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Introducción
El cáncer es una de las principales causas de mortalidad en la población pediátrica a nivel mundial. Anualmente, se detecta esta enfermedad en alrededor de 300 000 niños, con edades comprendidas entre 0 y 19 años.1 La incidencia en Argentina es aproximadamente 140 casos nuevos de cáncer pediátrico por cada millón de niños, con edades comprendidas entre 0 y 14 años, según datos del Registro Oncológico Argentino. El 37,1% del total corresponde a leucemias, mientras que el 19% se relaciona con lesiones en el sistema nervioso central (SNC). Además, un 5,1% corresponde a sarcomas de tejido óseo y un 6% a sarcomas de tejido blando.2 En nuestra institución, se registra anualmente un promedio de ingreso de 450 pacientes con diagnóstico oncológico.
Los diferentes tipos de cáncer y sus respectivos tratamientos provocan efectos adversos en este grupo de pacientes, como la neuropatía inducida por quimioterapia3,4, secuelas neuromotoras posteriores a la cirugías del SNC3,5) y cirugías de tumores sólidos.3,6 Estos factores tienen un impacto negativo tanto en la movilidad y funcionalidad como en aspectos psicológicos y neurocognitivos, lo cual afecta la calidad de vida de los niños.3,7,8 Tarner et al. proporcionaron un análisis detallado de una serie de afecciones neuromotoras complejas y destacaron la limitación de la actividad física debido al tiempo de inmovilización provocado por hospitalizaciones prolongadas. Además, resaltan la falta de actividad física después del alta hospitalaria.3 Si bien estos estudios enfatizan la existencia de una cantidad sustancial de niños que necesitan rehabilitación motora, solo algunos son derivados al servicio de kinesiología.9,10 En la actualidad, existe poca evidencia que documente las razones detrás de las consultas a kinesiología y los tratamientos aplicados. Chamorro Viña et al. distinguen entre los pacientes pediátricos con cáncer en pleno tratamiento y aquellos que ya lo han completado. A cada grupo se le prescriben planes de ejercicios diferenciados, según el estadio de la enfermedad.7 Por su parte, Muller et al. proponen un plan de actividad física para pacientes que han superado la fase aguda de los tratamientos oncológicos, incluidos niños con leucemia, postoperatorios de tumores del SNC y aquellos niños que han sido sometidos a cirugías de tumores óseos.10
En los últimos años, se ha notado un incremento notable a nivel mundial en la derivación de este grupo de pacientes a programas de rehabilitación física. Lamentablemente, no disponemos de registros que documenten las razones detrás de estas derivaciones. Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue describir las características clínicas y los motivos de consulta al servicio de kinesiología en sujetos pediátricos con diagnóstico oncológico que recibieron atención ambulatoria en un hospital pediátrico de la ciudad de Buenos Aires.
Materiales y método
Diseño del estudio
Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo.
Sujetos
Se incluyeron sujetos entre 0 y 18 años con enfermedades oncológicas que fueron derivados al servicio de kinesiología del Hospital de Pediatría Dr. Juan P. Garrahan para tratamiento ambulatorio de rehabilitación física debido a trastornos motores y/o deglutorios entre el 16 de febrero de 2016 y el 31 de diciembre de 2018.
Recolección de Datos
Las variables de interés se registraron de las historias clínicas digitales durante la primera consulta del sujeto en kinesiología. Posteriormente, la información se recopiló y se volcó en una base de datos creada específicamente para este estudio.
Variables
Se recopilaron variables demográficas, que incluyeron la cantidad de sujetos, el género y la edad en el momento del diagnóstico. También se registraron datos relacionados con el tratamiento médico, como la administración de quimioterapia (metotrexato o vincristina) y/o radioterapia, así como el tipo de cirugía realizada (parcial, total o biopsia) y el tipo de cáncer (leucemia, tumor del sistema nervioso central o tumores sólidos). Los motivos que llevaron a la derivación a kinesiología se clasificaron en categorías, como postoperatorio traumatológico, rescate de extremidad o amputación, debilidad muscular debido a inmovilización prolongada, neuropatía inducida por quimioterapia, extravasación de citostáticos, secuela motora postquirúrgica del sistema nervioso central (hemiparesia, hemiplejia) y alteración en la deglución. También se registraron el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la derivación a kinesiología, así como el tratamiento kinésico realizado durante la radioterapia, que se dividió en pre-radioterapia, intra-radioterapia y post-radioterapia.
Evaluación y tratamiento kinésico
En la mayoría de los sujetos, se realizaron evaluaciones kinésicas periódicas que abarcaron mediciones de fuerza muscular, tono muscular, rango articular, coordinación y equilibrio. Para ello, se utilizaron herramientas específicas, como la escala del Consejo de Investigación Médica (MRC, por sus siglas en inglés), la escala de Ashworth modificada, el goniómetro manual para la medición del rango articular, la escala para la evaluación y calificación de la ataxia (SARA, por sus siglas en inglés) y, en el caso de sujetos sin lesiones del SNC, la puntuación de la escala de neuropatía total modificada pediátrica (ped-mTNS, por sus siglas en inglés).10
El plan de ejercicios terapéuticos se diseñó en función de estas evaluaciones y se ajustó dinámicamente según la evolución del niño. Las terapias implementadas incluyeron el fortalecimiento y la elongación muscular; la reeducación de la marcha; equipamiento de ortesis y prótesis y entrenamiento en su uso; ejercicios de coordinación y equilibrio y estrategias para reducir el dolor y la fatiga. Además, se proporcionaron pautas y se brindó entrenamiento a la familia para que pudiera llevar a cabo el plan de ejercicios en el hogar.
Consideraciones éticas
Los datos fueron recabados de conformidad con la Ley Nacional 25326 de Protección de Datos Personales, específicamente los artículos 2, 4-9 y 13-16, que se refieren a la conservación de la confidencialidad de la información recabada y al resguardo de la identidad y privacidad de los sujetos. Este resguardo fue garantizado en la obtención, elaboración y divulgación de los datos. Dado el carácter retrospectivo del diseño, y al tratarse de un estudio de bajo riesgo, no se requirió el consentimiento informado. El protocolo de esta investigación fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan #15/10/2020.
Análisis estadístico
Las variables continuas con distribución normal se informaron como media y desvío estándar (DE). De lo contrario, se utilizó mediana y rango intercuartílico (RIQ). Las variables categóricas se presentaron como frecuencia y porcentaje. La distribución de la muestra se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se consideró estadísticamente significativo un valor p <0,05. Para el análisis, se utilizó el software IBM SPSS versión 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).
Resultados
Durante el período comprendido entre el 16 de febrero de 2016 y el 31 de diciembre de 2018, un total de 1497 sujetos ingresaron al Centro de Atención Integral del Paciente Hemato-Oncológico (CAIPHO). Del total, 259 (26%) fueron derivados al servicio de kinesiología con el propósito de recibir terapia física. Entre ellos, 138 (53,3%) eran de sexo masculino, y la mediana de edad fue de 9,4 años (RIQ 4,7-12,8). La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 8,5 años (RIQ 3,7-12,3). El diagnóstico más frecuente fue el tumor del SNC, con 114 (44%) sujetos. Las frecuencias y los porcentajes de las histopatologías hemato-oncológicas derivadas a kinesiología se presentan en la Figura 1, y las características de los sujetos se detallan en la Tabla 1.
LLA: leucemia linfoblástica aguda; LMA: leucemia mieloblástica aguda; Linf.: linfomas;Enf.: enfermedades; OS: osteosarcoma; SE: sarcoma de Ewing; RMS: rabdomiosarcoma; Tu: tumores; MB: meduloblastoma; SNC: sistema nervioso central.
Figura 1 Diagrama de barras de la frecuencia y porcentaje de sujetos con histopatológicas neurológicas derivados a kinesiología.
Tabla 1 Características de los sujetos.
| Variables | n=259 |
|---|---|
| Sexo masculino, n (%) | 138 (53,3) |
| Edad, mediana (RIQ), años | 9,4 (4,7 - 12,8) |
| Edad al diagnóstico, mediana (RIQ), años | 8,5 (3,7 - 12,3) |
| Clasificación, n (%) | |
| Sistema nervioso central | 114 (44,0) |
| LLA/LMA/linfomas | 85 (32,8) |
| Tumores sólidos | 56 (21,6) |
| Otros | 4 (1,5) |
| Quimioterapia, n (%) | 224 (86,5) |
| Radioterapia, n (%) | 84 (32,4) |
| Cirugía, n (%) | 155 (59,8) |
| Motivo de consulta a kinesiología, n (%) | |
| Afección neurológica | 115 (44,4) |
| Debilidad/neuropatía | 74 (28,6) |
| Post cirugía traumatológica | 41 (15,8) |
| Otros | 29 (11,2) |
| Meses desde el diagnóstico a la consulta, mediana (RIQ) | 4,7 (2,3 - 9,2) |
RIQ: rango intercuartílico; LLA: leucemia linfoide aguda; LMA: leucemia mieloide aguda.
De los 259 sujetos, 115 (44,4%) fueron derivados para el tratamiento de alteraciones neurológicas en el contexto de su enfermedad (patologías del SNC, leucemias, linfomas, tumores sólidos y otras afecciones), 74 (28,4%) fueron derivados por debilidad y/o neuropatía, 41 (15,8%) para la rehabilitación postquirúrgica traumatológica y 29 (11,2%) por otras causas. Las presentaciones clínicas prevalentes en todas las patologías incluyeron la debilidad adquirida por inmovilización prolongada y las restricciones en el rango de movimiento, acompañadas de otras presentaciones específicas de cada patología o asociadas al tratamiento. La disfagia fue más común en meduloblastomas (15,6%) y linfomas (10%). Las presentaciones clínicas en la evaluación kinésica inicial, según la histopatología, se detallan en la Tabla 2.
Tabla 2 Presentación clínica en la evaluación kinésica inicial.
| Variables | Leucemia linfoide aguda, leucemia mieloide aguda y linfomas | Tumores sólidos | Tumores del SNC | Otros tumores | |||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Leucemia linfoide aguda n=59 | Leucemia mieloide aguda n=11 | Linfoma n=10 | Otras n=5 | OS n=22 | Sarcoma de Ewing n=15 | RMS n=8 | Otros n=11 | MB n=45 | Otros n=69 | n=4 | |||||||||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | ||||
| Debilidad adquirida | 36 | 61,0 | 6 | 54,5 | 5 | 50,0 | 1 | 20,0 | - | - | 1 | 6,7 | 2 | 25,0 | 4 | 36,4 | 2 | 4,4 | 5 | 7,2 | 2 | 50,0 | |||
| Neuropatía por QMT | 8 | 13,6 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | 1 | 9,1 | 2 | 4,4 | - | - | - | - | |||
| Hemiplejía | - | - | - | - | - | - | 1 | 20,0 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |||
| Hemiparesia | 5 | 8,5 | 2 | 18,2 | - | - | - | - | - | - | - | - | 1 | 12,5 | 2 | 18,2 | 18 | 40,0 | 42 | 60,9 | 2 | 50,0 | |||
| Cuadriparesia | 1 | 1,7 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | 2 | 4,4 | 8 | 11,6 | - | - | |||
| Paraparesia | 2 | 3,4 | 1 | 9,1 | - | - | 1 | 20,0 | 1 | 4,5 | 1 | 6,7 | - | - | - | - | 4 | 8,9 | 9 | 13,0 | - | - | |||
| Ataxia | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | 22 | 48,9 | 8 | 11,6 | - | - | |||
| Disfagia | 1 | 1,7 | - | - | 1 | 10,0 | - | - | - | - | - | - | - | - | 1 | 9,1 | 7 | 15,6 | 3 | 4,3 | - | - | |||
| Extravasación | 6 | 10,2 | 2 | 18,2 | 4 | 40,0 | 1 | 20,0 | - | - | 1 | 6,7 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |||
| Salvataje de miembro | - | - | - | - | - | - | - | - | 16 | 72,7 | 9 | 60,0 | 2 | 25,0 | 1 | 9,1 | - | - | - | - | - | - | |||
| Amputación | - | - | - | - | - | - | - | - | 5 | 22,7 | 1 | 6,7 | 2 | 25,0 | 1 | 9,1 | - | - | - | - | - | - | |||
| Limitación del RDM | 42 | 71,2 | 8 | 72,7 | 6 | 60,0 | 2 | 40,0 | 16 | 72,7 | 14 | 93,3 | 3 | 37,5 | 7 | 63,6 | 29 | 64,4 | 53 | 76,8 | 2 | 50,0 | |||
OS: osteosarcoma; RMS: rabdomiosarcoma; MB: meduloblastoma; SNC: sistema nervioso central; RDM: rango de movimiento; QMT: quimioterapia. Los sujetos tuvieron más de una presentación clínica durante la evaluación kinésica inicial.
Del total de la muestra, 224 sujetos (86,8%) fueron derivados a kinesiología como parte de su tratamiento de quimioterapia. De este grupo, 95 (42,4%) habían recibido vincristina, 39 (17,4%) habían recibido metotrexato y 14 (6,3%) habían recibido ambas drogas al momento de su primera consulta en kinesiología.
Del total de la muestra, 157 sujetos (60,6%) fueron derivados a kinesiología en el contexto de cirugía. De estos, en el caso del SNC, 62 (23,9%) se sometieron a exéresis parcial, 41 (15,8%) a exéresis total y 14 (5,4%) a biopsias. Además, 40 (15,4%) se sometieron a exéresis no relacionadas con el SNC. De estos 40 casos, 38 afectaron a las extremidades, lo que resultó en 28 (73,7%) casos de salvataje de miembro y 9 (23,7%) de amputación.
Entre 2016 y 2018, un total de 84 (32,4%) sujetos fueron derivados a kinesiología debido a secuelas del tratamiento con radioterapia. La Figura 2 muestra las frecuencias anuales de este subgrupo en relación a los momentos de la consulta a kinesiología. De estos, se derivaron 30 (35,7%) en 2016: 3 (10%) antes de la radioterapia, 14 (46,7%) durante la radioterapia y 13 (43,3%) después de la radioterapia. Se derivaron 22 (26,2%) en 2017: 1 (4,5%) antes de la radioterapia, 11 (50%) durante la radioterapia y 10 (45,5%) después de la radioterapia. Durante 2018 (n=32), se derivaron 25 (78,1%) durante la radioterapia y 7 (21,9%) después de la radioterapia. La mediana de fracciones de tratamiento de radioterapia fue de 5040 cGy (RIQ 2700-5080). Del total de 84 sujetos, 72 (85,7%) recibieron radioterapia en el SNC (cabeza, cuello o raquis); 5 (6%) en extremidades; 4 (4,8%) en pulmón, abdomen, pelvis o testículos y 3 (3,6%) radiación total.
Discusión
En nuestro estudio, se describieron las características clínicas y los motivos de consulta al servicio de kinesiología en sujetos pediátricos con cáncer que recibieron atención ambulatoria.
Según nuestra estadística interna, tres de cada diez sujetos ingresados en el CAIPHO fueron derivados a kinesiología. De manera similar, se ha reportado que el 30% de los niños con leucemia requirieron rehabilitación.9 La literatura es escasa en cuanto al uso de terapia física durante el tratamiento oncológico en una etapa ambulatoria.11 Aunque algunos autores destacan la importancia del tratamiento intrahospitalario y el seguimiento con planes de ejercicios para el hogar, no hacen referencia al seguimiento de niños con patología oncológica ambulatoria.10,12,13 Por esta razón, consideramos importante registrar información sobre esta población para ofrecer una intervención continua durante los períodos de estabilidad de la enfermedad.
En concordancia con la literatura, en nuestra muestra también predominó el sexo masculino.14 Esto se relaciona con la mayor incidencia de cáncer en sujetos pediátricos de sexo masculino.15,16 El Registro Oncopediátrico Hospitalario Argentino ha informado una mayor incidencia de cáncer entre los 5 y 15 años.2 En nuestra muestra, la mitad de los sujetos se encontraban en este rango de edad.
Aproximadamente el 40% de los sujetos con tumores del SNC derivados a kinesiología presentaban diagnóstico de meduloblastoma. Es importante resaltar que la mayoría de esta población requiere cirugía de exéresis con posibles secuelas motoras y deglutorias que conllevan a la necesidad de rehabilitación.5 Por el contrario, en otro estudio, se reportó que solo el 4% de los tumores del SNC eran meduloblastomas.17 Estas diferencias pueden explicarse debido a que nuestra institución es un centro de derivación quirúrgica especializado en esta patología y, además, nuestra muestra solo incluyó sujetos derivados para rehabilitación, lo que podría haber influido en la selección de casos más graves.
En nuestro estudio, las presentaciones clínicas prevalentes en todas las patologías incluyeron la debilidad adquirida por inmovilización prolongada y las restricciones en el rango de movimiento. Según la literatura, la inmovilización prolongada en estos niños se debe a la cantidad de internaciones, los tratamientos médicos y las complicaciones que estos conllevan, lo que compromete la flexibilidad muscular y el rango de movimiento.20,21 Se ha definido la capacidad de movimiento como un indicador de salud, bienestar, autonomía y calidad de vida.22 San Juan et al. sugieren considerar la limitación en el rango de movimiento y la fuerza muscular y proponen un plan de ejercicios para los pacientes con leucemia linfoblástica aguda en el ámbito hospitalario.23 El manual de ejercicio físico para oncología pediátrica (POEM, por sus siglas en inglés) propone planes de ejercicios centrados en mejorar la fuerza muscular y mantener el rango de movimiento.7) Reforzamos la relevancia de incluir evaluaciones en estos sujetos para determinar la evolución y efectividad de nuestras intervenciones como kinesiólogos.
Las leucemias linfoblásticas agudas representan la patología predominante del cáncer en niños.2 En nuestra población, las leucemias también constituyeron el segundo grupo más frecuente, con un porcentaje similar al informado por Gohar et al., quienes describieron que los motivos de derivación a kinesiología fueron la debilidad muscular y el déficit en el rango de movimiento. De manera similar, en nuestros sujetos, las derivaciones se realizaron debido a neuropatías inducidas por la quimioterapia y la debilidad muscular causada por una inmovilización prolongada.
En nuestro estudio, el 70% de los sujetos con tumores sólidos lograron preservar las extremidades, similar a lo informado en otro estudio que reportó un 80%.24 La combinación de la quimioterapia y los avances en las técnicas quirúrgicas ha permitido la preservación de las extremidades, lo cual evita la necesidad de amputación.24,25 Una gran cantidad de sujetos con osteosarcomas y sarcomas de Ewing fueron derivados a kinesiología para rehabilitación previa y posterior a la cirugía. La rehabilitación motora temprana es fundamental, ya que estos niños presentan alteraciones musculares, modificaciones en la biomecánica artromuscular debido a las cirugías, debilidad muscular, alteraciones sensoriales y la necesidad de asistencia en la marcha.7,26
Es cierto que la neuropatía inducida por agentes neurotóxicos, como la vincristina y el metotrexato, es una complicación frecuente en niños que reciben quimioterapia. En nuestra muestra, aproximadamente el 29% de los sujetos fueron derivados debido a debilidad muscular o neuropatía. Según el informe de Gilchrist et al., más del 85% de los sujetos expuestos a estos agentes experimentaron neuropatía.27 Otros autores reportaron una prevalencia de neuropatía confirmada mediante evaluación electrofisiológica del 33% en niños con leucemia linfoblástica aguda que recibieron vincristina.28 Las diferencias con estos estudios podrían explicarse por la metodología diagnóstica utilizada. Muchos de nuestros sujetos fueron diagnosticados clínicamente, lo que podría ser insuficiente para el diagnóstico confirmado de este evento.29
En los sujetos con tumores del SNC, las áreas que recibieron mayor irradiación mediante radioterapia fueron la cabeza y el raquis, lo cual concuerda con lo reportado en otro estudio.14 En cuanto a las dosis de irradiación, nuestras fracciones fueron similares a las reportadas por otros autores.14 Los efectos adversos de la radioterapia, como los trastornos neurocognitivos y motores, podrían afectar las actividades de la vida diaria, la escolaridad y, por ende, la calidad de vida de estos niños.18,30,31 Además, debemos tener en cuenta que tanto la radioterapia general como la localizada a largo plazo podrían afectar la densidad mineral ósea debido a endocrinopatías, lo que genera alteraciones en el metabolismo óseo y daña localmente el estroma de la médula ósea. Esto efectos podrían causar fracturas inducidas por radiación a largo plazo.32
Aunque la evidencia sobre la rehabilitación motora durante la radioterapia es limitada, se ha promovido la terapia física temprana en estos sujetos. Piscione et al. destacan los beneficios significativos de la actividad física a corto y largo plazo.18) Cabe resaltar que las derivaciones a nuestro servicio de rehabilitación han aumentado en los últimos años, lo que nos permite intervenir desde el diagnóstico. Creemos que esta participación podría mejorar los resultados funcionales y aportar beneficios, incluso durante la radioterapia.
La hemiparesia es uno de los déficits focales predominantes en los pacientes con diagnóstico de tumores del SNC y podría afectar la dinámica de la deambulación.18,19 En nuestro estudio, el 50% de estos sujetos presentaron hemiparesia, y el 20% presentaron ataxia. De manera similar, Frange et al. reportaron alteraciones en la marcha en más de la mitad de los pacientes.15
Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, no se utilizaron escalas para valorar neuropatía y ataxia en todos los sujetos, particularmente en los primeros registros del estudio. Por lo tanto, el diagnóstico se definió de acuerdo al criterio clínico, lo que podría haber variado entre los diferentes evaluadores. En segundo lugar, las mediciones articulares goniométricas no se registraron en la base de datos del estudio. Esto imposibilita determinar si, conforme se menciona en la literatura, el rango de movimiento del tobillo es una de las articulaciones más afectadas en esta población.21,33 Por último, el presente estudio tiene limitaciones inherentes debido a su naturaleza retrospectiva. Sin embargo, cabe resaltar que nuestros resultados se obtuvieron de una base de datos completa sin pérdida de datos en las variables analizadas, lo cual, en nuestra opinión, fortalece la solidez y validez de la información reportada.
La información sobre los motivos por los cuales los sujetos con patología oncológica requieren terapia física, así como las presentaciones clínicas al ingreso a rehabilitación, es escasa. Esta información es fundamental para comprender la población de sujetos hemato-oncológicos que acuden a kinesiología y subraya la importancia de continuar fomentando el trabajo interdisciplinario desde el diagnóstico. Esto permitiría intervenir de manera temprana en esta población. Nuestros resultados respaldan la necesidad de investigar prospectivamente y utilizar escalas validadas en estos sujetos, lo que podría ayudar en la evaluación y el ajuste del tratamiento de terapia física.
Conclusión
Este estudio aporta información acerca de las características y los motivos de consulta de sujetos pediátricos con enfermedades oncológicas que fueron derivados a rehabilitación motora ambulatoria en un hospital pediátrico. La mayoría de los sujetos presentaron diagnóstico de tumores del SNC, y los motivos principales de derivación fueron la disminución en el rango de movimiento y la debilidad muscular. La rehabilitación temprana podría tener efectos beneficiosos al permitir la implementación de evaluaciones y tratamientos específicos, lo cual potencia los resultados en esta población.
