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Introducción
La enfermedad por la COVID-19 es causada por el coronavirus SARS-CoV-2 y puede manifestarse con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)1, aunque puede afectar a cualquier sistema corporal.2) La posición en decúbito prono (DP) se utiliza desde hace décadas en el tratamiento del SDRA para mejorar la oxigenación y el reclutamiento pulmonar.3) No obstante, se han observado casos de parálisis o paresias focalizadas de grupos musculares de miembro superior (MS) y de miembro inferior (MI) en pacientes que estuvieron en DP prolongado para el manejo de la COVID-19, con lesiones de nervios periféricos y discapacidad residual por debilidad muscular asimétrica en MS y MI, incluso posterior a la terapia de rehabilitación.4,5,6) El déficit neurológico parece ocurrir por atrapamiento, compresión o tracción de los nervios periféricos en un entorno hipóxico prolongado, y la posición del nadador es la más vulnerable.7,8) Además, los antecedentes personales, como la obesidad o la diabetes mellitus, podrían contribuir a la probable poligénesis de las lesiones de nervios periféricos en la COVID-19.4,5) En nuestro país, se reportó la afectación del nervio cubital en cuatro sujetos estudiados.9) Sin embargo, desconocemos la incidencia de las paresias o parálisis de MS y MI en sujetos post infección por SARS-CoV-2 en Argentina. Disponer de esta información nos permitiría desarrollar e implementar estrategias de prevención (por ejemplo, cambios de decúbito frecuentes y manipulación cuidadosa en sujetos internados) y desarrollar tratamientos específicos que reduzcan las consecuencias de dichas lesiones (por ejemplo, dependencia para higienizarse, alimentarse o vestirse, trastornos del equilibrio, aumento del riesgo de caídas, disminución de la velocidad de marcha, mayor gasto energético) o complicaciones secundarias10) que podrían conducir a restricciones en la participación (por ejemplo, dificultad para retornar a su trabajo).11
En nuestra institución, es poco común recibir pacientes con afecciones focalizadas de grupos musculares luego del DP para el tratamiento del SDRA. Pero, en 2021, recibimos una gran cantidad de pacientes derivados por médicos de otras instituciones de salud con parálisis o paresias focalizadas luego de la internación por la COVID-19. Por lo tanto, el objetivo primario de este estudio es describir la incidencia de parálisis o paresias focalizadas de grupos musculares de MS y de MI en sujetos post infección por SARS-CoV-2 al ingreso a kinesiología motora y el objetivo secundario es describir las características clínico-demográficas de los sujetos.
Materiales y método
Diseño del estudio
El diseño de este estudio fue descriptivo, observacional y retrospectivo. Se realizó en base a la guía STROBE (siglas en inglés de «Fortalecimiento del reporte de estudios observacionales en epidemiología»).12)
Se contó con la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la institución y se respetaron los principios de la declaración de Helsinki. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas (HC), motivo por el cual no se administró un consentimiento informado. Los datos recopilados fueron codificados a los efectos prácticos de mantener el resguardo de datos sensibles.
Criterios de elegibilidad
Se incluyeron sujetos mayores de 18 años con diagnóstico médico de parálisis o paresias de grupos musculares de MS o de MI luego de la internación aguda por la COVID-19 en el Servicio de Kinesiología de la Clínica CIAREC que ingresaron para rehabilitación motora entre el 20 marzo de 2020 y el 20 de marzo de 2022.
Se excluyeron aquellos sujetos con diagnóstico médico neurológico previo a la COVID-19, como accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico, lesión medular espinal, enfermedad de Parkinson, enfermedades neuromusculares o neurodegenerativas, neuropatías periféricas (diabética, alcohólica, urémica, entre otras). Se excluyeron también los sujetos con diagnóstico médico traumatológico previo a la COVID-19, como reemplazo de cadera, fracturas, cirugías de columna, entre otros.
También se excluyeron aquellos sujetos con debilidad adquirida en la terapia intensiva [MRC (siglas en inglés de «Consejo de Investigación Médica») global <48 puntos]13, con presencia de deterioro funcional previo a la afección por la COVID-19 reportado en HC14 y con alteración de la conciencia (por ejemplo, estado de mínima conciencia, síndrome de vigilia sin respuesta y coma).
Las variables que se registraron fueron la paresia o parálisis de grupos musculares de MI y MS. La paresia se refiere a la debilidad muscular15 y la parálisis se refiere a la pérdida completa de la fuerza muscular.16) Esta variable se registró en forma dicotómica (Sí/No) según la escala del MRC. Se consideró presencia de paresia o parálisis en grupos musculares de MI o MS aquellos valores ≤3/5 (1/5, 2/5 y 3/5) o 0/5, respectivamente.
Se registró también el tiempo de evolución de la COVID-19, es decir, el período de tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la COVID-19 (PCR+ o fecha de ingreso a internación aguda) hasta el ingreso a rehabilitación motora en nuestra institución. Esta variable se registró en días.
Se registraron los antecedentes, esto es, aquellos estados de salud registrados en HC, pero distintos del trastorno motor por la COVID-19, como hipertensión arterial (HTA)17, obesidad18, epilepsia19, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 y problemas visuales (por ejemplo, trastornos de agudeza visual, ceguera y diplopía). Se registraron en forma dicotómica (Sí/No).
Con respecto a la medicación, se categorizó según la cantidad de medicamentos que consumían al ingreso a rehabilitación motora (ninguno/uno/dos/tres/más).
Se registró la estadía en DP la cual se caracteriza por la posición del cuerpo humano tendida boca abajo.20 Esta variable se registró en forma dicotómica (Sí/No) y se consideró «Sí» cuando el sujeto permaneció en dicha posición al menos 24 horas consecutivas o por sumatoria durante su internación aguda.
Se registró la edad (en años) y el sexo (femenino/masculino). Las variables con el 20% de datos faltantes se eliminaron.
Análisis estadístico
La información recopilada se incorporó en una base de datos utilizando el programa Microsoft Excel. Las variables cualitativas se resumieron en frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas que asumieron una distribución normal se reportaron como media y desvío estándar (DE). De lo contrario, se reportaron como mediana y rango mínimo y máximo. Para determinar la distribución de las variables continuas, se utilizó la prueba de D’Agostino-Pearson utilizando el software Graph Pad Prism (9.0).
Se compararon los antecedentes y la presencia de paresia o parálisis de MI y MS entre los sujetos que estuvieron en DP y los que no. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado. Se consideraron significativos aquellos valores p<0,05.
Resultados
Se registraron 148 sujetos post infección por SARS-CoV-2, de los cuales 64 sujetos no cumplieron los criterios de elegibilidad. Un total de 84 sujetos fueron incluidos en el estudio (Figura 1).
MRC: siglas en inglés de «Consejo de Investigación Médica».
Figura 1 Diagrama de flujo de los sujetos.
La incidencia total de paresias o parálisis focalizadas de grupos musculares de MS o de MI fue del 57% (n=84). Al realizar un análisis por subgrupos al ingreso a kinesiología motora, se observó una incidencia de paresia o parálisis de grupos musculares de MI del 53% (n=79), de grupos musculares de MS del 44% (n=65) y de grupos musculares de ambos del 41% (n=60).
El resto de las características demográficas se encuentran en la Tabla 1.
Tabla 1 Características clínico-demográficas.
| Variables* | Total n=84 |
|---|---|
| Sexo femenino, n (%) | 13 (15) |
| Edad, mediana (Rmin-max), años | 62 (32-89) |
| Tiempo de evolución, mediana (Rmin-max), días | 55 (5-207) |
| Decúbito prono, n (%) | 47 (56) |
| Antecedentes, n (%) | |
| HTA | 41 (49) |
| Diabetes | 25 (30) |
| Obesidad | 24 (29) |
| EPOC | 7 (8) |
| Problemas visuales | 3 (4) |
| Epilepsia | 2 (2) |
| Medicación, n (%) | |
| ≥3 | 75 (89) |
| 2 | 5 (6) |
| 1 | 3 (4) |
| 0 | 0 (0) |
HTA: hipertensión arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Rmin-max: rango mínimo y máximo.* En cada variable cuya suma no alcance el 100% de los sujetos, la diferencia corresponde a datos perdidos.
Las comparaciones entre los sujetos que estuvieron en DP y los que no estuvieron mostraron que no hubo significancia estadística (p>0,05) para la variable antecedentes, pero sí para la presencia de paresia o parálisis de MS y MI (p<0,05).
Discusión
La incidencia total de paresias o parálisis de grupos musculares de MS o de MI fue del 57% en sujetos post COVID-19, y el 41% presentó ambas lesiones. La muestra se conformó en su mayoría por hombres de 62 años de edad, y el 56% (n=47) presentó una estadía de al menos 24 horas en DP en sesiones continuas o alternas. En este estudio, encontramos una diferencia estadísticamente significativa entre los sujetos que estuvieron en DP y los que presentaron paresia o parálisis de MS y MI. Consideramos que esto puede deberse a la lesión de nervios periféricos expuestos a compresión o tracción por el posicionamiento durante largos períodos.
En Londres, en 2021, se describieron 2 pacientes que desarrollaron lesiones del plexo braquial después del DP durante el tratamiento de la neumonitis por la COVID-19. Un paciente realizó un único período de 22 horas en DP y presentó parálisis flácida indolora unilateral de MS y el otro paciente estuvo 101 horas totales en DP en sesiones separadas y presentó marcada debilidad asimétrica, especialmente en la extensión de la muñeca unilateral y debilidad bilateral de los músculos intrínsecos de la mano.4 Ambos habían permanecido con el brazo afectado en abducción durante más tiempo que las 2 a 4 horas recomendadas.3 La cabeza, a menudo, miraba hacia el lado opuesto al brazo en abducción, lo que aumentaba la tensión del plexo braquial.4 Ambos pacientes tuvieron discapacidad residual por el uso no funcional del MS a los 6 meses de evolución de la COVID-19, y la lesión más grave del plexo braquial la experimentó el paciente que pasó un tiempo total más corto en DP. Esto nos conduce a pensar en la importancia de realizar los ciclos de rotación cada 2 a 4 horas.
En Japón, en 2022, se reportó un caso de lesión de nervios periféricos en ambos MS en un sujeto post infección por SARS-CoV-2 que permaneció en DP, sin evidencia de parálisis en MI.5) En Turquía, en 2021, se reportó un caso con debilidad muscular distal bilateral en MI, más evidente en el lado izquierdo, tras haber estado 42 días con ciclos de DP por SDRA relacionado con la COVID-19.6
Aunque los beneficios del posicionamiento en DP en pacientes con SDRA superan los riesgos que lo acompañan, sigue siendo importante considerar medidas que puedan mitigar las complicaciones potencialmente incapacitantes.21) Se recomienda la posición del nadador para minimizar la tracción y compresión del plexo braquial. Esta posición implica levantar un brazo del mismo lado al que mira la cabeza (el hombro debe estar abducido a 80° y el codo flexionado a 90°), mientras se coloca el otro brazo al lado del paciente. Las posiciones de la cabeza y los brazos deben alternarse cada 2 a 4 horas, lo que reduce la posibilidad de aparición de algún daño nervioso. La cama debe inclinarse 30° con la cabeza hacia arriba (posición de trendelenburg invertida).7
Por otro lado, cabe destacar que, en 2017, Jové Ponseti et al. estudiaron la presencia de complicaciones graves en sujetos con SDRA tratados con DP, y la única complicación grave registrada fueron las úlceras por presión con una incidencia del 25,7%.22) Asimismo, Lucchini et al., en 2020, tras examinar la aparición de complicaciones causadas por el uso de DP en pacientes con SDRA, reportaron que 23 (14%) pacientes desarrollaron úlceras por presión, 5 (1%) sujetos pacientes episodios de vómito y 1 (2%) paciente presentó desplazamiento del tubo endotraqueal. No se reportaron otras complicaciones, como lesiones de nervios periféricos, paresias o parálisis de MS o MI.23) Esto nos invita a reflexionar en la posible poligénesis de las lesiones nerviosas en los sujetos que requirieron DP para el manejo del SDRA por infección por SARS-CoV-2.
En relación a los antecedentes personales, en nuestro estudio, encontramos que el 49% (n=41) de los sujetos presentó HTA, el 30% (n=25) diabetes, el 29% (n=24) obesidad y, en menor medida, el 8% (n=7) EPOC, el 4% (n=3) problemas visuales y el 2% (n=2) epilepsia. El 89% (n=75) de la muestra de nuestro estudio tomaba tres o más medicamentos. Dicha medicación podría haber generado trastornos de la conducción nerviosa durante decúbitos prolongados; sin embargo, esto no fue analizado en este estudio.
Entre las limitaciones se encuentra la falta de un estudio diagnóstico, como electromiografía posterior a la internación. Los sujetos eran derivados por los médicos debido a la presentación clínica de paresia o parálisis, lo que no nos asegura que la afección muscular haya sido causada por una lesión en el nervio periférico. La incidencia pudo haber estado subestimada, ya que para su cálculo se tuvieron en cuenta el total de los sujetos registrados con la COVID-19 y los sujetos incluidos. Sin embargo, 32 sujetos que cumplieron con los criterios de exclusión por debilidad previa podrían haber tenido paresia o parálisis por la COVID-19.
Otra limitación fue no conocer la cantidad de horas que los sujetos permanecieron en DP, ya que en la HC del Servicio solo se registró si estuvieron en DP por más de 24 horas. Esta información podría ayudar a relacionar estas dos variables con la presencia de paresia o parálisis de grupos musculares específicos.
En cuanto a las fortalezas del estudio, podemos mencionar la cantidad de sujetos analizados, la cual supera a los reportes de casos publicados hasta la fecha.
Conclusión
La incidencia total de paresias o parálisis focalizadas de grupos musculares de MS y de MI fue del 57% (n=84) en sujetos post infección por SARS-CoV-2 al ingreso a kinesiología motora. La incidencia por subgrupos fue del 53% (n=79) de grupos musculares de MI, del 44% (n=65) de grupos musculares de MS y del 41% (n=60) de grupos musculares de ambos. La mayoría de los sujetos incluidos fueron hombres, con una media de edad de 62 años y una media de 55 días de evolución de la COVID-19, HTA y polifarmacia. El 56% (n=47) estuvo en DP, con una diferencia estadísticamente significativa respecto de la incidencia de paresias o parálisis de MS y de MI.
