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Introducción
La etiología de la maloclusión clase III está relacionada con factores hereditarios y ambientales.
Presenta una prevalencia mundial de 0 a 26,7% y afecta en mayor medida a los asiáticos con valores que oscilan entre el 15 y el 23%, a quienes les sigue la comunidad hispana (8,3-9,1%), los africanos (3-8%) y los caucásicos (0,48-4%). Entre sus principales características se encuentran la deficiencia de crecimiento maxilar y/o retrognatia maxilar, el exceso de crecimiento mandibular y/o prognatismo mandibular, o una combinación de ambas. Otra forma en la que se presenta esta maloclusión es mediante prognatismo mandibular producido por interferencias oclusales, el cual afecta la posición ántero-posterior de la mandíbula y genera una pseudo clase III, que de no ser tratada puede establecer una clase III esquelética. 1-4
Cuando se piensa en el tratamiento que deben recibir este tipo de pacientes, cabe resaltar que la edad juega un rol importante. Los pacientes que se encuentren antes del pico máximo de crecimiento pueden ser tratados ortopédicamente; sin embargo, en los pacientes que han concluido el crecimiento, se debe plantear un camuflaje dentoalveolar o incluso un tratamiento quirúrgico. 5
El estudio de la maloclusión clase III es importante por la complejidad de su diagnóstico y tratamiento, el cual depende en gran medida del estado de maduración de los pacientes. El objetivo de esta revisión de la literatura es conocer de manera actualizada algunos de los métodos más utilizados en el tratamiento ortodóntico interceptivo y correctivo no quirúrgico de la maloclusión clase III, teniendo en cuenta factores como la edad, medidas clínicas y cefalométricas que dan pautas para la selección adecuada del tratamiento del paciente.
Desarrollo
Etiología
La etiología de la maloclusión incluye factores ambientales y hereditarios. Entre los factores ambientales se encuentran la hipertonicidad muscular, respiración bucal, defectos anatómicos congénitos, enfermedades de la glándula pituitaria, trastornos hormonales, desequilibrios endocrinos, hábitos, traumas, enfermedades, pérdida prematura del primer molar deciduo, erupción irregular de incisivos permanentes o pérdida prematura de incisivos deciduos y contactos prematuros. 1,4, 6
Suzuki 7 estudió a 1362 personas en Japón pertenecientes a 243 familias, de las cuales un 34% presentaban la maloclusión. Entre las variables que generaban esta alteración, podemos mencionar el prognatismo mandibular en ambos padres o en uno solo, con una afectación a sus hijos de entre el 40 y el 20,2%, respectivamente. Por el contrario, si ningún padre era portador de la maloclusión, solo el 11,2% presentaba prognatismo mandibular. Bayram et al. 8 estudiaron tres generaciones de 99 sujetos con maloclusión clase III severa, y concluyeron que existe una mayor prevalencia en hombres que en mujeres, una incidencia del 20% si el familiar más antiguo registrado con la maloclusión pertenecía al primer grado de consanguinidad, la cual aumenta aún más si el portador era el padre (25,7%) versus la madre (9,9%).
Diagnóstico
Para realizar un adecuado diagnóstico de la maloclusión clase III se deben tener en cuenta los factores esqueléticos y dentoalveolares que la componen. Intraoralmente esta maloclusión se caracteriza por una compensación dentoalveolar de los incisivos superiores e inferiores, los cuales se encuentran vestibularizados y retruidos respectivamente, o bien cruzados, lo cual está asociado a una deficiencia maxilar, mandíbula protruida o en ocasiones ambas. 1,9, 10
El cruzamiento anterior de la mordida también puede ser una característica de la pseudo clase III, y diferenciarse de la maloclusión clase III esquelética en que la primera presenta bases óseas en clase I. Por ende, el problema de la pseudo clase III es dentoalveolar, a causa de contactos prematuros. Al llevar la mandíbula a una relación céntrica, se presenta un descruzamiento de la mordida o mordida bis a bis con desoclusión posterior. 1, 9
Las características extraorales de la clase III por hipoplasia maxilar consisten en una deficiencia de crecimiento en sentido anterior e inferior, la cual favorece la rotación mandibular hacia arriba y hacia adelante, y agudiza algunos rasgos como el perfil cóncavo, poca proyección cigomática, aplanamiento del surco nasogeniano, aumento de la altura facial inferior, relación sagital de los labios presentando una posición más anterior del labio inferior sobre el superior. Cuando la clase III está asociada a una protrusión mandibular suelen presentarse la línea y el ángulo barbilla-cuello aumentados. 1
El análisis cefalométrico es de gran importancia para el diagnóstico de esta maloclusión y sus variables y existen cuatro “mediciones predictoras” cefalométricas: la posición anterior de la rama y de porion, la deflexión base craneal posterior hacia abajo y adelante, y la tendencia a relaciones molares clase III. 12 Li et al. 11 estudiaron las medidas cefalométricas de una comunidad de 144 asiáticos, entre ellos 58 hombres y 86 mujeres, y dividieron a la comunidad en 4 grupos o formas en las que se puede presentar esta maloclusión. El grupo 1 conformado por 48 individuos presentaba un crecimiento vertical, prognatismo mandibular leve, plano mandibular rotado e inclinación labial de incisivos superiores. El grupo 2 (38 individuos) se caracterizaba por una combinación de protrusión mandibular con retrusión maxilar y plano mandibular normal o plano. El grupo 3 (46 individuos) contaba con prognatismo mandibular severo, plano mandibular normal e inclinación lingual de incisivos inferiores. Por último, el grupo 4 (12 individuos) presentaba una deficiencia maxilar, prognatismo mandibular severo y ángulo mandibular disminuido.
En conclusión, el diagnóstico definitivo de la maloclusión clase III se basa en una correlación de la relación céntrica con oclusión habitual, antecedentes de familiares con esta maloclusión, posición de incisivos y verificación de la relación esquelética clase III por medio de medidas cefalométricas como Wits y ANB. 1, 10
Predicción de crecimiento mandibular
Predecir el poder de crecimiento mandibular y su dirección en el momento de intervenir es sumamente importante. Ricketts 12 ha sido el primer autor en pronunciarse sobre ello al incrementar el patrón facial del paciente para la predicción del crecimiento. Este análisis pierde validez ya que aplica un incremento generalizado para todos los pacientes omitiendo las características individuales respecto de la raza, el sexo y la edad. Björk 14 destaca 3 métodos de predicción: longitudinal, métrico y estructural. En el análisis longitudinal se realiza un seguimiento anual radiográfico en el que se continúa la constante de crecimiento y se registran muy bien los cambios sagitales mandibulares, pero deficientemente los cambios verticales, y se deja de lado que el crecimiento mandibular no es constante durante todas las etapas ya que presenta un crecimiento residual después del pico máximo de crecimiento. El análisis GTRV (Growth Treatment Response Vector) es actualmente utilizado y consiste en un seguimiento a través de radiografías laterales, en las que se realiza el trazado Wits y se observan los cambios de los puntos AO (punto A proyectado en el plano oclusal) y BO (punto B proyectado en el plano oclusal) realizando la siguiente fórmula con los cambios registrados: cambios del crecimiento horizontal del maxilar/cambios de crecimiento horizontal de la mandíbula. Se consideran resultados normales los 0,77 GTRV, en los que la mandíbula excede al maxilar en un 23% en edades que oscilan entre los 8 y los 16 años. Por tal motivo los pacientes con resultados de GTRV entre 0,33 y 0,88 son candidatos aptos para un tratamiento de camuflaje, y los valores menores a 0,33 se direccionan a un tratamiento quirúrgico ya que la mandíbula excede al maxilar en un 78%. 13
Ortodoncia Interceptiva
Disyunción maxilar y máscara facial
Cuando la maloclusión clase III es causada por una deficiencia maxilar, el objetivo del tratamiento interceptivo es redirigir y estimular el crecimiento del maxilar. El uso de un disyuntor dentosoportado seguido de la máscara facial proporciona un estímulo de crecimiento maxilar en sentido anterior de 1-2 mm y un aumento de entre 2 a 5º del ángulo ANB (Ángulo naso-labial), desplazando a los incisivos y obteniendo un mejor resultado cuando se emplea en niños con dentición decidua o mixta temprana, justo antes del pico máximo de crecimiento. La rotación horaria de la mandíbula es otro efecto que acompaña el desplazamiento anterior y transversal aumentando la altura facial inferior, que es mayor en proporción cuando se realiza en niños con dentición mixta tardía. 6,15, 16
El protocolo utilizado para la disyunción por Bacceti 15 consiste en una activación diaria hasta conseguir una oclusión en tijera de los dientes posteriores. Al finalizar la disyunción se inicia el uso de la máscara que ejerce fuerza hacia adelante y hacia abajo con una inclinación de aproximadamente 30º respecto del plano de oclusión, una magnitud de 300-500 gr por lado a través de elásticos; se recomienda un uso mínimo diario de 14 a 16 horas durante un aproximado de entre 6 a 8 meses. 19
Alt-RAMEC (Alternated rapid maxillary expansions and constrictions) es un protocolo que busca mantener el estímulo sutural a través de la expansión y la contracción, realizando cuatro activaciones (1 mm de expansión) diarias por una semana, seguidas de una desactivación de 1 mm diario durante la siguiente semana. Este ciclo se repite hasta la novena semana y se inicia la protracción con la máscara facial demostrando un avance del punto A hasta el doble de desplazamiento que con el protocolo convencional de expansión y máscara facial. 20, 21
Aparatología fija 2x6 o 2x4
El tratamiento con aparatos fijos es una opción temprana para las correcciones dentales que podrían establecer la maloclusión clase III, como es el caso de la presencia de mordidas cruzadas dentoalveolares anteriores. El uso de aparatología fija 2x6 o 2x4 involucra las piezas anteriores de canino a canino (2x6) o solo los cuatro incisivos (2x4) y las primeras molares permanentes. Su uso es recomendado en dentición mixta tardía o permanente temprana.1,22
En la instalación de los brackets de los incisivos laterales es importante hacer un giro de 180º o instalación pasiva para evitar los daños radiculares al distalizar la raíz. La secuencia de arcos recomendados son 0.016” NiTi (Niquel-Titaneo), 0.017x0.022” NiTi y 0.019x0.025” A.I (Acero inoxidable), aunque en ocasiones se trabaja con un arco de 0.016” A.I y resortes abiertos que favorecen la vestibularización de las coronas anteriores. Además, se acompaña de un plano de levantamiento de mordida posterior o topes para favorecer el descruzamiento anterior de las piezas.1,22
Ortodoncia correctiva
Técnica MEAW
La técnica de Multiloop Edgewise ArchWire (MEAW) desarrollada por el doctor Kim23 es una de las numerosas formas de camuflaje de las maloclusiones clase III cuyo efecto se encuentra a nivel plano oclusal mediante inclinaciones dentales logrando su reconstrucción. Esta técnica suele ser acompañada por análisis adicionales como ODI (overbite deep indicator), APDI (anteroposterior dysplasia indicator) y CF (combination factor). 24 Los arcos multiloop son elaborados con Elgiloy azul 0.016x0.022” (fig. 1).
Las cinco etapas de la filosofía MEAW se mencionan en el artículo “Tratamiento de maloclusión de clase III con arco multiloop edgewise arch wire (meaw) reporte de caso clínico” 25 : 1- Nivelación y alineación: se utiliza la secuencia de arcos redondos y rectangulares NiTi hasta el calibre 0.016x0.022”; 2- Eliminación de interferencias: tip-back de hasta 15º en premolares y molares a través de los arcos Elgiloy azul 0.016x0.022”; 3- Establecer la posición mandibular: incremento del tip-back en área molar para eliminar el contacto en premolares, a los cuales se les realizan dobleces de extrusión; 4- Reconstrucción del plano de oclusión: eliminación del tip-back de los arcos MEAW y aplicación de dobleces para empinar el plano de oclusión; 5- Obtener una oclusión fisiológica: mediante el control del torque se ajusta la guía oclusal y se obtiene intercuspidación. Los arcos suelen ser acompañados de elásticos intermaxilares de clase III, que ayudan a la distalización de los componentes dentarios del maxilar inferior y ocasionan la extrusión de las molares superiores generando una rotación en sentido horario, dando como resultado el aumento de la altura facial y la disminución de la sobremordida. Este efecto es contraproducente para aquellos pacientes clase III dolicofaciales, en los cuales pueden utilizarse minitornillos en el arco superior como anclaje para evitar la rotación horaria. 24
Tratamiento ortodóntico con extracciones
Se han reportado extracciones de diferentes piezas dentales para el camuflaje de esta maloclusión, entre las que se encuentran: premolares, molares, caninos e incisivos. La selección se hace bajo criterios independientes para cada caso y su finalidad es la disminución de la discrepancia sagital de los arcos. La extracción de premolares es la más habitual. 26-29 Extracción de incisivo inferior: tras haber realizado un estudio minucioso del caso, se recomienda su extracción en aquellas maloclusiones clase III con tendencia leve a mordida abierta o mordidas borde a borde. 26, 27
Molares: se sugiere la extracción de la primera molar inferior debido a la alta prevalencia que tiene este diente de tener caries extensas, lesiones apicales, restauraciones extensas u otro tipo de tratamientos. Además, el caso debe cumplir ciertos criterios como presentar apiñamiento severo tanto en el sector anterior como posterior y la presencia de mordida abierta. 28
La extracción de la segunda molar inferior es sugerida para casos con mordidas cruzadas anteriores. Es importante destacar que cuando se esté considerando la extracción de una primera o segunda molar se debe disponer de la presencia y correcta posición de la tercera molar. 28
Caninos: resulta viable la extracción de caninos en aquellas clases III caninas completas, en las que al considerar el reemplazo de las piezas 33 y 43 por la 44 y 34 se obtenga una relación canina clase I, consiguiendo de esta forma un camuflaje netamente por la retracción de los incisivos inferiores. 26
Minitornillos extra alveolares
El uso de minitornillos extra alveolares para tratar maloclusiones clase III es una alternativa de tratamiento cuando no se quiere recurrir a extracciones, generando un efecto distalizador de las piezas dentarias inferiores en bloque sin presentar los efectos indeseados del uso de elásticos. Estos minitornillos son elaborados con acero inoxidable, presentan un diámetro de 2 mm, cuya longitud varía entre 10 y 12 mm y cuya instalación se realiza en el “shelf” mandibular, y queda fuera de las raíces dentales. 30, 31 Para llevar a cabo el efecto distalizador de los minitornillos extraalveolares se debe comenzar con la extracción de las terceras molares, debido a que generan un bloqueo. Además de distalizar, su efecto es generar una rotación anti-horaria mandibular debido a las modificaciones que produce en el plano oclusal al intruir los molares 3 mm y extruir 2 mm los incisivos aproximadamente. Además, lingualiza los incisivos, lo cual es una opción idónea para los clase III dolicofaciales. 30
Conclusiones
El adecuado manejo de la maloclusión clase III radica en el oportuno y correcto diagnóstico, que debe realizarse a través de la minuciosa inspección de las características y hallazgos intra y extraorales de los pacientes. Aunque la intercepción temprana de esta maloclusión puede llevar a tratamientos extensos, podría prevenir el establecimiento de esta en el futuro o disminuir su severidad.
En pacientes adultos, el camuflaje es una opción para aquellos que no quieren ser sometidos a cirugías; sin embargo, los cambios extraorales son limitados.
