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Introducción
Atender a pacientes que se encuentran bajo tratamiento con anticoagulantes orales (TACO) puede representar una preocupación para el odontólogo general.
Los anticoagulantes orales fueron descubiertos a principios del siglo XX y desde mediados de ese siglo se convirtieron en la principal terapia médica para la prevención de episodios tromboembólicos recurrentes en pacientes con fibrilación auricular, accidentes cerebrovasculares (ACV), trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio, valvulopatías, prótesis valvular cardíaca, entre otras. Su utilización reduce el riesgo de estos pacientes de sufrir un ACV, que en algunos casos puede ser mortal. 1-3
Los anticoagulantes orales se clasifican en indirectos y directos. La warfarina es el anticoagulante oral más utilizado en el mundo. 4 A pesar de ser muy eficaz, su uso en la práctica clínica se ve limitado por sus estrechos márgenes de seguridad, su toxicidad, su gran riesgo de interacción farmacológica, alteraciones en la dieta, factores fisiológicos, genéticos y los factores específicos del paciente (adherencia y seguimiento al tratamiento). 4-6
El coeficiente internacional normalizado (INR por sus siglas en inglés, international normalized ratio) es la principal prueba sanguínea para evaluar a los pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral. Cuanto mayor es el valor del INR, más prolongado es el tiempo de coagulación, lo que aumenta el riesgo de sangrado. El rango normal de INR en una persona sana va desde 0,9 hasta 1,3. El hematólogo es el encargado de determinar el rango deseable de INR en un paciente bajo TACO: generalmente se utiliza un rango que va desde 2 hasta 3,5, pero esto dependerá de la patología de base del paciente. 7, 8
Existen guías clínicas que recomiendan protocolos de atención para el tratamiento y seguimiento de pacientes bajo TACO. 1,2, 5 Por ejemplo, la guía europea y la guía de Estados Unidos, realizada ésta por el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana de Cardiología, permiten realizar exodoncias dentales si el INR del día es igual o inferior a 3. En Chile no existe una guía del Ministerio de Salud (MINSAL) que indique qué es lo que se debe hacer cuando se necesita realizar una exodoncia en pacientes bajo tratamiento anticoagulante, por lo que cada institución hospitalaria se ve obligada a confeccionar sus propios protocolos en base a estudios internacionales. Tanto la guía americana como la europea indican que al realizar exodoncias con un INR igual o inferior a 3 no hay un aumento significativo en la hemorragia posterior a una exodoncia simple; para exodoncias complejas, el INR no debe ser superior a 2,5.5,9,10 Según éstas guías, que se basan en estudios realizados en variadas poblaciones, el riesgo de sufrir algún evento tromboembólico por la suspensión del anticoagulante es mayor que el riesgo de sufrir una hemorragia masiva por el consumo de anticoagulantes. 9, 10
En pacientes que se encuentran dentro del rango apropiado de tratamiento anticoagulante, la hemorragia post-exodoncia se debe en un 90% de los casos a otras causas; como enfermedades gingivo-periodontales, trauma operatorio, uso excesivo de analgésicos o antinflamatorios no esteroideos, el hábito tabáquico y patologías como la hipertensión arterial (HTA) o la diabetes, entre otras. 11 A partir de esto, surge un interrogante: ¿El INR de un paciente que se encuentra bajo tratamiento con anticoagulantes es suficiente para predecir el nivel, cantidad e intensidad de la hemorragia post-exodoncia? ¿O es necesario considerar otros factores sistémicos y locales a la hora de realizar una exodoncia, como por ejemplo la presión arterial (PA)?
Está ampliamente estudiado que la PA es uno de los factores que pueden afectar a la hemorragia post-exodoncia (a mayor PA, hay una probabilidad más alta de tener tasas aumentadas de hemorragia). 6
En Chile se ha estudiado que la hipertensión tiene una prevalencia de alrededor del 34% en personas mayores de 17 años. De este grupo solo el 60% conoce su condición, ya que se trata de una enfermedad crónica silenciosa, que solo presenta manifestaciones clínicas cuando ya está muy avanzada. 12
La HTA está estrechamente relacionada con el aumento del riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular, especialmente en aquellos que consumen anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K, como la warfarina. 13 El tromboembolismo venoso ha sido fuertemente asociado a la HTA, sobre todo en varones mayores de 55 años. 14 Adicionalmente, hay estudios que indican que el tratamiento con TACO puede aumentar la PA sistólica. 15 Otros estudios indican que el efecto terapéutico del TACO es más efectivo cuando no existe HTA. 13
El objetivo de este estudio fue determinar la relación entre el nivel de PA y la hemorragia post-exodoncia aplicando medidas de hemostasia local, en pacientes bajo tratamiento con warfarina.
Materiales y métodos
El protocolo de este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Andrés Bello (UNAB) y el Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), (código de aprobación: PROPRGFO_ 002019.82). Los participantes ya estaban bajo tratamiento con anticoagulantes orales (warfarina) en control en el policlínico de TACO del HEP y CRS El Pino, y tenían la necesidad de someterse a la exodoncia de una o dos piezas dentales.
En primera instancia se realizó una revisión de todas las fichas clínicas para seleccionar a los participantes de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión previamente delimitados (tabla 1). A aquellos que calificaban como posibles participantes se les coordinó una cita para una evaluación odontológica con los alumnos internos del Servicio de Odontología. De todas las personas que acudieron, se seleccionaron solo aquellas que requerían una o dos exodoncias dentales. Luego, fueron citados una segunda vez para evaluar el nivel de anticoagulación, tomando el INR del día. Ese mismo día se realizaron las exodoncias en aquellos pacientes que presentaban un INR igual o inferior a 3, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. Antes del procedimiento se realizó la toma de la PA, y todos los participantes de la investigación firmaron un consentimiento informado. Todas aquellas personas que no cumplían con los criterios de inclusión recibieron la atención dental que requerían en las dependencias del Servicio Dental del HEP y CRS El Pino.
Procedimiento clínico
Luego de la toma de la PA, se les aplicó a los pacientes cuyos valores se encontraban dentro del rango aceptado la técnica anestésica necesaria, y se realizaron los pasos para la exodoncia y el acondicionamiento alveolar. Luego del procedimiento se aplicaron las medidas hemostáticas locales indicadas por el protocolo del Servicio Dental del CRS y HEP: 1) Como medida inicial compresión con gasa seca por 30 minutos; 2) En los casos en los que no fuera suficiente, aplicación de una esponja de gelita (Surgispon ®, Aegis Lifesciences, Ahmedabad, India) en el fondo del alvéolo y sutura, además de la compresión con gasa seca por 30 minutos; 3) Como siguiente opción se agrega compresión con gasa embebida en ácido tranexámico por 30 minutos.
De acuerdo con el protocolo, los pacientes permanecieron bajo estudio 30 minutos luego de la exodoncia para corroborar la formación del coágulo y la ausencia de hemorragia activa. A las 24 horas de realizado el procedimiento se reevaluó la presencia o ausencia de hemorragia y de coágulo. Con motivo de esta investigación, se realizaron 2 tomas de PA, una a los 30 minutos de realizada la exodoncia y otra a las 24 horas.
Variables registradas
La PA se midió con un esfigmomanómetro digital genérico colocado en el brazo derecho, con la palma de la mano hacia arriba y reposando sobre una superficie rígida. El mango de compresión se posicionó 2 dedos sobre el pliegue del codo. La hemorragia se midió mediante inspección visual consignando la presencia o ausencia de sangrado y observando la formación de un coágulo post-exodoncia. Antes del procedimiento se midió el INR del día para evaluar riesgo de sangrado.
Los valores de la PA y el INR se registraron en forma numérica y a la variable hemorragia se le asignó el valor de positivo o negativo. Las mediciones clínicas fueron realizadas por un solo operador que fue capacitado y calibrado previamente. Para establecer la correlación entre las variables PA y hemorragia se utilizó la prueba estadística del Chi-cuadrado, definiendo como estadísticamente significativo un valor p<0,05.
Resultados
Se estudiaron 30 pacientes (15 hombres y 15 mujeres), a los que se les realizaron 38 exodoncias. Veintidos pacientes (73,3%) recibieron una exodoncia, y ocho pacientes (26,7%) dos. En cuanto a las medidas hemostáticas que requirió cada caso, en 21 pacientes se utilizó compresión con gasa seca, mientras que 9 requirieron de sutura y luego compresión con gasa seca.
Al evaluar el nivel de anticoagulación a través del examen INR se obtuvo un promedio de INR de 1,9 (DS 0,36). Las observaciones clínicas arrojaron que no hubo hemorragia post exodoncia en ningún paciente a los 30 minutos de finalizada, y en todos los casos hubo formación de coágulo. En la evaluación de las 24 horas, a la que acudieron 28 pacientes, no se registró hemorragia en ningún paciente.
La tabla 2 hace referencia a la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) medida en los diferentes momentos de evaluación. Se observa que la mayoría de los pacientes del estudio se encontraban con niveles de PA dentro del rango normal (PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg), encontrando solo algunos casos atípicos (fig. 1). Además, como se muestra en dicha figura el promedio de la PA 30 minutos después del procedimiento fue más alta que la PA previa y la que se registró a las 24 horas. No se encontró ningún efecto de la variable PA en relación con la hemorragia post-exodoncia.
Discusión
El objetivo de este estudio fue comprobar la relación existente entre la PA y la hemorragia post-exodoncia en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales (warfarina). Para esto se solicitó el INR del día a cada paciente y se consignó la presión arterial previa al procedimiento. Luego de la exodoncia se evaluó la hemorragia y la PA (a los 30 minutos y a las 24 horas). Utilizando el protocolo de hemostasia local, ya sea con gasa seca compresiva y/o sutura, ningún paciente presentó hemorragia en ninguno de los dos momentos de evaluación. Por lo tanto, no se encontró una relación significativa entre las variables estudiadas.
Los pacientes incluidos en este estudio presentaban índices de INR ≤3 y tuvieron un nivel de sangrado esperable. Un 70% no requirió medidas hemostáticas adicionales a la compresión con gasa seca. Esto concuerda con las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Americana de Cardiología, que indican que un INR igual o inferior a 3 es seguro para realizar tratamientos quirúrgicos que poseen bajo riesgo de sangrado, como una exodoncia. 9, 10 Sin embargo, al realizar este tipo de procedimiento dental hay que tener en cuenta que el sangrado en los pacientes anticoagulados puede aumentar por factores distintos al uso de anticoagulantes orales, como la presión arterial alta, la presencia de placa bacteriana e inflamación gingival y el estado periodontal del paciente o el consumo de tabaco, como afirman Quintero Parada et al. 11 en su estudio “Hemostasia y tratamiento odontológico”.
Los pacientes que se incluyeron en el estudio presentaban niveles de PA saludables, por lo que no se descarta que otros valores de PA puedan tener alguna influencia.
En un estudio con ratas, Ware et al. 15 encontraron que a las ratas que se les suministraban anticoagulantes no generaban un aumento de la PAS. En el presente estudio se incluyeron pacientes que padecen hipertensión arterial, pero todos tenían controlado su nivel de PA. Para evaluar esta relación entre PA y tratamiento con anticoagulantes, sería necesario controlar al paciente desde antes que comience el tratamiento, para así establecer una comparación significativa. Es necesario continuar estudiando otros factores que pueden influir en la aparición de hemorragia en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales y determinar su grado de incidencia, para así poder tomar las precauciones necesarias y disminuir el riesgo de complicaciones en pacientes anticoagulados.
