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Introducción
El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las enfermedades que afecta a gran parte de la población y puede causar la muerte o dejar secuelas o discapacidades graves.1 Es la patología con mayor cantidad de hospitalizaciones, lo cual genera un alto gasto económico, y esto la convierte en un problema de salud pública.2
Los sujetos afectados por un ACV presentan pérdida de la función motora, lo que da lugar a numerosas discapacidades funcionales que se reflejan negativamente en las actividades de la vida diaria, como vestirse, alimentarse, realizar higiene personal y locomoción.3,4 Además, presentan una disminución de la fuerza muscular, que está directamente relacionada con caídas y pérdida de la movilidad.5,6) También se observan cambios en el sistema nervioso autónomo, lo que puede contribuir a una mayor tasa de mortalidad.7,8
La terapia de ejercicio físico en pacientes con secuelas de un ACV puede permitir la recuperación parcial de la función motora debido a la plasticidad neuronal.7
El entrenamiento de fuerza muscular en sujetos con secuelas de hemiparesia espástica, cuando se aplica una carga progresiva, puede ser eficaz; ya que puede aumentar el tamaño y la fuerza muscular, así como la capacidad funcional.9,10) Por lo tanto, puede brindar beneficios sin aumentar la espasticidad y/o disminuir el rango de movimiento.11
Además, el entrenamiento de fuerza muscular puede generar cambios en la función cardíaca al modificar la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Hasta el momento, hemos encontrado pocos estudios que aborden los efectos del entrenamiento de fuerza en la función cardíaca.12,13 Creemos que el entrenamiento de fuerza, como complemento a la terapia de ejercicio físico convencional, puede favorecer un aumento de la fuerza y mejorar la función cardíaca en sujetos con secuelas de ACV.
En este contexto, los estudios que evaluaron las respuestas autonómicas a través de índices de variabilidad de la frecuencia cardíaca después del entrenamiento de fuerza concluyen que puede ser una estrategia no farmacológica. Pocos estudios aplican esta intervención con diferentes prescripciones y en diferentes poblaciones, como adultos mayores y personas con enfermedades cardíacas.14,15,16,17,18
El objetivo de este estudio fue describir la aplicación de un programa de entrenamiento de fuerza muscular y su efecto en la función cardíaca en un paciente con secuela de hemiparesia espástica posterior a un ACV.
Presentación del caso
Este reporte de caso fue previamente aprobado por el Comité de Ética en Investigación (CAAE 06258618.6.0000.5515), de conformidad con la resolución CONEP 466/2012. Se describió la aplicación de un protocolo de entrenamiento de fuerza en un paciente masculino de 55 años, con una altura de 1,65 m y un peso de 71 kg, jubilado y responsable de las tareas domésticas. Presentaba dislipemia y consumía los fármacos simvastatina y ácido acetilsalicílico, sin antecedentes familiares de ACV y sin hábito tabáquico. El paciente sufrió un ACV en el hemisferio cerebral derecho el 1 de julio de 2015 (Figura).
Antecedentes
El paciente refirió haber sufrido una caída involuntaria mientras se duchaba. Fue rescatado rápidamente y estuvo hospitalizado durante 10 días, en donde se le diagnosticó el ACV. Siete días después del alta hospitalaria, inició fisioterapia convencional de forma privada durante dos años. Luego, continuó con la fisioterapia en la Universidade do Oeste Paulista, UNOESTE, Presidente Prudente, San Pablo, Brasil. En agosto de 2019, fue evaluado para la aplicación del entrenamiento de fuerza muscular, y el paciente firmó el consentimiento informado.
Al momento de aplicar el protocolo de fuerza, en agosto de 2019, el paciente presentaba una secuela de hemiparesia espástica izquierda. Informó que experimentó una mejora del 90% en su condición física, ya que anteriormente apenas podía levantarse de la cama.
Evaluación inicial
Se evaluó la fuerza máxima antes de iniciar el tratamiento, y se evaluó la función cardíaca antes y después del tratamiento. También se evaluó el índice de Barthel19, el timed up and go test (TUG)20 y la escala de Ashworth modificada para los músculos flexores y extensores de hombro, codo, rodilla y tobillo21,22.
La prueba de fuerza máxima (3RM) consiste en realizar un rango completo de movimiento en 3 repeticiones con la máxima carga.23 Si no se realiza el rango completo, se debe bajar la carga hasta lograrlo. Se evaluó de forma bilateral la flexión y extensión de hombro, codo, cadera y rodilla. Se utilizaron máquinas con pesas adaptadas para asegurar una adecuada postura y una correcta ejecución de los movimientos, según fuera necesario. La maniobra de Valsalva no estaba permitida durante los movimientos, y se guio al paciente para que respirara correctamente durante el ejercicio.24,25 Al inicio de las evaluaciones, realizó 10 repeticiones con la mínima resistencia que ofrece el sistema de poleas (1 kg). Se estipuló una carga inicial del 20% del peso corporal para los miembros inferiores (MMII) y del 5% del peso corporal para los miembros superiores (MMSS).26,27,28 Antes y durante la prueba, se registraron la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la presencia de signos (palidez y/o cianosis) y síntomas (dolor, náusea y/o palpitación).
La función cardíaca se evaluó siguiendo un protocolo entre 14 y 16 horas antes y después del entrenamiento de fuerza.29 El paciente fue posicionado en decúbito dorsal por 20 minutos en una habitación tranquila a 21°C. En las 24 horas previas a la evaluación, el paciente no podía realizar ningún esfuerzo físico ni ingerir bebidas alcohólicas ni con cafeína. La presión arterial se midió con un esfigmomanómetro aneroide y un estetoscopio. Para evaluar la frecuencia cardíaca y la variabilidad de la frecuencia cardíaca, se utilizó un monitor de frecuencia cardíaca (Polar, V800)30, que cuenta con un sensor colocado en la parte anterior del tórax y un reloj en la muñeca izquierda. Con los datos obtenidos, se calcularon parámetros de la variabilidad cardíaca parasimpática: raíz cuadrada de la media cuadrática de las diferencias entre intervalos R-R, intervalo de tiempo entre 2 complejos QRS, normales sucesivos (RMSSD), alta frecuencia (HF) y desviación estándar de la variabilidad instantánea latido a latido (SD1). También se calcularon los parámetros de la variabilidad cardíaca global (simpática y parasimpática): desviación estándar de la media de todos los intervalos R-R normales (SDNN), baja frecuencia (LF) y desviación estándar a largo plazo de los intervalos R-R contínuos (SD2).31,32
Intervención
Después de definir la fuerza máxima, mediante la prueba de 3RM, para todos los grupos musculares, se utilizó la progresión de la carga del 40% al 65% de 3RM para realizar el entrenamiento durante 8 semanas.
Para los ejercicios de MMII, se utilizaron la silla de extensión y la prensa horizontal de piernas para la extensión de rodillas y se utilizó la sentadilla libre para la triple flexión de caderas, rodillas y tobillos.22
Para los ejercicios de MMSS, se utilizó la polea baja para la flexión de hombros y codos y se utilizó la polea alta para la extensión de hombros y codos.21
El entrenamiento fue de 2 días a la semana durante 8 semanas. Un día se realizaba el entrenamiento A, que incluía extensión de hombros, flexión de codos, extensión de rodillas y sentadilla; y el segundo día se realizaba el entrenamiento B, que incluía flexión de hombros, extensión de codos, extensión de rodillas y sentadilla.
El entrenamiento se dosificó con diferentes cargas y cantidad de repeticiones. Se instruyó al paciente para que realizara el movimiento durante 2 segundos en el movimiento concéntrico y 2 segundos en el excéntrico. Hubo un intervalo de un minuto de descanso entre series. A continuación, se presentan todas las dosificaciones de los ejercicios24,26,27,33:
Durante la primera y segunda semana, en el período de adaptación, los ejercicios se realizaron con una intensidad del 40% de 3RM, en 3 series de 12 repeticiones.
Durante la tercera semana, en el período de entrenamiento 1, los ejercicios se realizaron con una intensidad del 45% de 3RM, en 3 series de 12 repeticiones.
Durante la cuarta semana, en el período de entrenamiento 2, los ejercicios se realizaron con una intensidad del 50% de 3RM, en 3 series de 10 repeticiones.
Durante la quinta semana, en el período de entrenamiento 3, los ejercicios se realizaron con una intensidad del 55% de 3RM, en 3 series de 10 repeticiones.
Durante la sexta semana, en el período de entrenamiento 4, los ejercicios se realizaron con una intensidad del 60% de 3RM, en 3 series de 8 repeticiones.
Durante la séptima y octava semana, en el período de entrenamiento 5, los ejercicios se realizaron con una intensidad del 65% de 3RM, en 3 series de 8 repeticiones.
La dosificación del entrenamiento se basó en la relación entre volumen e intensidad. Inicialmente, se priorizó la resistencia muscular con volúmenes altos (repeticiones y series) y baja carga. Conforme no se observaron signos, síntomas o quejas de intolerancia al esfuerzo, se aplicaron cargas semanales mediante la disminución del volumen y el aumento de la carga, hasta alcanzar el 65% de 3RM.24,26,27
El paciente también se sometió a fisioterapia convencional, que consistió en ejercicios de marcha y equilibrio.
Resultados
Los resultados de la evaluación inicial y final de la presión arterial, la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la fuerza se muestran en las Tablas 1, 2 y 3. El paciente asistió a todas las sesiones.
Tabla 1 Resultados del examen físico obtenidos en la evaluación inicial y en la evaluación final luego de 8 semanas.
| Variables | Evaluación inicial | Evaluación final |
|---|---|---|
| PAS (mmHg) | 121,87 | 120,62 |
| PAD (mmHg) | 75 | 75,62 |
| FC (lpm) | 80 | 78 |
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; FC: frecuencia cardíaca; mmHg: milímetros de mercurio; lpm: latidos por minuto.
Tabla 2 Resultados de la prueba de fuerza máxima en la evaluación inicial y en la evaluación final.
| Prueba 3 RM | Evaluación inicial | Evaluación final |
|---|---|---|
| Flexión de codo (kg) | 3 | 4 |
| Extensión de codo (kg) | 9 | 20 |
| Flexión de hombro (kg) | 4 | 3 |
| Extensión de hombro (kg) | 14 | 18 |
| Ponerse en cuclillas (kg) | 40 | 68 |
| Extensión de rodilla (kg) | 14 | 28 |
| Prensa de banco (kg) | 11 | 19 |
| Prensa horizontal de piernas (kg) | 69 | 90 |
RM: repetición máxima; kg: kilogramo.
Tabla 3 Resultados de la variabilidad de la frecuencia cardíaca obtenidos en la evaluación inicial y en la evaluación final.
| Variables | Evaluación inicial | Evaluación final |
|---|---|---|
| RMSSD (ms) | 10,4 | 12,4 |
| SDNN (ms) | 8,5 | 25,9 |
| HF (ms2) | 42 | 57 |
| LF (ms2) | 14 | 263 |
| SD1 (ms) | 7,5 | 8,8 |
| SD2 (ms) | 9,4 | 35,6 |
RMSSD: raíz cuadrada de la media cuadrática de las diferencias entre intervalos R-R (intervalo de tiempo entre 2 complejos QRS) normales sucesivos; SDNN: desviación estándar de la media de todos los intervalos R-R normales; HF: alta frecuencia; LF: baja frecuencia; ms2: milisegundos al cuadrado; SD1: desviación estándar de la variabilidad instantánea latido a latido; SD2: desviación estándar a largo plazo de los intervalos R-R continuos; ms: milisegundos.
Las evaluaciones antes de la aplicación del entrenamiento arrojaron los siguientes resultados: 100 puntos (independencia total) en el índice de Barthel, 15,65 segundos en el TUG y un promedio de 3 puntos en la escala de Ashworth modificada para el MMSS izquierdo y el MMII izquierdo. Al finalizar las 8 semanas de entrenamiento, se obtuvieron los siguientes resultados: 16,55 segundos en el TUG y sin cambios en el índice de Barthel y en los valores de espasticidad. Durante todo el período de entrenamiento, el paciente no presentó complicaciones, signos o síntomas que alteraran el procedimiento del protocolo.
Discusión
La aplicación de un entrenamiento de fuerza en un paciente con secuela de hemiparesia espástica debido a un ACV resultó en una mejora en la fuerza muscular, la presión arterial y la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
Durante el entrenamiento de fuerza, se realizaron ejercicios de cadena cinemática abierta y cerrada, con un volumen y una intensidad progresivos inversamente proporcional. Además, se evaluaron la presión arterial y la variabilidad de la frecuencia cardíaca antes y después del entrenamiento. Lin et al. informaron que el ejercicio de fuerza no resultó en mejoras significativas en la variabilidad de la frecuencia cardíaca en adultos.34 Sin embargo, existe una gran posibilidad de que el entrenamiento de fuerza en personas con enfermedades crónicas promueva adaptaciones favorables en la función cardiovascular.25
Según de Han et al., se recomienda el entrenamiento de fuerza para pacientes después de un ACV; sin embargo, está menos estudiado en comparación con el entrenamiento aeróbico, que promueve una mejora en la fuerza y la función motora.35
Aaron et al. llevaron a cabo un entrenamiento de fuerza bilateral y unilateral para los MMII durante doce semanas y observaron una mejora en la fuerza, con una carga del 50% de la 3RM en la última semana.7 Nuestro estudio mostró mejoras en los MMSS y MMII luego de ocho semanas de intervención, con una carga máxima del 65% de 3RM en la última semana.
El complemento del entrenamiento de fuerza con el entrenamiento de fisioterapia convencional debe considerarse relevante para el paciente con ACV, ya que en el presente estudio este complemento generó cambios en la fuerza muscular, presión arterial y variabilidad de la frecuencia cardíaca.
En este estudio, se destaca la importancia de elaborar un entrenamiento de fuerza, y sus adaptaciones, con el fin de mejorar la experiencia tanto del profesional como del paciente a partir de los recursos disponibles para su implementación. Además, el entrenamiento desarrollado podría ser implementado como terapia complementaria a la fisioterapia neurológica convencional en otras patologías neurológicas.11,36
