Introducción

La hiperplasia condilar (HC) es una condición rara, que produce una considerable asimetría facial (fig. 1). ^{1, 2} De etiología desconocida, se caracteriza por el crecimiento progresivo e independiente de un cóndilo, es decir, por un aumento mayor del volumen de hueso en comparación con el cóndilo opuesto. ^{3, 4} Su fisiopatología no está aun claramente entendida, y las opciones de tratamiento son limitadas. La condilectomía alta (CAC) es la opción más habitualmente descripta para su resolución. ⁵ Sin embargo, Brignardello-Petersen ⁶ considera que no existe la suficiente evidencia para sugerir que una CAC proporcional disminuya considerablemente el riesgo de tener que realizar cirugías adicionales.

Figura 1 Paciente con HC activa del lado izquierdo, confirmada por SPECT. (La paciente autorizó la publicación de su imagen)  

Robert Adams, en 1836, y George Humphry, en 1856, fueron los primeros en describir la enfermedad, haciendo énfasis en la deformidad facial y en el desplazamiento del mentón como sus características principales. ⁴ Obwegeser et al. ⁷ describen dos tipos de HC: hiperplasia hemimandibular y elongación hemimandibular.

El diagnóstico inicial se realiza a partir del análisis facial y de las imágenes del paciente. Es habitual que se trate de pacientes que frecuentemente consultan por sus alteraciones dentales, solicitando tratamiento de ortodoncia. ⁸ En la condición inicial más habitual, el paciente presenta una asimetría del tercio inferior de la cara, pero esto no se da en todos los individuos con esta patología. Generalmente no hay dolor en la articulación afectada, pero si pueden existir ruidos asociados y desvío hacia el lado contralateral en la maniobra de apertura bucal. ⁹ Desde el punto de vista dental, los signos que colaboran a determinar la presencia de la HC son: la diferencia entre las líneas medias interincisivas, la mordida cruzada posterior y la mordida abierta posterior unilateral. ¹⁰

Generalmente aparece en las etapas de crecimiento, mayormente en la adolescencia y más frecuentemente en mujeres. ^{10, 11} Pero en la literatura se encuentran casos de HC en pacientes de hasta 50 años, y por lo tanto, no es posible delimitar con exactitud el rango de edad de aparición de la HC. ¹²

El diagnóstico se inicia con la detección clínica de la asimetría facial, y continúa con el establecimiento de correlación con las características oclusales intraorales y con los hallazgos radiográficos y/o tomográficos. De acuerdo con la edad del paciente y la progresión de la asimetría, se piden exámenes de medicina nuclear a partir de pruebas de gammagrafía –ya sea una gammagrafía ósea planar o una tomografía computarizada de emisión por fotón único (SPECT)– para determinar si hay hipercaptación del radiofármaco por células del cóndilo mandibular en sospecha, lo que indicaría la presencia de actividad osteoblástica aumentada. ^{13, 14}

Las imágenes de medicina nuclear son una importante herramienta de diagnóstico, pero la interpretación cualitativa de la imagen no es tan confiable como la determinación cuantitativa. ¹³

El estudio consiste en la inyección de tecnecio 99m con difosfonato de metileno, que es absorbido por los cristales de hidroxiapatita y el calcio del tejido óseo. La fijación que se produzca será proporcional al grado de actividad osteoblástica. En sujetos sanos, las diferencias pueden ser de hasta 6,7%. Las diferencias de más del 10% (pixel count) entre los dos cóndilos son consideradas crecimiento activo unilateral o HC. ¹⁵ Cisneros et al. ¹⁶ realizaron un estudio sobre la actividad osteoblástica del cóndilo mandibular en pacientes sanos y determinaron las tasas que se muestras en la tabla 1.

Tabla 1 Tasa de crecimiento condilar sano según Cisneros et al. ¹⁶ 

En cuanto a la etiopatogenia, debemos considerar que este crecimiento es de naturaleza hiperplásica, es decir, que es un proceso reactivo ante un estímulo que no se conoce con exactitud. Sin embargo, se puede suponer que hay factores de naturaleza hormonal (relacionados con la somatomedina o con factores de crecimiento como el similar a la insulina 1), biomecánicos (traumas) o neoplásicos (osteomas, osteocondromas y condromas) que colaboran en su desarrollo. ^{17, 18} Existen en las articulaciones fenómenos biomecánicos que mantienen las fuerzas de compresión y tensión funcionales, dentro de un rango que es compatible con la salud del tejido. Pero también existen funciones mecánicas (trauma, parafunción) que pueden producir cargas que excedan la capacidad funcional de los tejidos articulares de remodelación, provocando deficiencias de adaptación, degeneración, reparación y/o crecimiento excesivo.

La condilectomía alta de cuello de cóndilo (CAC) es considerada el tratamiento de elección para la HC. Lopez et al. ¹⁹ proponen realizarla cuando el crecimiento del paciente ha cesado, tanto para las HC unilaterales como para las bilaterales. Rodrigues et al. ⁸ consideran que la cirugía se debe posponer hasta que el crecimiento esté completo (teniendo en cuenta que el crecimiento facial se completa en las mujeres a los 15 años y en los hombres a los 18 años, y en algunos casos puede continuar hasta aproximadamente los 20 años).

Sin embargo, cuanto más tarde se realiza el procedimiento, mayor es la deformidad y la asimetría, peor es la oclusión, se producen más compensaciones dentales desfavorables y varía el desarrollo muscular; factores que hacen que sea más difícil obtener resultados óptimos, funcionales y estéticos luego de la cirugía. Además, la tardanza en realizar el tratamiento tiene efectos adversos en la masticación y el habla, sin tener en cuenta los efectos sociales de la HC.

La utilización de placas intraorales es una de las posibles herramientas para tratar los desórdenes temporomandibulares sin causar cambios oclusales. ^20-22 Son consideradas una opción de tratamiento temprano para aquellos pacientes que presentan dolor y reducción de la apertura. ²³ Las placas intraorales usadas durante 24 horas pueden reducir el dolor en los músculos de la masticación y relajar la musculatura en pacientes con desórdenes tempormandibulares, disminuir el dolor en la articulación temporomandibular (ATM) y también tienen resultados favorables en pacientes con luxaciones de disco articular sin reducción. ^24-27 No se han encontrado trabajos que hayan evaluado sus resultados en pacientes con hiperplasia condilar. El objetivo del presente estudio fue evaluar los efectos de la aplicación de un dispositivo intraoral de uso permanente en el comportamiento de los cóndilos con hiperplasia condilar (HC) confirmada a través de la tomografía computarizada de emisión por fotón único (SPECT), estableciendo una comparación con un grupo de pacientes con HC que no utilizó el dispositivo.

Materiales y métodos

Este estudio consistió en un ensayo clínico controlado aleatorizado (1:1) diseñado para testear la eficacia de un aparato intraoral de uso permanente en pacientes con HC. Fue aprobado por el Comité de ética de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de La Plata (Resolución N° 100- 000069-19-00).

Se estudiaron 30 pacientes, 17 mujeres y 3 hombres, diagnosticados con HC activa unilateral, con un promedio de edad de 21,7 años (+/-5,56), con un rango total de 15 a 32 años. Los pacientes estudiados habían acudido a la Carrera de Especialización en Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de La Plata entre los años 2017 y 2019.

Los pacientes fueron seleccionados según los siguientes criterios de inclusión: desvío de la línea media inferior mayor a 5mm, oclusión dental con mordida cruzada posterior, desviación activa mandibular en los últimos 18 meses percibida por el paciente y diagnóstico de HC valorado por medio del Tecnecio 99m (SPECT). Se utilizó un criterio que coincide con el de Gray et al. ²⁸ y Henderson et al. ²⁹ se consideró para el diagnóstico de HC una diferencia en la absorción condilar mayor al 10% entre el lado derecho y el izquierdo. El SPECT se realizó según los protocolos de rutina y los resultados fueron valorados por un solo especialista en medicina nuclear.

Los criterios de exclusión utilizados fueron los siguientes: pacientes con historia reciente de trauma en la cara o en la nuca, cirugía ortognática o de ATM; pacientes con enfermedades sistémicas (artritis reumatoidea, artritis reumatoidea juvenil, fibromialgia); y pacientes con ortodoncia o con prótesis parciales o totales.

Los sujetos del estudio firmaron el consentimiento informado después que la naturaleza y los riesgos del procedimiento experimental fueron explicados. La investigación se realizó de acuerdo con los requisitos de investigaciones biomédicas de la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki 1975, revisada en 2013.

Los sujetos que cumplían los criterios de inclusión fueron asignados a dos grupos por un asistente de manera aleatoria, a través de una generación de números previamente realizada por un programa estadístico. A los sujetos del grupo I (n=18) se les colocó un dispositivo intraoral de uso permanente (DIO) para modificar la posición de la mandíbula y a los del grupo II (n=15) no se les colocó ningún dispositivo.

Para la confección del DIO se sometió a los pacientes a una relajación con ultra-low frequency transcutaneous electrical neural stimulator (ULFTENS ™; BioResearch, Associates Inc, Milwaukee, USA) de dos canales. Se les colocaron dos electrodos autoadhesivos de monitorización UniTab TENS™ (BioResearch, Associates Inc) con un tamaño de 3,2 cm por 3,8 cm. Estos electrodos permiten un estímulo eléctrico breve de las fibras motoras (eferentes) de los pares craneales V y VII en la zona preauricular, previa palpación de la ATM, y también en la zona de la nuca, en el nacimiento del cabello. ^{30, 31} El pulso del TENS usado tuvo una duración de 600 microsegundos, con dos fases de 300 microsegundos (+/-) y una frecuencia de 1 Hz. La amplitud, expresada en miliamperios (mA), fue dentro de un rango de 0,5 mA a 40 mA.

Luego se registró con una silicona de mordida (Occlufast Rock, Zhermack™, Polesine, Italia) la mordida del paciente, y se construyó una placa inferior rígida inferior (DIO) en la posición que determinó el TENS, restando los 2 mm que corresponden al espacio libre interoclusal. El DIO diseñado para ser usado las 24 hs, fue ajustado para permitir una adecuada relación oclusal, con todos los contactos de las piezas superiores distribuidos sobre la superficie inferior (fig. 2). ^{32, 33}

Figura 2 A: Oclusión habitual. B: Mismo paciente con DIO en boca.  

Los pacientes fueron instruidos acerca del mantenimiento de la higiene del aparato y de sus piezas dentarias. El tiempo promedio del tratamiento con en DIO fue de 19 meses, y el rango total fue de 12 a 24 meses (fig. 3).

Figura 3 A: Primer control de paciente con HC con DIO instalado. B: Misma paciente en la octava evaluación luego de la instalación del DIO. (La paciente autorizó la publicación de su imagen) 

Al inicio del tratamiento (CB) y a los 2, 4, 6, 8, 10, 12 y 14 meses las variables registradas fueron las siguientes. Intensidad de dolor (ID): Se les indicó a los pacientes marcar con un punto la intensidad de su dolor en la zona de la ATM en una escala visual análoga (EVA), donde el extremo izquierdo de una línea de 0 a 100 mm representaba “no dolor” y el extremo derecho “el peor dolor imaginable”. Apertura máxima (AM): Se les solicitó a los pacientes abrir la boca hasta su máxima apertura. Se midió con una regla flexible milimetrada la distancia entre el borde incisal del incisivo central superior y el borde incisal del incisivo central inferior, tomando como referencia la línea media. Se tomó como valor de apertura sana la medida de 40 mm (+/-5). ³⁴ Desvío de la línea media (LM): Se midió la distancia en milímetros desde la línea media superior a la línea media inferior en la oclusión habitual del paciente. ^{35, 36} Disconfort (D): Los pacientes del grupo I fueron consultados sobre qué disconfort sentían. Llenaron un formulario en el que tenían que elegir una de las siguientes cuatro opciones en referencia a la comodidad del DIO: “igual”, “cambiando a peor”, “cambiando a mejor” o “no sé”.

Al inicio y luego de 19 meses promedio (rango 12 a 24 meses) se evaluó la actividad osteoblástica (AO) condilar derecha e izquierda mediante SPECT, valorado por medio de la inyección de Tecnesio 99m, considerando la presencia de HC cuando la diferencia era del 10% o más entre el lado derecho e izquierdo.

Resultados

De los 33 pacientes inicialmente incluidos en el estudio, 18 formaron parte del grupo I y 15 del grupo II. Por falta de asistencia a los controles, en el grupo II cumplimentaron el estudio 12 pacientes. En la tabla 2 se describen las condiciones iniciales (CB) de cada grupo. Se observa que los grupos son comparables en sus condiciones basales, excepto para la actividad osteblástica coronal, que fue mayor en el grupo II. La evaluación de la ID mostró que se mantuvo constante durante todo el estudio un dolor de baja intensidad. En el grupo I el promedio (desviación estándar) de los valores fue de 8,39 (1,57) y en el grupo II de 7,66 (1,61). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (prueba t de Student, p=0,238) (tabla 3). Para el análisis de la AM se utilizó un test de ANOVA robusto con dos factores, tiempo y grupo, y se incluyó el término de interacción. Se observó significancia estadística en los dos factores, así como también en la interacción entre ambos (tabla 4). El factor tiempo hizo que en un grupo la apertura mejorara y en otro empeorara. En la figura 4 se puede observar el cambio en la AM a lo largo del tiempo, observando que a partir del sexto mes se produjo una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos. La AM fue mejorando con el tiempo en el grupo I, mientras que en el grupo II se mantuvo en valores similares. En cuanto al desvío de la LM, en el grupo I se observó un mejoramiento estadísticamente significativo respecto a los valores iniciales (p<0,001), mientras que en el grupo II no se observaron cambios significativos respecto de los valores iniciales (p=0,174) (tabla 5) y (fig. 5).

Tabla 2 Condiciones iniciales de ambos grupos 

Tabla 3 Intensidad de dolor 

Tabla 4 Interacción tiempo y grupo en la evaluación de la apertura máxima 

Figura 4 Gráficos de cajas para las aperturas máximas durante los meses de tratamiento en el grupo I y en el grupo II. Grupo I tratamiento con DIO, grupo II sin DIO. La línea dentro de la caja corresponde a la mediana y los bordes de la caja corresponden al P25 (borde inferior) y al P75 (borde superior). 

Tabla 5 Evaluación inicial y final del desvío de la línea media 

Figura 5 Evaluación de la LM en ambos grupos. Grupo I tratamiento con DIO, grupo II sin DIO. Mejoramiento significativo en el grupo I. Diagrama de caja y bigotes. La línea dentro de la caja corresponde a la mediana y los bordes de la caja corresponden al P25 (borde inferior) y al P75 (borde superior). 

Se halló una asociación significativa (p<0,001) entre el D y las distintas evaluaciones en el grupo I. En la figura 6 se observa que entre las evaluaciones de los 2 meses y la de los 8 meses, el mayor porcentaje de los pacientes eligieron la opción “igual”, mientras que entre las evaluaciones de los 10 a los 14 meses el mayor porcentaje de pacientes se manifestó dentro de la categoría “cambiando a mejor”. Con la utilización del DIO, el D fue disminuyendo. Se calculó la correlación policórica entre el tiempo y el D, ambas como variables ordinales. Se obtuvo un valor de -0,58, indicando que, como se observa en el gráfico, a medida que pasa el tiempo el D disminuye.

Figura 6 Evolución del disconfort en las evaluaciones del grupo I (con DIO), correlación policórica. 

Evaluando la AO inicial y final en ambos grupos, se observa que en el grupo I hay una disminución estadísticamente significativa tanto en la AO coronal como transversal, mientras que en el grupo II se observa un aumento estadísticamente significativo de ambas (tabla 6). Al ajustar un modelo de ANCOVA robusto utilizando como covariable el valor inicial, también se observa que el efecto del grupo es estadísticamente significativo (p<0,001). Analizando el cambio porcentual respecto al inicio, se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en ambos cortes (tabla 7)

Tabla 6 Actividad osteoblástica inicial y final en ambos grupos 

Tabla 7 Actividad osteoblástica: Cambio porcentual respecto al inicio 

Discusión

Este estudio tuvo como propósito evaluar la efectividad del uso de un aparato intraoral en pacientes con HC activa, analizando su desarrollo luego de un período de tiempo. Zhang et al. ³⁸ han concluido en su revisión sistemática que existe un efecto positivo en el uso de placas intraorales para tratar pacientes con patologías de la ATM de un modo no invasivo, pero no se encontraron trabajos que utilicen una placa intraoral para tratamiento de la HC. Las conclusiones del presente estudio evidencian un efecto positivo del uso de aparatos intraorales para el tratamiento de esta condición.

La HC se presenta más comúnmente en el sexo femenino, en coincidencia con la distribución en la muestra de pacientes que participaron del presente trabajo, en el que el 56% eran mujeres. ¹⁰ La AM puede estar disminuida en pacientes con HC, dado que la traslación del cóndilo en la cavidad glenoidea no puede realizarse con normalidad. En estos casos, la descompresión de la ATM permitiría una mayor traslación. En el grupo I, los valores estuvieron más cerca de la AM normal (40 mm): el promedio en la evaluación de los 14 meses fue de 38,55 mm (+/-1,09). Por otro lado, en el grupo II la apertura disminuyó en la última evaluación.

La evaluación de la LM permitió observar una disminución en el desvío en el grupo I, dado que la relajación de la musculatura por medio del TENS dio la posibilidad de que el DIO sostuviera al maxilar inferior más cerca de la línea media superior. Entre la primera evaluación, en la que se observaba un desvío promedio de 4 mm, y la última, se obtuvo una diferencia en el valor promedio de 1,44 mm (+/-1,33) de desvío. En el grupo II la diferencia no fue estadísticamente significativa entre el valor promedio inicial, de 3,08 mm (+/-3,5), y el final, de 3,5 mm (+/-1,50).

Como lo menciona el trabajo de Zhang et al. ²⁰ , los tratamientos con placas intarorales han sido utilizados para disminuir el dolor y mejorar las funciones en distintas patologías de la ATM. En el presente trabajo, el análisis del estudio clínico refleja una mejora en el disconfort de los pacientes, obteniendo diferencias a lo largo de las evaluaciones y mejorando en el último control.

La AO fue disminuyendo en el grupo que utilizó el DIO de uso permanente, mientras que en el grupo sin tratamiento no se hallaron cambios a lo largo del estudio (ni en los cortes coronales ni en los transversales).

La etiopatogenia es multifactorial, el trabajo de Campos et al. ³⁹ menciona, entre otros, al trauma como posible causante de la HC, pero es muy difícil determinar cuál fue el origen de este. La fisiopatogenia de la HC parece originarse en un estado de muliplicación aumentada en la capa mesenquimal del cóndilo afectado, causando una hiperactividad de la capa proliferativa del cartílago articular (fibrocartílago). Si se producen cargas que exceden la capacidad funcional de los tejidos articulares, puede generarse como consecuencia trauma, parafunción o crecimiento excesivo y rápido. Estos factores podrían agravar la situación de un cóndilo en crecimiento hiperplásico. La descompresión articular sería una herramienta que podría dejar al cóndilo dentro de un rango de presión y tensión compatible con la salud de los tejidos que lo circundan.

La HC es considerada una enfermedad rara, de curso inespecífico, para la que no se puede determinar la edad de comienzo ni de finalización. La edad promedio de presentación de la HC en el presente estudio clínico fue de 21,7 años (+/-5,8). Si se realizara la CAC en pacientes que aún tiene potencial de crecimiento podría suceder que, al continuar también el crecimiento del cóndilo contralateral, se produzca un desarrollo facial y oclusal con asimetría. ⁸

El tratamiento de elección es la CAC, pero aún no existe un consenso general acerca del momento oportuno para realizarla. ^{5,40, 41} Muchos trabajos indican que si la cirugía es realizada cuando el crecimiento del paciente aún no terminó, es posible que el cóndilo sano, aún en crecimiento, genere un crecimiento asimétrico del maxilar por descompensación. Olate et al. ⁹ sugieren esperar al segundo SPECT para realizar la CAC; y Rodrigues et al.8, hasta que el crecimiento haya concluido en menores de 18 años. También se sugiere que, si se espera al término del crecimiento, la deformidad aumenta, las funciones se siguen alterando y se llega a la cirugía en condiciones menos favorables que las que tenía el paciente en el momento de diagnóstico de la HC.

Por ello, tomando en cuenta las conclusiones del estudio, es esperable que al término del crecimiento la situación estructural del macizo facial empeore si no se balancea la musculatura. Si en cambio se redirecciona la posición del maxilar inferior, centrando la mandíbula, se consigue una situación favorable para que luego se opte por realizar una CAC, e incluso en algunos casos no realizarla.

Es probable que las concentraciones de fuerzas o cambios en la dirección de carga de los tejidos articulares se distribuyan aumentando la presión intraarticular. Como consecuencia, podría eventualmente producirse una descompresión de la ATM y los tejidos se liberarían de las tensiones internas que favorecen el desarrollo de la HC. Esta podría haber sido causa de la disminución de los valores en el segundo SPECT de los casos evaluados en el presente estudio.

Conclusiones

El uso de un dispositivo intraoral de uso permanente en los pacientes con HC confirmada por SPECT permite que la actividad osteoblástica se reduzca, resultando en valores que no indican una HC activa en un segundo SPECT en los casos estudiados, lo que lo puede convertir en un tratamiento de utilidad para el tiempo que se aguarda para realizar una condilectomía alta de cuello de cóndilo, o incluso para evitar este procedimiento. Se necesitaría ampliar la muestra para poder confirmar estos hallazgos en la investigación de esta patología articular, que tanto disenso produce a la hora de definir su tratamiento.