer de los recursos físicos adecuados.
El entrenamiento con restricción vascular (BFR por sus siglas en inglés, blood flow restriction) se ha popularizado debido a su capacidad de generar aumento de fuerza muscular e hipertrofia con cargas inferiores a las mencionadas.2 Es por este motivo, que en el último tiempo ha ganado terreno como método coadyuvante en las lesiones musculoesqueléticas, mostrando buenos resultados en cuanto a ganancia de fuerza, aumento del área de sección transversal muscular, diminución del dolor, y mejoras funcionales, en distintas poblaciones de pacientes y con diversos métodos de aplicación.3
Procedimiento
Materiales y elementos que se requieren
Esta técnica de entrenamiento puede realizarse de forma muy sencilla con una venda elástica convencional o con elementos más sofisticados. Para asegurarnos de realizar la técnica lo más confortable y segura posible, se recomienda utilizar un manguito de presión (Figura 1) para generar la oclusión vascular con un tamaño de 3 a 6 cm de ancho para los miembros superiores y de 6 a 13,5 cm de ancho para los miembros inferiores (el mayor diámetro en el ancho del manguito hará que la presión de oclusión se distribuya de forma más homogénea y genere menor molestia al paciente). Si bien a efectos prácticos, no existen diferencias reportadas en la utilización de una venda o un manguito de presión4, en este paso a paso detallaremos la utilización del segundo de ellos, debido a que podemos cuantificar de forma objetiva la presión aplicada y se han reportado menor riesgo de hematomas y molestia finalizada la sesión.5
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Figura 1 Manguito de presión utilizado para el entrenamiento con restricción al flujo sanguíneo.
Por otro lado, se requiere el uso de un dispositivo para valorar la presión de oclusión que se está realizando. El patrón de oro para esta acción es el Ultrasonido Doppler, pero debido al costo económico que presenta, y al conocimiento técnico que implica su correcta utilización, la alternativa es el empleo de un oxímetro de pulso. Por último, será necesaria una calculadora para decidir el valor de presión de oclusión que será necesario aplicar.
Selección del paciente
El entrenamiento con restricción al flujo sanguíneo no presenta complicaciones asociadas distintas al entrenamiento convencional de carga elevada siempre que se cumplan las recomendaciones de su uso.6 Dentro de estas recomendaciones, se propone un sistema de puntuación para determinar la presencia de contraindicación de aplicación (Tabla). La suma de 5 o más puntos sugiere evitar la utilización del entrenamiento con BFR, ya que, a mayor puntaje, mayor es el riesgo de complicaciones secundarias.7 Por lo tanto, previo a la realización de este entrenamiento, se deben descartar las contraindicaciones relativas mencionadas.
Tabla Puntuación de factores de riesgo para el uso del entrenamiento con restricción al flujo sanguíneo7
| 5 puntos | Antecedente de trombosis venosa profunda |
| Tendencia trombótica hereditaria | |
| Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos | |
| 4 puntos | Embarazo |
| 3 puntos | Várices en miembros inferiores |
| Inmovilidad prolongada | |
| Fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca | |
| 2 puntos | Adultos mayores de 60 años |
| IMC >30 | |
| Hiperlipidemia | |
| Antecedentes oncológicos | |
| Uso de BFR en miembros inferiores | |
| Uso de anticonceptivos orales o esteroides adrenocorticales | |
| Cuadriplejía | |
| Elevados niveles de hemoglobina | |
| 1 punto | Personas de 40 a 58 años de edad |
| Sexo femenino | |
| IMC <25 ó >30 |
IMC: Índice de masa corporal; BFR: restricción al flujo sanguíneo.
Aplicación de la técnica
La posición inicial para la aplicación de la técnica del entrenamiento comienza con el paciente en decúbito dorsal recostado sobre una camilla.
Colocar el manguito de presión lo más proximalmente posible en la extremidad a entrenar (Figura 2).
Comenzar a insuflar el manguito*. El objetivo es generar una presión lo suficientemente alta como para ocluir el retorno venoso de la extremidad en cuestión, pero lo suficientemente baja como para mantener permeable el flujo arterial a la misma.4)
*Aclaración: en caso de optar por la utilización de una venda, se recomienda realizar un “torniquete” proximal a la extremidad a entrenar, que genere una presión cuantificada por una escala de 0 a 10 autoreportada por el paciente (siendo 0 “nada de presión” y 10 “la máxima presión tolerable”), menor a 7.
Para determinar de forma objetiva la presión de oclusión arterial, utilizar el Ultrasonido Doppler* (a nivel de la arteria tibial posterior para los miembros inferiores y la arteria radial para los superiores). Comenzar a insuflar el manguito de presión hasta que el pulso deja de ser audible, o exista evidencia del cese del flujo arterial. En dicho punto se determina el valor de presión de oclusión arterial (Figura 3).
Figura 3 Determinación de la presión de oclusión arterial de la extremidad a entrenar a través de Ultrasonido Doppler.
*Aclaración: en caso de no disponer de dicho dispositivo, utilizar la siguiente alternativa. Colocar el oxímetro de pulso en el segundo dedo del pie, o en el índice de la mano según corresponda. Insuflar el manguito hasta que el oxímetro de pulso pierde la señal. Este método ha demostrado buena confiabilidad para los miembros superiores, siendo un método razonablemente preciso para determinar la presión de oclusión arterial. Para los miembros inferiores, es menos preciso que el Ultrasonido Doppler, probablemente debido a las diferencias de temperatura e irrigación que presentan.8
Desinflar el manguito de presión y calcular matemáticamente el porcentaje de presión que se utilizará para el entrenamiento. La bibliografía recomienda entre el 40% y el 80% de la presión de oclusión arterial tanto para los ejercicios contra resistencia, como para los ejercicios aeróbicos.8,9) Se sugiere iniciar con porcentajes bajos y a medida que el paciente se familiarice con el método de entrenamiento, ir incrementando dicho valor.
Insuflar el manguito de restricción vascular hasta alcanzar el valor de presión calculado en el punto anterior e invitar al paciente a realizar el ejercicio seleccionado (Figura 4).
Figura 4. Realización del ejercicio seleccionado con la utilización del manguito de presión para restricción del flujo sanguíneo.
Si escogemos el método aeróbico, se recomienda realizar entre 5 y 20 minutos de caminata o bicicleta a una intensidad menor al 50% de la frecuencia cardíaca de reserva.4
En caso de escoger el método contra resistencia, se recomienda emplear una carga de 20-40% de 1 RM*, entre 2 y 4 series de 75 repeticiones distribuidos en bloques de 30-15-15-15 (o hasta llegar al fallo, aunque no necesariamente deben llegar a dicho punto)9, sugiriendo 2 segundos de fuerza concéntrica seguidos de 2 segundos de fuerza excéntrica9, con descansos entre bloques de 30 a 45 segundos.4,9
*Aclaración: debido a que no siempre es posible evaluar 1 RM, se recomienda realizar un ejercicio con una sensación de fatiga muscular o esfuerzo percibido al ejercicio de 5 a 7 en una escala del 0 al 10 (siendo 0 “nada de esfuerzo” y 10 “el mayor esfuerzo tolerado para ese momento”).
Mantener la presión de restricción vascular colocada, con un tiempo de aplicación total que debe ser inferior a 15 ó 20 minutos mientras se realiza el método de entrenamiento contra resistencia o aeróbico, respectivamente.3
Una vez finalizada la sesión de ejercicio, desinflar el manguito de presión y controlar que el paciente no presente molestias ni lesiones en la piel.
Una sugerencia adicional es realizar el entrenamiento por al menos dos semanas, debido a que, en menor tiempo, la ganancia de fuerza o tamaño no se lograría.9 En la bibliografía actual se describen diversas formas de utilizar este método de entrenamiento, incluso en reposo o asociado a electroestimulación. Ambas, junto al detalle de las bases fisiológicas que respaldan los beneficios de este método de entrenamiento, han sido resumidas anteriormente.10
Conclusión
El entrenamiento con restricción al flujo sanguíneo es una técnica útil, eficaz, de fácil aplicación y segura, siempre que se sigan las recomendaciones detalladas en la bibliografía. Es un entrenamiento que posee bases fisiológicas que lo sustentan y puede potenciar los resultados clínicos de nuestros pacientes cuando se realiza de manera controlada, considerando su utilización de forma individual y vigilada.
