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Introducción
En 2019, un nuevo coronavirus, causante de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), fue identificado como causa de brote de neumonía (NMN) en China.1 En marzo de 2020, el coronavirus fue declarado como pandemia por la Organización Mundial de la Salud.2) De los sujetos con diagnóstico confirmado que requirieron hospitalización, el 21% ingresaron a la unidad de terapia intensiva (UTI) y el 69% de estos requirieron ventilación mecánica invasiva (VMI).3 Según datos epidemiológicos nacionales de 63 UTI, entre marzo y octubre de 2020, ingresaron 4298 pacientes, de los cuales 1922 requirieron VMI.4
Por su parte, Cummings et al. observaron que los pacientes que requirieron VMI y sobrevivieron presentaron una mediana de duración de VMI de 27 días, lo cual superó los 21 días, umbral para considerar ventilación mecánica prolongada (VMP).5,6) En esta población, los traumatismos relacionados con el balón de neumotaponamiento (BNT) son responsables de más del 75% de las fístulas traqueoesofágicas (FTE), con una incidencia de 0,3% a 3%.7 Otras lesiones traqueales (LT) iatrogénicas asociadas a la intubación orotraqueal (IOT) incluyen granulomas, estenosis y colapso dinámico excesivo de la vía aérea (CDEVA), entre otras.8,9 Las consecuencias de dichas lesiones son múltiples y abarcan desde síntomas leves y dificultad durante la desvinculación hasta hemorragias con peligro de vida.6
En lo que respecta a las LT en pacientes con COVID-19 confirmado, Fiacchini et al. refieren haber experimentado un aumento en la incidencia.10) Además de lo reportado por Falduti et al. sobre la prevalencia de lesiones laríngeas, en Argentina, no existen publicaciones sobre LT en pacientes con diagnóstico de NMN grave secundaria a infección por COVID-19. Por ello, nuestro objetivo es describir la evolución clínica de dos pacientes adultos internados en un hospital de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que requirieron VMI y desarrollaron LT detectadas mediante fibrobroncoscopia (FBC).11
Presentación de casos
Se describe la evolución de dos pacientes adultos, internados en el Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero” de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que requirieron VMI y desarrollaron LT detectadas mediante FBC. Este reporte cuenta con la aprobación del Comité de Ética e Investigación del hospital (Expediente 5617 - 30/08/2022).
Primer caso
Un paciente masculino, 34 años, ingresó al Departamento de Urgencias por insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica secundaria a NMN grave por COVID-19 confirmada mediante un hisopado nasofaríngeo (HNF) positivo. El cuadro clínico al ingreso y los hallazgos de los estudios complementarios se detallan en la Tabla 1.
Tabla 1 Cuadro clínico al ingreso y resultados de estudios complementarios.
| Caso 1 | Caso 2 | |
|---|---|---|
| Antecedentes | Asma, obesidad clase I, tabaquismo y consumo de drogas de abuso. | DBT tipo II, HTA, obesidad clase II y epilepsia |
| Motivo de consulta | Disnea | Fiebre |
| Estado de consciencia | Lúcido | Lúcido |
| Fc, latidos/min | 130 | 78 |
| Fr, respiraciones/min | 30 | 22 |
| T° axilar, ºC | 40 | Afebril |
| TA, mmHg | N/I | 130/70 |
| SpO2, % | 77* / 99** | 90* / 97*** |
| Auscultación | EABC con sibilancias espiratorias diseminadas, crepitantes bilaterales, soplo tubárico en base derecha | EABC con crepitantes bilaterales a predominio izquierdo |
| DD, ng/ml | 4990 | 541 |
| LDH, UI/l | 911 | 589 |
| Ferritina, ng/ml | > 1865 | 336 |
| pH | 7,47 | N/I |
| PaCO2, mmHg | 30,1 | N/I |
| PaO2, mmHg | 189** | N/I |
| HCO3, mmol/l | 21,8 | N/I |
| TC de tórax | Infiltrados pulmonares bilaterales en vidrio esmerilados a predominio bibasal. | Infiltrados pulmonares bilaterales a predominio derecho con aspecto consolidativo y en vidrio esmerilado. |
DBT: diabetes mellitus; TA: hipertensión arterial; Fc: frecuencia cardiaca; min: minuto; Fr: frecuencia respiratoria; Tº: temperatura; ºC: grados Celsius; TA: tensión arterial; mmHg: milímetros de mercurio; ml: mililitro; mmol: milimol; SpO2: saturometría de pulso; EABC: entrada de aire bilateral conservada; DD: dímero D; ng: nanogramo; l:litro; LDH: lactato deshidrogenasa; UI: unidades internacionales; pH: potencial de hidrogeniones; PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono; PaO2: presión arterial de oxígeno; HCO3: bicarbonato; TC: tomografía computada. N/I: no informado en la historia clínica.*SpO2 al aire ambiente.**SpO2 con máscara de reservorio a 15 l/min.***SpO2 con cánula nasal a 4 l/min.
Fue trasladado a la UTI, en donde requirió IOT y conexión a VMI. Los parámetros ventilatorios, el monitoreo básico inicial y el estado ácido-base se detallan en la Tabla 2. Durante su estadía, intercurrió con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) grave con requerimiento de ventilación protectiva, bloqueantes neuromusculares (BNM), tres sesiones de decúbito prono, estrategias de presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta (mayor a 12 cmH2O) y una maniobra de reclutamiento escalonada. Recibió tratamiento farmacológico con vasoactivos y corticoides, entre otros.
Tabla 2 Parámetros ventilatorios, monitoreo básico inicial y estado ácido-base.
| Caso 1 | Caso 2 | |
|---|---|---|
| Peso predicho, kg | 72 | 64 |
| Modo | VC-CMV | VC-CMV |
| VC, ml | 480 | 450 |
| VC, ml/kg | 6,7 | 7 |
| PEEP, cmH2O | 12 | 14 |
| Fr, respiraciones/min | 28 | 23 |
| Ti, seg | 0,8 | 0,8 |
| FiO2, % | 100 | 100 |
| P pico, cmH2O | 25 | 34 |
| P meseta, cmH2O | 21 | 26 |
| PD, cmH2O | 9 | 11 |
| PEEPt, cmH2O | 12 | 15 |
| Csr, ml/cmH2O | 53 | 41 |
| Ri, cmH2O/l/seg | 6,6 | 14,2 |
| pH | 7,21 | 7,31 |
| PaCO2, mmHg | 59,8 | 48,2 |
| PaO2, mmHg | 88,2 | 81 |
| HCO3, mmHg | 23,3 | 24 |
| PaO2/FiO2, mmHg | 88,2 | 81 |
kg: kilogramo; VC-CMV: siglas en inglés de ventilación mandatoria continua controlada por volumen; VC: volumen corriente; ml: mililitro; PEEP: siglas en inglés de presión positiva al final de la espiración; Fr: frecuencia respiratoria; min: minuto; Ti: tiempo inspiratorio; seg: segundo; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; P: presión; cmH2O: centímetro de agua; PD: presión de distensión; PEEPt: PEEP total; Csr: complacencia estática del sistema respiratorio; Ri: resistencia inspiratoria de la vía aérea; pH: potencial de hidrogeniones; PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono; mmHg: milímetros de mercurio; PaO2: presión arterial de oxígeno; HCO3: bicarbonato; l: litro.
Luego de 28 días de UTI, fue derivado a la unidad de cuidados intermedios. Allí realizó la primera prueba de respiración espontánea (PRE) a los 29 días de VMI, que resultó en una extubación fallida por aumento del trabajo respiratorio con requerimiento de reintubación (Re-IOT) y un cambio de tubo orotraqueal (TOT) por fugas a las 72 h. Por presentar VMP y desvinculación dificultosa, se realizó una traqueostomía (TQT) quirúrgica después de 35 días de IOT, con colocación de una cánula n.º 9 con BNT.5 Posteriormente, producto de una obstrucción de la vía aérea artificial y previo intento fallido de cambio de cánula, se realizó una nueva IOT. Por un episodio de distensión abdominal, fuga y vómito, hubo sospecha de FTE. Se le colocó una cánula n.º 10 y se confirmó el diagnóstico de FTE por medio de una FBC directa.
En el día 53 de VMI, el paciente realizó una segunda PRE. A pesar de haber resultado exitosa, el paciente no logró la desvinculación, ya que, pasados 6 días, intercurrió con un shock séptico con requerimiento de reconexión. Finalmente, logró la desvinculación luego de tres PRE y 38 días desde la inicial (grupo de desvinculación 3a).12 Dicho evento, junto con la realización de una gastrostomía, fue requisito para la colocación de una prótesis Montgomery y la decanulación.
Posteriormente, fue derivado a una sala post-COVID-19 para continuar con su recuperación. Egresó del hospital voluntariamente, con independencia para realizar las actividades de la vida diaria y alimentación por vía oral y por medio de su gastrostomía. Los eventos descriptos se resumen en la Figura 1 y las variables temporales en la Tabla 3.
IOT: intubación orotraqueal; HNF: hisopado nasofaríngeo; DU: departamento de urgencias; MR: maniobra de reclutamiento; UTI: unidad de terapia intensiva; PRE: prueba de respiración espontánea; E: extubación; Re-IOT: reintubación; TQT Q:
Figura 1 Línea de tiempo del primer caso.
Tabla 3 Variables temporales.
| Caso 1 | Caso 2 | |
|---|---|---|
| Estadía en sala COVID-19, días | 0 | 2 |
| Estadía en UTI, días | 28 | 34 |
| Estadía en UCI, días | 64 | 109 |
| Estadía en sala post COVID-19, días | 7 | 0 |
| Estadía hospitalaria, días | 99 | 145 |
| Duración de VMI, días | 56 | 63 |
| Días de BNM | 22 | 21 |
| Días de TOT | 35 | 17 |
| Días de TQT | 37 | 120 |
| Dias de desvinculación | 38 | 48 |
| Días de SNG | 61 | 39 |
| Días de vasoactivos | 17 | 1 |
| Días de corticoides | 44 | 117 |
COVID-19: enfermedad por coronavirus de 2019; UTI: unidad de terapia intensiva; UCI: unidad de cuidados intermedios; VMI: ventilación mecánica invasiva; BNM: bloqueantes neuromusculares; TOT: tubo orotraqueal; TQT: traqueostomía; SNG: sonda nasogástrica.
Segundo caso
Un paciente masculino, 55 años, ingresó a la sala COVID-19 por insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica secundaria a NMN grave por COVID-19. Los antecedentes, el cuadro clínico al ingreso y los hallazgos de los estudios complementarios se detallan en la Tabla 1.
Debido a una evolución tórpida, fue trasladado a la UTI, en donde requirió IOT con conexión a VMI. Los parámetros ventilatorios, el monitoreo básico inicial y el estado ácido-base se detallan en la Tabla 2.
A los 15 días del inicio de la VMI, realizó su primera PRE. Pese a haber resultado exitosa, no se progresó a la extubación por presentar un sensorio alternante y abundante cantidad de secreciones. Dos días después, se realizó una TQT quirúrgica, con colocación de una cánula n.° 8 con BNT. En dicho procedimiento, a los 17 días de la IOT, se observaron anillos traqueales y pared traqueal posterior desvitalizados, defecto de hemicircunferencia derecha en los primeros tres anillos y absceso peri-traqueal. Luego, se realizó una FBC en la que se visualizó cierre incompleto de cuerdas vocales y necrosis en el primer y segundo anillo traqueal, lo que generó estenosis traqueal y CDEVA en el tercio distal de la tráquea con obstrucción del 80% aproximadamente. Por dicho motivo, se realizó un cambio de cánula por una extra larga, guiado por FBC para sortear dichas lesiones.
Durante su estadía en la UTI, desarrolló SDRA grave y requirió BNM y dos sesiones de ventilación en decúbito prono. Además, recibió tratamiento con vasoactivos y corticoides, entre otras drogas. Posteriormente, fue derivado a la unidad de cuidados intermedios, en donde logró desvincularse de la VMI después de un segundo intento de desvinculación y a los 45 días del primero (grupo de desvinculación 3a).12
Luego de una decanulación fallida por paro respiratorio, el paciente requirió recanulación de urgencia con una cánula convencional, que fue reemplazada de manera programada por una extra larga, y luego consiguió la desvinculación. Además, fue necesario un nuevo período de VMI (3 días) y, tras la realización de una PRE, consiguió la desvinculación (grupo de desvinculación 1).12) Esta, junto con la realización de una gastrostomía, fue requisito para la colocación de una prótesis Montgomery y la decanulación. Finalmente, fue derivado a una clínica de rehabilitación. Los eventos descriptos se resumen en la Figura 2 y las variables temporales en la Tabla 3.
SC: sala COVID-19; HNF: hisopado nasofaríngeo; IOT: intubación orotraqueal; UTI: unidad de terapia intensiva; PRE: prueba de respiración espontánea; TQT Q: traqueostomía quirúrgica; FBC: fibrobroncoscopía; UCI: unidad de cuidados intermedios; EH: egreso hospitalario.
Figura 2 Línea de tiempo del segundo caso
Discusión
La presente serie de casos sintetiza los eventos experimentados por dos pacientes que, durante su internación en área cerrada con requerimiento de VMP, TQT y desvinculación dificultosa, desarrollaron LT diagnosticadas mediante FBC.
Ambos pacientes eran masculinos, al igual que lo informado en la mayoría de los reportes de caso.13,14,15,16,17,18,19) Por otro lado, los pacientes del presente reporte presentaban al menos cuatro comorbilidades, de las cuales la obesidad se encontraba en ambos casos. Dicho antecedente se presenta frecuentemente en la literatura.13,14,20,21
Debido a la gravedad de la infección, los dos casos desarrollaron insuficiencia respiratoria aguda con requerimiento de VMI por medio de una IOT y, posteriormente, TQT que, mediante un trauma directo durante la instrumentación de la vía aérea o trauma crónico como consecuencia de la presión excesiva del BNT, podrían considerarse mecanismos patogénicos de las LT iatrogénicas.7,22 Además, la duración del soporte ventilatorio fue superior a lo descripto por la literatura y dio lugar a IOT prolongada, factor de riesgo para la producción de FTE.9,22 A su vez, el paciente presentado por Pereira et al. requirió 48 días de VMI, a diferencia de lo reportado por García-Herreros et al., cuyo paciente fue extubado con éxito 10 días después de la IOT y diagnosticado un mes después con FTE y estenosis traqueal grave.17,18)
Teniendo en cuenta la gravedad de SDRA, ambos requirieron BNM, coincidente con lo informado por Pereira et al.17) Sumado a esto, requirieron ventilación en decúbito prono, al igual que lo reportado en la literatura.13,17,18,19) Dicha intervención podría modificar la presión del BNT, pero la información es controversial.23,24,25,26 Además, la intervención podría modificar la ubicación del TOT.23,24,25,26,27) Si bien los autores no mencionan relación con las LT, la excesiva movilidad del TOT suele asociarse a la producción de FTE.22
Por otro lado, la utilización prolongada de la sonda nasogástrica podría desarrollar una disminución del flujo sanguíneo local y posterior necrosis, consecuencias del decúbito que esta genera en conjunto con la presión excesiva del BNT.7,22,28) En nuestros pacientes, su uso fue superior a lo reportado en la literatura.13 A su vez, todos los pacientes que desarrollaron FTE, según Gomes Suleta et al., presentaban sonda nasoenterales.23
Por otro lado, es necesario mantener la presión del BNT dentro de límites de seguridad para, de esta forma, evitar lesiones isquémicas locales.29 Debido a que no contamos con el dispositivo necesario para medir objetivamente la presión del BNT, optamos por evaluaciones subjetivas no estandarizadas, por lo que es posible que no se hayan respetado los valores sugeridos.29) Sin embargo, Fiachinni et al., a pesar de controlar periódicamente y mantener la presión de los BNT por debajo de 25 cmH2O, observaron que el 47% de los pacientes con COVID-19 presentaron LT, lo cual superó el 2% del grupo control.10) Por su parte, Gomes Suleta et al. informaron que 2 de 14 pacientes recibieron control del BNT, con una medición superior a 35 cmH2O en ambos casos.21
En cuanto al tratamiento farmacológico, el paciente 1 requirió vasoactivos durante 17 días debido a inestabilidad hemodinámica, condición clínica que se vincula a la aparición de FTE.22 Por su parte, Gomez Zuleta et al. informaron que 9 de sus 14 pacientes requirieron vasoactivos.21 Nuestros pacientes recibieron corticoides durante al menos 44 días, superior a lo reportado en la literatura, lo cual puede colaborar en la formación CDEVA.10,21,28,30 Por otra parte, Onorati et al. observaron que 6 de los 9 pacientes con LT recibieron corticoides, al igual que nuestros pacientes.19
Una vez realizado el diagnóstico de FTE, Rosati et al. realizaron una cirugía reconstructiva para después continuar con la desvinculación de la VMI, mientras que para la resolución quirúrgica de nuestro primer caso, fue necesaria primero la desvinculación de la VMI y luego la colocación de una prótesis siliconada en forma de “T”.13 Finalmente, Rosati et al. colocaron una prótesis Montgomery debido a que su paciente evolucionó con una estenosis que no involucró el sitio de la reparación, al igual que la intervención realizada en el segundo caso, que presentaba la misma alteración, junto con CDEVA y necrosis de dos anillos traqueales.13 Dicha resolución se basa en lo sugerido por Montgomery et al.31
Este trabajo cuenta con algunas limitaciones. Debido al carácter retrospectivo, se perdieron datos. Entre estos datos, desconocemos si las IOT fueron dificultosas y/o traumáticas, el tamaño de los tubos orotraqueales utilizados y la manera y la frecuencia en que se monitorizaba la presión del BNT. Tampoco contamos con las imágenes de las FBC y desconocemos la calidad de vida de los pacientes al ingreso y al alta.
Como fortalezas, consideramos relevante el reporte de estas complicaciones que podrían asociarse a peores resultados. Es de suma importancia conocer los factores asociados para prevenirlas o detectarlas precozmente una vez ocurridas y llevar a cabo el tratamiento correspondiente y así disminuir la morbimortalidad. Por otro lado, este reporte es el primer trabajo sobre LT en pacientes con NMN grave por COVID-19 en Argentina.
