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Introducción
Las afecciones de columna son un conjunto de entidades de alto impacto en términos epidemiológicos y se encuentran entre los primeros motivos de consulta a kinesiología en un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.1 Su prevalencia a lo largo de la vida es variable y existen reportes de entre 22% y 70% para afecciones de columna cervical y de entre 11% y 84% para la columna lumbar.2,3 Con respecto al pronóstico, aunque el dolor cervical (DC) y lumbar (DL) poseen una alta tasa de recurrencias, suelen tener buen pronóstico, y en la mayor parte de los casos evolucionan favorablemente en el corto o mediano plazo.4,5
A pesar de esto, las afecciones de la columna generan una gran carga económica y social. El DL y el DC representan la primera y sexta causa de años vividos con discapacidad, respectivamente, tanto en nuestro país como a nivel mundial.6 A su vez, el DL constituye la primera causa de ausentismo laboral y genera costos más elevados que las enfermedades cardiovasculares, autoinmunes, accidentes cerebrovasculares y diabetes.7
Uno de los factores que influiría en el impacto que generan estas afecciones es la utilización indiscriminada de estudios complementarios (EC).8 A pesar de su uso frecuente, estos arrojan un elevado porcentaje de hallazgos patológicos en sujetos asintomáticos, lo cual puede derivar en intervenciones terapéuticas innecesarias e interpretaciones incorrectas por parte de los sujetos y generar catastrofismo, miedo al movimiento e hipervigilancia.8,9 Se ha observado que los sujetos que son sometidos a estudios por imágenes de forma temprana tienen más probabilidades de persistir con los síntomas a los tres meses, así como de presentar un peor estado de salud general.10 A su vez, los EC han demostrado aumentar los costos médicos, la utilización de recursos del sistema de salud y el ausentismo laboral.11 Por último, no podemos ignorar el efecto adverso generado por la irradiación.8,11
Por los motivos mencionados previamente, no se recomienda solicitar EC de forma rutinaria y es conveniente realizarlos cuando exista sospecha de patología seria, no haya respuesta al tratamiento conservador, exista progresión inexplicable de los síntomas o se pueda obtener información para modificar la intervención.12 A pesar de esta recomendación, y sumado a que el 90% de los episodios son de carácter inespecífico y la prevalencia de patología seria es de solo 0,9%, actualmente se realizan EC a uno de cada cuatro sujetos con DL.13,14 Esta cifra se mantuvo estable a nivel mundial desde 1995 para las radiografías (RX) e incluso aumentó en un 50% para resonancia magnética nuclear (RMN) y tomografía computada (TC).15
El único registro argentino de prevalencia de EC pertenece al estudio de Soriano et al., que reporta un valor del 10% para RMN y TC en sujetos con DL relacionado con la actividad laboral.16 Consideramos relevante la obtención de mayor información sobre la prevalencia de EC en la población argentina. Por lo tanto, planteamos como objetivo primario determinar la prevalencia de EC en sujetos con afecciones de columna que acuden al Servicio de Kinesiología de un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Los objetivos secundarios serán calcular los costos médicos directos producto de la realización de EC en sujetos con DL y DC y conocer la prevalencia de banderas rojas en sujetos con DL.
Materiales y método
El presente estudio fue diseñado siguiendo los lineamientos de la Declaración de la Iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology).17 El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del hospital Carlos G. Durand con el numero de registro DI-2019-472-GCABA-HGACD el día viernes 23 de agosto 2019.
Diseño del estudio
Este estudio corresponde a un diseño observacional, prospectivo y transversal, llevado a cabo por kinesiólogos en un único centro de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Argentina).
Criterios de selección
Se reclutaron de manera consecutiva los sujetos que acudieron a la Unidad de Kinesiología del Hospital Carlos G. Durand. El período de inclusión se extendió desde la aprobación del Comité de Ética hasta alcanzar el tamaño muestral.
Se incluyeron todos los sujetos con afección de columna vertebral, mayores a 18 años de edad y que firmaron el consentimiento informado (Material complementario 1). Los criterios de exclusión fueron la negación a participar del estudio y presentación de alteraciones cognitivas. Se eliminaron aquellos sujetos que revocaron el consentimiento informado o que contaron con problemas de comprensión durante el registro de los datos que no permitieron obtener la información necesaria.
Procedimientos del estudio
En la primera entrevista con el sujeto, se recolectó información en una ficha de evaluación diseñada específicamente para este estudio (Material complementario 2). En esta, se incluyeron los siguientes datos demográficos: edad, sexo, nacionalidad, domicilio, nivel educativo y situación laboral. Con respecto al episodio actual de afección de columna se registró la región afectada, el mecanismo de lesión, la forma de inicio y la duración de los síntomas y el servicio que deriva. Se obtuvo información sobre la cantidad de EC solicitados, diferenciándolos en estudios simples (RX) y estudios complejos (RMN y TC), la especialidad del profesional que los solicitó y la presencia de estudios de más de un segmento de la columna. Debido a la dificultad para distinguir entre los EC indicados por el episodio actual y los indicados por episodios previos, se consideró solo un estudio de cada categoría por individuo en caso de presentar más de uno.
También se registró la historia de episodios de afecciones de columna y consultas a kinesiología previos al episodio actual. Por último, en los sujetos con DL se indagó sobre la presencia de banderas rojas, definidas como signos o síntomas que se relacionan con una patología seria (fractura espinal, síndrome de cauda equina, osteomielitis, tumores y espondilitis anquilosante) siguiendo las recomendaciones del Colegio Americano de Médicos.18,19
La información fue volcada posteriormente en una planilla de datos de Microsoft Excel® para su análisis.
Análisis de datos y métodos estadísticos
Los datos continuos se expresaron como media y desvío estándar (DE), o como mediana y rango intercuartílico (RIQ), según correspondiera. El análisis de normalidad se efectuó mediante el test de Shapiro-Wilk. Los datos categóricos se expresaron como valores absolutos y/o porcentajes. Se utilizó el test de la t de Student o la U de Mann Whitney para comparar variables continuas según correspondiera y el test de Chi2 o el test exacto de Fisher para comparar variables categóricas. Se calculó el intervalo de confianza al 95% (IC95%) para cada proporción, para una distribución normal o mediante un test exacto basado en la distribución binomial con corrección de continuidad de Yates.
Para realizar el cálculo del tamaño muestral, se llevó a cabo un estudio piloto de 30 sujetos. En el mismo, la prevalencia de los EC fue de 86%. Para estimar el número de sujetos necesarios para incluir, se asumió una proporción esperada de 86% con un IC95% de 81%-91% y un error alfa de 5% y se determinó un tamaño muestral de 186 sujetos.
Para el cálculo de los costos generados por los EC, se consultaron los montos en pesos argentinos ($) correspondientes al período de estudio, descriptos en el nomenclador del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Estos se sumaron para obtener los costos correspondientes a RX, RMN y TC. A su vez, se calculó el costo total en el período estudiado, el costo promedio por sujeto a nivel general y en sujetos con DC y DL. Para facilitar la comparación con la literatura, se convirtieron a dólares estadounidenses (US$) y se utilizó el promedio de los valores diarios de la cotización oficial del dólar del Banco de la Nación Argentina durante el período del estudio.
Para el análisis de los datos, se utilizó el software R (versión 3.6.2). Los gráficos se realizaron con el paquete Plotly.
Resultados
En el período del estudio, comprendido entre el 22 de agosto de 2019 y el 15 de enero de 2020, se presentaron 190 sujetos, de los cuales ninguno fue excluido y 4 fueron eliminados por problemas de comprensión durante la recolección de los datos. El total de sujetos para el análisis final fue de 186 (Figura 1). Las características clínicas y demográficas de la muestra se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1 Características clínicas y demográficas.
| Variable | n | |
|---|---|---|
| Edad, mediana (RIQ), años | 186 | 50,5 (40,0 – 59,0) |
| Sexo femenino, n (%) | 186 | 136 (73,1) |
| Nacionalidad argentina, n (%) | 185 | 100 (54,1) |
| Nivel educativo, n (%) | 183 | |
| Primario Incompleto | 27 (14,8) | |
| Primario Completo | 33 (18,0) | |
| Secundario Incompleto | 29 (15,8) | |
| Secundario Completo | 61 (33,3) | |
| Terciario / Universitario | 33 (18,0) | |
| Domicilio, n (%) | 183 | |
| Ciudad Autónoma de Buenos Aires | 114 (62,3) | |
| Provincia de Buenos Aires | 69 (62,3) | |
| Situación laboral, n (%) | 186 | |
| Empleado | 109 (58,6) | |
| Desempleado | 65 (34,9) | |
| Otros | 12 (6,5) | |
| Región afectada, n (%) | 186 | |
| Columna lumbar | 80 (43,0) | |
| Columna cervical | 76 (40,9) | |
| Columna dorsal | 6 (3,2) | |
| Más de una región | 24 (12,9) | |
| Tiempo de evolución, n (%) | 178 | |
| 0 – 1 mes | 41 (23,0) | |
| 1 a 3 meses | 47 (26,4) | |
| Más de 3 meses | 90 (50,6) | |
| Mecanismo de lesión, n (%) | 186 | |
| Traumático | 25 (13,4) | |
| Atraumático | 161 (86,6) | |
| Forma de inicio, n (%) | 186 | |
| Agudo | 56 (30,1) | |
| Progresivo | 130 (69,9) | |
| Primer episodio, n (%) | 185 | 98 (53,0) |
| Realizó kinesiología previamente, n (%) | 186 | 55 (29,6) |
| Servicio que deriva, n (%) | 186 | |
| Ortopedia y traumatología | 126 (67,8) | |
| Clínica médica | 30 (16,1) | |
| Reumatología | 22 (11,8) | |
| Otros | 8 (4,3) | |
RIQ: rango intercuartílico.
La prevalencia de EC para la población general fue de 83% (IC95% 78-89). En la Tabla 2, se presenta la prevalencia para los estudios simples, complejos y ambos en conjunto para la población general, sujetos con DL y DC. El 21,2% de los sujetos presentó EC en más de un segmento de la columna vertebral y 50,8% contó con estudios de imágenes previos.
Tabla 2 Prevalencia de estudios complementarios.
| Variable | Prevalencia % (IC95%) |
|---|---|
| Población general | 83 (78 – 89) |
| Estudios complementarios simples | 80 (74 – 86) |
| Estudios complementarios complejos | 15 (9 – 20) |
| Dolor lumbar | 87 (80 - 94) |
| Estudios complementarios simples | 83 (75 – 91) |
| Estudios complementarios complejos | 25 (15 – 34) |
| Dolor cervical | 80 (71 – 89) |
| Estudios complementarios simples | 77 (68 – 87) |
| Estudios complementarios complejos | 6 (1 – 12) |
IC95%: intervalo de confianza al 95%.
Un 87,5% de los sujetos con DL presentó al menos una bandera roja. Dentro de las patologías pesquisadas a través de la presencia de banderas rojas, la única que se presentó en nuestra muestra fue la fractura vertebral en 2 sujetos. En la Figura 2 puede verse la frecuencia de aparición de cada bandera roja. La Tabla 3 muestra la cantidad de estudios realizados en los sujetos con DL con presencia de banderas rojas y sin ella.
Las variables están expresadas en número y porcentaje.
Tabla 3 Prevalencia de estudios complementarios en sujetos con dolor lumbar con y sin presencia de banderas rojas
| Variable | Presenta EC | No presenta EC |
|---|---|---|
| Presencia de banderas rojas, n (%) | 61 (76,2%) | 9 (11,2%) |
| Ausencia de banderas rojas, n (%) | 9 (11,2%) | 1 (1,2%) |
EC: estudios complementarios.
El costo total de los EC de nuestra muestra fue de $210133 (US$3431), de los cuales $74018 (US$1209) corresponde a las RX, $117855 (US$1924) a las RMN y $18260 (US$299) a TC. Esto representa el 35%, 56% y 9%, respectivamente. Con respecto a la región afectada, el 58% del costo total correspondió a sujetos que consultaron por DL, el 26% a aquellos con DC y el porcentaje restante a sujetos con afección dorsal o de más de una región. El costo promedio por sujeto fue de $1129 (US$18) en la población general, de $1527 (US$ 24) en la población con DL y de $738 (US$12) en aquellos con DC.
Discusión
El principal hallazgo de este estudio fue un 83% (IC95% 78-89) de prevalencia de EC en sujetos con afecciones musculoesqueléticas de columna. Los gastos médicos directos derivados de la realización de EC en esta población fueron de $210133 en total en el período de estudio, que duró aproximadamente 5 meses, y de $1129 en promedio por sujeto. Por otro lado, la prevalencia de banderas rojas en sujetos con DL fue de 87,5%.
A nuestro conocimiento, no se ha reportado previamente la prevalencia de EC en sujetos con afecciones de columna, considerando todos los segmentos vertebrales en conjunto, por lo que no es posible la comparación directa de nuestros hallazgos. Estos valores sí se encuentran disponibles para sujetos con DL, en quienes la prevalencia de EC fue del 24% en atención primaria y del 33,6% en atención por emergencia, según la última revisión sistemática sobre el tema.15 A pesar de ser considerados valores altos, son muy inferiores a nuestros hallazgos, según los cuales 8 de cada 10 sujetos tenían un estudio complementario. Con respecto a la prevalencia de estudios simples, los valores reportados son del 16,3% en atención primaria y del 26,1% en emergencias, mientras que en nuestro caso fue nuevamente mucho mayor.15 En cuanto a la indicación de estudios complejos, obtuvimos una prevalencia del 15% (IC95% 9-20) para la población general y 25% (IC95% 15-34) para DL específicamente. Los valores reportados en la literatura en sujetos con DL son 9,2% en atención primaria y 8,2% en emergencias, también menores a los nuestros.15 El único estudio argentino que reporta este dato encuentra una prevalencia de RMN o TC del 10% en sujetos con DL asociado a la actividad laboral.16 Esta diferencia en la cantidad de sujetos con estudios complejos se evidencia, a pesar de que nuestra institución no cuenta con resonador magnético, lo que dificulta el acceso a este estudio en nuestro ámbito.
La prevalencia de banderas rojas en los sujetos con DL de nuestra muestra fue elevada (87,5%); sin embargo, dentro de las patologías graves pesquisadas solo encontramos 2 sujetos con fractura (1,07%). Dichos hallazgos coinciden con estudios previos que reportaron banderas rojas en más del 80% de los sujetos con DL y solo un 0,9%-5,6% de patología seria.14,20 De cualquier manera, cabe destacar que un porcentaje elevado de sujetos presentó únicamente como bandera roja la edad, lo que aumenta la prevalencia a nivel general, ya reportado en la literatura.14,20 Por otro lado, al analizar la relación entre los EC y las banderas rojas en sujetos con DL, encontramos que el 90% presentó EC dentro de los sujetos sin banderas rojas. Un metaanálisis del año 2018 en el que se utilizó la ausencia de banderas rojas como criterio de EC mal indicado, reportó un 9% (IC95% 7,4-11) de casos, número notablemente menor.21 Esto sugiere que los profesionales de salud de nuestro hospital sobreutilizamos los EC, independientemente de la presencia de signos de alarma. De cualquier manera, las banderas rojas generan de manera individual cambios leves en la probabilidad de presencia de patología seria, por lo que la decisión de realizar EC únicamente en base a este criterio es controvertida.14,20 Debe tenerse en cuenta que su utilización es variable en los distintos estudios y guías de práctica clínica (GPC), por lo que no existe un criterio unificado para tomar conductas en base a dichas condiciones.22 Por lo tanto, las recomendaciones actuales sobre las banderas rojas son utilizarlas mientras se realiza un monitoreo de los síntomas a lo largo del tiempo, utilizar atención de bajo costo y considerarlas junto al estado de salud, no solo como test diagnóstico, sino también para brindarle un pronóstico al sujeto.18
La indicación inapropiada de los EC no solo no contribuye a planificar una estrategia de tratamiento, sino que además puede generar una serie de efectos negativos sobre el sujeto. En primer lugar, la irradiación al realizar una RX lumbar es 75 veces mayor a la de una RX de tórax, lo que resulta preocupante ya que, a mayor dosis de radiación, mayor es la afección sobre las gónadas y el riesgo de desarrollar neoplasias.19,23 En segundo lugar, en comparación con quienes no se les solicita EC, una mayor proporción de sujetos que reciben indicación de RX lumbar persiste con síntomas a los tres meses y perciben a su vez un peor estado de salud general.10 De la misma forma, la solicitud de RMN de forma temprana se asocia a una mayor duración de la discapacidad.24 Con respecto a la utilización de recursos del sistema de salud, la realización de EC comprende una media del 7% del costo total generado por el DL.25 Sin embargo, los sujetos que son sometidos a EC realizan una mayor cantidad de consultas médicas, consumen más fármacos y son sometidos a cirugía en mayor medida que aquellos que no.10,24 Esta gran cantidad de medicación e intervenciones innecesarias incrementan la carga económica generada por estos sujetos.11
A pesar de la alta prevalencia de EC en nuestra población, los costos generados por ellos difieren de los reportados en estudios previos realizados en otros países, aunque existe amplia variabilidad. Un estudio de Francia publicado en el 2010 encontró un costo promedio por sujeto de €68,9 (IC95% 61,8-76,0) en 6 meses.26 Datos similares pueden extraerse de un reporte de Estados Unidos donde los costos anuales fueron de US$2780 por sujeto y la indicación de EC corresponde a un 12% del total.27 Al evaluar costos promedio de EC por sujeto en el Reino Unido, se reporta un costo estimado de £94,22 (DE 61,7) para estudios tempranos y £40,26 (DE 75,1) para estudios tardíos selectivos (definidos como indicación de EC ante el desarrollo de síntomas o decisión de cirugía).28 Valores aún más altos fueron hallados por Maniadakis y Gray, con un promedio de £138,2 para estudios complejos.7 Sin embargo, debemos tener presente las diferencias en cuanto a fecha de publicación, metodología empleada para el cálculo de los costos, fuente de datos utilizada, perspectiva desde la cual se realizaron dichos estudios, costos internos de cada país y valor de la moneda local.25,29 Además, el hecho de haber utilizado un solo estudio de cada tipo por sujeto podría subestimar el gasto real generado por estos.
Los hallazgos de este estudio sugieren que la solicitud de EC supera los reportes previos y no parece estar basada en las recomendaciones de las GPC actuales.15,30 Con la información disponible, desconocemos cuales son las causas de estos resultados, pero podrían estar relacionadas con la exigencia del sujeto por obtener un diagnóstico preciso, la creencia de que es necesario el EC para reafirmarle al sujeto que no sufre de ninguna condición grave, la falta de tiempo durante la consulta para destinar a la educación, la imposibilidad de leer las GPC o el desconocimiento de estas.10,31,32
Limitaciones
La recolección de los datos fue monocéntrica y se limitó a aquellos derivados al Servicio de Kinesiología, por lo que no permite conocer la prevalencia de EC indicados a sujetos que realizan una consulta médica por dolor de columna y que no son derivados a kinesiología. Para el estudio de costos, solo consideramos un EC por sujeto a pesar de que podrían contar con más de uno. De esta forma, evitamos errores relacionados al recuerdo del sujeto, pero puede subestimarse el costo real. A su vez, la presencia de EC previos fue reportada por el propio sujeto, ya que no se cuenta con un registro de dichos datos a nivel institucional, lo que hace que esta variable también se vea afectada por el sesgo de recuerdo. A pesar de esto, se han reportado valores “buenos” a “excelentes” de concordancia mediante este método.33 Finalmente, si bien se convirtieron los costos a dólares estadounidenses, la comparación con la literatura debe hacerse con precaución debido a que no se consideraron, por no ser parte del objetivo, las modificaciones de los precios internos en Argentina, la devaluación de la moneda local, las diferencias de costos y los salarios entre las distintas regiones, entre otros factores.
Conclusión
En una muestra de un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la prevalencia de EC de los sujetos con afecciones de columna fue del 83%, lo cual generó un costo promedio de $1129 por sujeto. Al evaluar la presencia de banderas rojas, el 87,5% de los sujetos con DL presentó al menos una.
